曹廣信，汲武廣，胡濰青，孫 波，裴長(zhǎng)安，張繼存，張杰峰

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膝下動(dòng)脈閉塞性病變40例腔內(nèi)治療的療效分析

曹廣信，汲武廣，胡濰青，孫 波，裴長(zhǎng)安，張繼存，張杰峰*

（山東省濰坊市人民醫(yī)院血管外科，濰坊 261041）

探討經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）對(duì)膝下動(dòng)脈閉塞性病變（包括血栓閉塞性脈管炎、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足）的治療效果。回顧性分析山東省濰坊市人民醫(yī)院2008年3月至2014年7月40例（40條患肢）膝下動(dòng)脈閉塞性病變的臨床資料，采用PTA對(duì)狹窄或閉塞性病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張。39條肢體獲得影像學(xué)成功（殘余狹窄率＜20%），技術(shù)成功率及初次開通率為97.5%（39/40）。肢體保全率為95%（38/40），保肢率為97.5%（39/40）。并發(fā)癥有動(dòng)脈穿孔（2例）、穿刺點(diǎn)血腫（1例）、急性心肌梗死（1例）。39例術(shù)后肢體間歇性跛行、疼痛、潰瘍等臨床癥狀均改善，踝肱指數(shù)(ABI)由術(shù)前的（0.32±0.27）增至術(shù)后10d的（0.86±0.19），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。術(shù)后12個(gè)月ABI值為（0.80±0.20），術(shù)后12個(gè)月肢體保全率為95%（38/40）。PTA治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變是一種安全有效的治療方法。

膝下動(dòng)脈；血栓閉塞性脈管炎；動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢；糖尿病足；閉塞性病變；經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

膝下動(dòng)脈閉塞性病變包括血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）、糖尿病足（diabetic foot）等。病變大多呈彌漫性、多節(jié)段、多支病變，致殘率高，截肢率高，以往多采用旁路移植術(shù)治療，但旁路移植術(shù)治療創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高，一些患者愿意選擇創(chuàng)傷性小的治療方法[1]。因此，當(dāng)前施行何種手術(shù)，能更好地改善膝下動(dòng)脈血供，避免或降低截肢平面，仍是醫(yī)學(xué)界面臨的問(wèn)題。山東省濰坊市人民醫(yī)院于2008年3月至2014年7月對(duì)40例膝下動(dòng)脈閉塞性病變采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2008年3月至2014年7月膝下動(dòng)脈閉塞性病變患者40例（40條患肢），其中男35例，女5例。年齡35～90（62±16）歲。年齡＞70歲的有22例，占總?cè)藬?shù)的55%；年齡在50～70歲的有14例，占總?cè)藬?shù)的35%；＜50歲的有4例，占總?cè)藬?shù)的10%。左下肢病變16例，右下肢病變24例，雙下肢病變5例（Ⅰ期手術(shù)均處理單側(cè)肢體）。有吸煙史的25例，（62.5%）；有飲酒史的21例（52.5%）。伴有高血壓病史者25例（62.5%）；伴有2型糖尿病病史者15例（37.5%）；伴有高血脂病史者16例（40.0%）；伴有腦血管病病史者12例（30.0%）；伴有冠心病病史者12例（30.0%）；伴有慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病史者8例（20.0%）；伴有腎功能不全病史者3例（7.5%）。伴有腹主動(dòng)脈瘤2例，右下肢截肢1例。

1.2 臨床分級(jí)

間歇性跛行23例，靜息痛12例，皮膚破損5例。臨床Fontaine分級(jí)：Ⅱb級(jí)22例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)3例。輔助檢查：踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為0者有11條肢體；0.1～0.7者有29條肢體；40條患肢ABI為（0.32±0.27）。術(shù)前經(jīng)CT血管成像術(shù)（CT angiography，CTA）證實(shí)患肢的膝下段動(dòng)脈存在病變，膝下段動(dòng)脈閉塞或脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈至少狹窄70%。診斷：TAO（Buerger?。?例；下肢ASO 26例；糖尿病足10例。按股腘動(dòng)脈泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)（TASC）Ⅱ分級(jí)：TASC A級(jí)有4條肢體，TASC B級(jí)有6條肢體，TASC C級(jí)有16條肢體，TASC D級(jí)有14條肢體。

