石 波，莊百溪

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覆膜支架聯(lián)合內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療股淺動(dòng)脈閉塞性病變24例

石 波，莊百溪*

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科，北京 100091）

閉塞性動(dòng)脈硬化；覆膜支架；內(nèi)膜下血管成形；股動(dòng)脈

隨著血管腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的迅速發(fā)展，血管外科對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）的腔內(nèi)治療也有了更新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展。內(nèi)膜下血管成形（subintimal angioplasty，SA）術(shù)聯(lián)合支架置入是治療股淺動(dòng)脈硬化閉塞的一種有效治療方法，但是支架植入后再狹窄的問(wèn)題一直困擾著血管外科醫(yī)師。金屬裸支架多網(wǎng)眼的構(gòu)造會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜內(nèi)向性增生，由此引發(fā)的12個(gè)月內(nèi)的再狹窄率高達(dá)30%～40%[1]。覆膜支架結(jié)合了支架及人工血管優(yōu)點(diǎn)，具有較好的柔順性及徑向支撐，尤其是在避免支架內(nèi)再狹窄方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，為ASO腔內(nèi)治療帶來(lái)了一個(gè)新的治療選擇。本文回顧性地研究了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血管外科采用覆膜支架結(jié)合SA技術(shù)治療的24例股淺動(dòng)脈閉塞患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年9月至2015年4月期間，我院共收治了24例ASO患者，其中男性15例，女性9例，年齡56～81（64.2±5.6）歲。17例（70.8%）患有2型糖尿病，11例（45.8%）有心腦血管疾病病史。所有患者均存在患肢重度間歇性跛行或靜息痛，部分伴有患肢的足部潰瘍或壞疽。Fontaine分期：Ⅱb期（中、重度間歇性跛行）12例（50.0%）；Ⅲ期（靜息痛）9例（37.5%）；Ⅳ期（潰瘍和壞疽）3例（12.5%）。所有患者術(shù)前經(jīng)臨床查體、彩色多普勒超聲或CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）證實(shí)患肢的股淺動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄及閉塞性病變。本研究中的相關(guān)概念定義如下。（1）技術(shù)成功：Viabahn覆膜支架成功置入股淺動(dòng)脈SA術(shù)后病變區(qū)域，影像學(xué)表現(xiàn)良好。（2）臨床成功：患者疼痛緩解、足部潰瘍愈合和避免大截肢（踝關(guān)節(jié)以上）。（3）保肢：患者術(shù)后血供改善，無(wú)需踝以上截肢。（4）通暢：經(jīng)血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)治療段狹窄最嚴(yán)重處與治療段近遠(yuǎn)端1cm管腔較大者比較，其直徑損失率＜50%。

1.1 穿刺入路

因股淺動(dòng)脈起始段病變首選對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺入路9例，因股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段閉塞性病變選擇同側(cè)股總動(dòng)脈順行穿刺入路15例。置入7F動(dòng)脈鞘或動(dòng)脈長(zhǎng)鞘。

1.2 SA術(shù)

全身肝素化后（70IU/kg），利用0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入股淺動(dòng)脈，所有病例均為在常規(guī)腔內(nèi)開(kāi)通股淺動(dòng)脈閉塞段失敗后，采用SA術(shù)開(kāi)通閉塞段。導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管到達(dá)閉塞段，選擇導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下的部位，導(dǎo)管頭端頂住閉塞段起始處，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲小心刺破內(nèi)膜，推送導(dǎo)絲并跟進(jìn)導(dǎo)管以增加支撐力，直到形成一個(gè)大的U形袢。成袢后的導(dǎo)絲在前、導(dǎo)管在后，繼續(xù)向下推送，到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端，當(dāng)感到一種阻力突然消失的落空感時(shí)，再順直導(dǎo)絲頭端，跟進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端，手推少量造影劑確認(rèn)導(dǎo)管是否進(jìn)入股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管真腔。確認(rèn)進(jìn)入真腔后選擇合適的球囊對(duì)狹窄閉塞段進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈進(jìn)行造影及血管成形治療，確保股淺動(dòng)脈SA術(shù)遠(yuǎn)端有良好的流出道，有≥1根血流直達(dá)足部動(dòng)脈存在。

