楊加富, 劉志剛, 張 晨, 王志軍

作者單位：610041 四川 成都，米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 美容外科(楊加富)；大連愛(ài)德麗格醫(yī)療美容醫(yī)院(劉志剛)；大連大學(xué)整形外科研究所(張 晨，王志軍)

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重瞼成形術(shù)后不良形態(tài)的手術(shù)治療進(jìn)展

楊加富, 劉志剛, 張 晨, 王志軍

作者單位：610041 四川 成都，米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 美容外科(楊加富)；大連愛(ài)德麗格醫(yī)療美容醫(yī)院(劉志剛)；大連大學(xué)整形外科研究所(張 晨，王志軍)

重瞼成形術(shù)； 上瞼凹陷; 瘢痕

重瞼成形術(shù)是所有美容外科手術(shù)中較常見(jiàn)的手術(shù)之一。由于臨床醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及對(duì)上瞼解剖結(jié)構(gòu)的掌握參差不齊，導(dǎo)致重瞼成形術(shù)后不良形態(tài)時(shí)有發(fā)生，給患者的心理及容貌上造成一定傷害。筆者現(xiàn)根據(jù)重瞼成形術(shù)后不良形態(tài)的類(lèi)型而選擇不同手術(shù)治療方法的進(jìn)展作一綜述。

1 重瞼成形術(shù)后不良形態(tài)類(lèi)型及原因

1.1 重瞼過(guò)淺或消失 重瞼過(guò)淺或消失是手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)皮膚、皮下組織后，未顯露上瞼提肌腱膜或未帶筋膜及瞼板縫合，或帶瞼板及瞼板前筋膜過(guò)少縫合；眶隔切開(kāi)后，眶隔脂肪未去除或去除量過(guò)少，使眶隔脂肪逐漸脫出至切口處，最終導(dǎo)致重瞼皺襞過(guò)淺或重瞼消失[1-2]。因瞼板上保留疏松組織及過(guò)多的眼輪匝肌，未充分顯露瞼板，導(dǎo)致皮膚未錨定到瞼板上，以及縫合至瞼板的位置過(guò)低，從而導(dǎo)致重瞼消失[3]。部分患者既往有輕度上瞼下垂及上瞼提肌肌力差[4],術(shù)后形成重瞼較淺或不能形成重瞼，有可能是瞼板與皮下組織粘連不牢固，隨瘢痕軟化或過(guò)早拆線，尚未形成牢固的粘連而發(fā)生重瞼消失；少數(shù)患者是因?yàn)榫€結(jié)松脫所致[5]。

1.2 雙側(cè)重