1.3 治療方法

32條患肢股動(dòng)脈順行穿刺，4條患肢股動(dòng)脈直視下順行穿刺，4條對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈逆行穿刺。數(shù)字減影血管造影明確膝下動(dòng)脈病變情況，在全身肝素化后，采用Cordi公司Savvy球囊長(zhǎng)度10cm，球囊直徑2.0～3.0mm。在導(dǎo)管支撐下緩慢推進(jìn)導(dǎo)絲開通動(dòng)脈的閉塞段，切忌使用暴力。將球囊沿導(dǎo)絲定位于動(dòng)脈的狹窄閉塞段，使用壓力泵逐步加壓擴(kuò)張，以10atm（1atm＝101.325kPa）的壓力持續(xù)擴(kuò)張3min。術(shù)后采用低分子肝素4100U，皮下注射，1次/8h，療程1周；罄粟堿30mg靜脈注射，1次/8h，療程1周；氯吡格雷（波立維，clopidogrel，Plavix）75mg，口服，1次/d，療程3個(gè)月；阿司匹林（aspirin）0.1g，口服，1次/d，長(zhǎng)期服用。

1.4 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后造影顯示膝下3根主要?jiǎng)用}中至少一根重建動(dòng)脈有直接血流到達(dá)足部[2]。臨床成功指患者疼痛消失或緩解，步行距離延長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

39例患者手術(shù)均獲得技術(shù)成功，1例因血管條件差，不能長(zhǎng)時(shí)間平臥，術(shù)中患肢反復(fù)移動(dòng)致手術(shù)失敗，成功率及初次開通率為97.5%（39/40）。1例術(shù)后3個(gè)月因足趾壞死而行截趾術(shù)，1例術(shù)后6個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，ABI為0，行截肢術(shù)，肢體保全率為95%（38/40），保肢率為97.5%（39/40）。膝下動(dòng)脈病變經(jīng)PTA治療后，動(dòng)脈狹窄解除，余留狹窄＜20%，恢復(fù)末梢血供。

2.1 治療前后效果比較

2.1.1 癥狀的改善 39例患者術(shù)后癥狀均得到明顯改善，11例靜息痛患者的肢體疼痛癥狀消失，5例皮膚破損患者的皮膚破損逐漸愈合，23例間歇性跛行患者的跛行癥狀消失或者跛行距離明顯延長(zhǎng)，手術(shù)成功者癥狀改善率達(dá)到100%。1例合并糖尿病、冠心病、腦梗死的患者術(shù)后因并發(fā)急性心肌梗死，1例術(shù)后3個(gè)月因足趾壞死而行截趾術(shù)，1例術(shù)后6個(gè)月靜息痛癥狀復(fù)發(fā)而行截肢術(shù)。

2.1.2 治療前后ABI的變化 術(shù)前40條患肢ABI為（0.32±0.27），術(shù)后l0d隨訪ABI為（0.86±0.19），手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。

2.1.3 影像學(xué)檢查變化 TAO 4例，閉塞段打通，足底動(dòng)脈弓顯影良好（圖1）。糖尿病足9例，脛前脛后動(dòng)脈狹窄閉塞段擴(kuò)張、足底弓均顯影（圖2）。下肢ASO 26例，腘動(dòng)脈閉塞打通6例，脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈閉塞打通13例；開通膝下一支動(dòng)脈（脛前、脛后或者腓動(dòng)脈）7例（圖3）。

圖1 血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）

Figure 1 Intraoperative angiography of thromboangiitis obliterans (Buerger disease) A: three-branches of below-knee arteries occluded; B: opened posterior tibial artery; C: plantar arch arteries