1.3 覆膜支架植入

SA術(shù)后再次造影評(píng)估股淺動(dòng)脈病變部位的血流及通暢情況。重點(diǎn)觀察SA術(shù)近端出口及遠(yuǎn)端再入口周?chē)袩o(wú)夾層形成、病變段內(nèi)膜下有無(wú)螺旋形走形以及有無(wú)殘余狹窄。本研究所有病例均存在上述表現(xiàn)，因而使用Viabahn覆膜支架（W. L. Gore &Associates，USA）覆蓋所有病變區(qū)域。選擇與覆蓋段1∶1口徑的覆膜支架，釋放遵循覆蓋病變近遠(yuǎn)端1cm正常動(dòng)脈的原則，需置入2個(gè)覆膜支架時(shí)，支架間重疊≥1cm。釋放后均需以同口徑球囊擴(kuò)張覆膜支架內(nèi)部，但僅限于其內(nèi)部，避免激惹正常血管。本研究24例患者股淺動(dòng)脈治療段長(zhǎng)度為11.3～26.5（17.2±5.9）cm，每例患者使用Viabahn覆膜支架1～2個(gè)，直徑為5～6mm。置入?yún)^(qū)域?yàn)楦采w股淺動(dòng)脈SA術(shù)后近端出口及遠(yuǎn)端真腔再入口的病變?nèi)L(zhǎng)。術(shù)后血管縫合器閉合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。在本研究中，39枚Viabahn覆膜支架被成功放置在24條患肢中，造影見(jiàn)重建的股淺動(dòng)脈血流通暢，影像學(xué)表現(xiàn)良好，技術(shù)成功率達(dá)100%。1例足趾壞疽感染嚴(yán)重患者，腔內(nèi)治療成功后同期行足部清創(chuàng)術(shù)。無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)明顯穿刺部位血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術(shù)后抗凝

低分子肝素4 000U，皮下注射，1次/12h，療程5～7d；硫酸氫氯吡格雷（clopidogrel bisulfate）75mg，口服，1次/d，療程6個(gè)月；腸溶阿司匹林（enteric coated aspirin）0.1g，口服，1次/d，長(zhǎng)期服用。

術(shù)后3，6，12個(gè)月的初始通暢率分別為95.8%（23/24），90.5%（19/21）和87.5%（14/16）。術(shù)后6個(gè)月臨床成功的患者中有1例癥狀復(fù)發(fā)，行再次腔內(nèi)治療后癥狀緩解。術(shù)后6，12個(gè)月，隨訪顯示保肢率達(dá)到100%。

2 討 論

Bolia等[2]最早將SA術(shù)應(yīng)用于治療ASO。SA術(shù)不是在血管腔內(nèi)而是在血管壁間形成夾層通道而重建下肢血供，有別于傳統(tǒng)的血管介入治療理念。盡管SA技術(shù)本身并不復(fù)雜，操作具有較高的技術(shù)成功率，但由于血管壁組織彈性回縮、SA術(shù)出入口處夾層形成及術(shù)后血栓形成等因素，股淺動(dòng)脈單純SA術(shù)后近遠(yuǎn)期通暢率不高[3]。股淺動(dòng)脈SA術(shù)結(jié)合金屬裸支架置入，理論上可改善股淺動(dòng)脈SA術(shù)后血流通暢情況，但由于內(nèi)膜增生導(dǎo)致的支架邊緣、支架內(nèi)再狹窄，遠(yuǎn)期通暢率還是不盡如人意[4]。

Viabahn覆膜支架是以鎳鈦合金支架為骨架，內(nèi)覆超薄膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE），可覆蓋閉塞段病變，能有效減少動(dòng)脈壁上不規(guī)則組織的脫落，從而減少腔內(nèi)治療術(shù)后小栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體壞死或垃圾趾的情況發(fā)生。同時(shí)，其內(nèi)覆的ePTFE結(jié)構(gòu)可較好地把增生的內(nèi)膜隔絕在支架外，因此相較于金屬裸支架，Viabahn覆膜支架雖不能改善支架邊緣內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄，但可以明顯抑制支架內(nèi)的內(nèi)膜增生，從而減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期通暢率[5]。此外，Viabahn覆膜支架可縱向壓縮20%，并具有良好的扭曲、彎折能力，較適用于日常彎曲、扭轉(zhuǎn)幅度范圍較大的股腘動(dòng)脈，可減少支架斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Viabahn覆膜支架結(jié)合SA術(shù)治療ASO與單純SA術(shù)或合并金屬裸支架置入相比，理論上會(huì)產(chǎn)生更好的療效。本研究的24例患者應(yīng)用這一技術(shù)取得了較好的臨床成功率、保肢率和初期通暢率，遠(yuǎn)期通暢率尚有待進(jìn)一步觀察。但由于本研究病例數(shù)量有限且不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Viabahn覆膜支架結(jié)合SA術(shù)治療ASO的優(yōu)劣及遠(yuǎn)期通暢率均有待于進(jìn)一步研究。

[1] Schillinger M, Sabeti S, Loewe C,Balloon angioplastyimplantation of nitinol stents in the superficial femoral artery[J]. N Engl J Med, 2006, 354(18): 1879?1888.

[2] Bolia A, Miles KA, Brennan J,Percutaneous transluminal angioplasty of occlusion of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1990, 13(6): 357?363.

[3] Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ,Does subintimal angioplasty have a role in the treatment of severe lower extremity ischemia[J]? J Vasc Surg, 2003, 37(2): 386?391.

[4] Treiman GS, Treiman R, Whiting J. Results of percutaneous subintimal angioplasty using routine stenting[J]. J Vasc Surg, 2006, 43(3): 513?519.

[5] Ansel GM, Botti CF Jr, Silver MJ. The use of femoropopliteal stent-grafts for critical limb ischemia[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2005, 8(4): 140?145.

（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

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10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.051

2015?12?06;

2016?01?06

莊百溪, E-mail: zhuangbaixi@163.com