圖2 糖尿病足（腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈狹窄閉塞）

Figure 2 Intraoperative angiography of diabetic foot(popliteal artery and below-knee artery stenosis or occlusion) A: beaded popliteal artery stenosis, three-branches of below-knee arteries occluded; B: balloon dilatation for the popliteal artery and the posterior tibial artery; C: patency of the popliteal artery and posterior tibial artery

圖3 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（膝下動(dòng)脈三分支閉塞）

Figure 3 Intraoperative angiography of artherosclerosis obliterans of lower extremity (three below-knee arterial branches occlusion) A: three branches of below-knee arteries occluded; B: balloon dilation for anterior tibial artery; C: opened anterior tibial artery; D: dorsal artery imaging

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

40條肢體操作過(guò)程中并發(fā)癥4例（10%）：2例患者導(dǎo)絲穿出動(dòng)脈，其中1例中止手術(shù)并以彈力繃帶加壓包扎，無(wú)嚴(yán)重出血情況發(fā)生，放棄進(jìn)一步治療；1例將導(dǎo)絲退回近端動(dòng)脈，繼續(xù)開通其他血管，術(shù)后外用彈力繃帶加壓包扎。局部穿刺處并發(fā)血腫1例，局部加壓后逐漸消失。1例術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死經(jīng)搶救恢復(fù)。術(shù)后無(wú)急性動(dòng)脈痙攣、腦梗死、腦出血、深靜脈血栓形成、腹膜后血腫形成等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪12個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月ABI值為（0.80±0.20）。TAO 4例，ABI＞0.9，癥狀消失。糖尿病足9例，1例ABI為0.8；1例術(shù)后3個(gè)月因足趾壞死而行截趾術(shù)，1例術(shù)后6個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，ABI為0，行截肢術(shù)。下肢ASO 26例，ABI為0.5～1.0，癥狀消失無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

膝下動(dòng)脈閉塞性病變，包括脛腓干、脛前、脛后和腓動(dòng)脈狹窄或閉塞，常多由下肢動(dòng)脈粥樣硬化、TAO、糖尿病等疾病引起，該類患者缺乏遠(yuǎn)端流出道，治療效果差，截肢率較高，致殘率也高。無(wú)確切的根治方法。由于膝下動(dòng)脈血管管徑細(xì)，動(dòng)脈壓低，處理往往更加困難，治療上從傳統(tǒng)旁路移植術(shù)，到后期的動(dòng)靜脈吻合至靜脈動(dòng)脈化術(shù)，遠(yuǎn)期通暢率也較低[3?5]。近年來(lái)，膝下動(dòng)脈閉塞性病變的腔內(nèi)治療已成為治療膝下動(dòng)脈閉塞疾病特別是重癥肢體缺血時(shí)挽救肢體的首選。

膝下動(dòng)脈病變往往伴有膝上動(dòng)脈病變，缺乏近端流入道，因此必須同時(shí)1期處理流入道狹窄或閉塞的問(wèn)題[6]，才能保證遠(yuǎn)端灌注，改善側(cè)支循環(huán)，延緩再度閉塞的時(shí)間，提高保肢率。這類患者多伴有多器官疾病，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高。而PTA作為微創(chuàng)治療避免了較高的風(fēng)險(xiǎn)、住院周期短且易于重復(fù)進(jìn)行，具有很大的優(yōu)勢(shì)。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的手術(shù)成功率、遠(yuǎn)期通暢率、保肢率各不相同，但大多數(shù)學(xué)者迄今仍將腔內(nèi)治療作為首選方法[7?10]。而外科治療宜成為PTA失敗的二線治療手段?紀(jì)東華等[11]對(duì)53例糖尿病合并下肢缺血的119支膝下動(dòng)脈分支進(jìn)行PTA治療，技術(shù)成功率為84.9%。ASO膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療手術(shù)成功率較高，臨床效果滿意，遠(yuǎn)期有一定的復(fù)發(fā)率，但可再次治療[12]。PTA治療膝下動(dòng)脈閉塞的遠(yuǎn)期通暢率不如膝上動(dòng)脈閉塞，主要原因是動(dòng)脈管徑細(xì)，血流速度較慢，擴(kuò)張后的回縮和內(nèi)膜的增生更易造成再狹窄和閉塞，并繼發(fā)血栓形成。

目前TAO引起的膝下動(dòng)脈閉塞性病變相對(duì)于其他兩種原因，發(fā)病率要低，臨床上相對(duì)少見(jiàn)，但腔內(nèi)治療亦取得了不錯(cuò)的臨床治療效果，張杰峰等[13]曾為2例患者進(jìn)行了治療，臨床效果滿意。

近幾年，外周藥物涂層球囊已在國(guó)外廣泛應(yīng)用，并取得了明顯優(yōu)于普通球囊的效果，尤其是在通暢率、復(fù)發(fā)率等方面。而國(guó)內(nèi)尚在臨床試驗(yàn)階段，但從一些醫(yī)療中心反映的數(shù)據(jù)看，均取得了滿意的結(jié)果。國(guó)外學(xué)者對(duì)于膝下動(dòng)脈PTA不滿意的短病變（＜40mm）開始嘗試藥物涂層支架?Feiring等[14]描述了冠狀動(dòng)脈藥物支架置入脛動(dòng)脈的安全性和有效性?2006年Bosiers等[15]對(duì)18例嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）患者的膝下動(dòng)脈置入Cypher支架，6個(gè)月保肢率高達(dá)94.4%，造影提示存活患者晚期管腔丟失僅0.38mm。Commeau等[16]選擇連續(xù)的30例CLI患者于膝下動(dòng)脈置入Cypher支架，在平均隨訪7.7個(gè)月后，保肢率為100%，支架通暢率高達(dá)97%，且患者臨床癥狀明顯改善?

本組病例盡管近期效果滿意，但缺乏長(zhǎng)期隨訪，缺乏更長(zhǎng)時(shí)間、更多病例的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待今后更多的醫(yī)療中心繼續(xù)臨床實(shí)踐。

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（編輯: 周宇紅）

Endovascular treatment for arterial occlusive disease below the knee: efficacy analysis of 40 cases

CAO Guang-Xin, JI Wu-Guang, HU Wei-Qing, SUN Bo, PEI Chang-An, ZHANG Ji-Cun, ZHANG Jie-Feng*

(Department of Vascular Surgery, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China)

To investigate the efficacy of endovascular treatment with angioplasty for infrapopliteal arterial occlusive disease (including thromboangiitis obliterans, arteriosclerosis obliterans, and diabetic foot).Clinical data of 40 cases (40 limbs) of infrapopliteal arterial occlusive disease hospitalized in our hospital from March 2008 to July 2014 were collected and retrospectively analyzed. They all were treated by percutaneous transluminal angioplasty (PTA) for balloon dilatation of the stenotic or occlusive vessels.Angiographic success was achieved in 39 limbs (postoperative rate of stenosis＜20%), and the clinical success and initial opening rate was 97.5% (39/40). Limb preservation rate was 95%(38/40), and the limb salvage rate was 97.5%(39/40). The complications in the cohort was arterial perforation (2 cases), hematoma in the puncture site (1 case), and acute myocardial infarction (1 case). After the operation, symptoms such as pain, ulcers and intermittent claudication were improved in the 39 patients. The ankle-brachial index (ABI) was increased from 0.32±0.27 before the operation to 0.86±0.19 at day 10 after the treatment, with statistically significant difference (＜0.01). The ABI was 0.80±0.20 and limb preservation rate was 95% (38/40) in 12 months after the operation.PTA is a safe and effective approach for infrapopliteal arterial occlusive disease.

infrapopliteal artery; thromboangiitis obliterans; arteriosclerosis obliterans, lower extremity; diabetic foot; occlusive disease; percutaneous transluminal angioplasty

R654.3; R654.4

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.049

2015?12?21;

2016?01?10

張杰峰, E-mail: zjf226@126.com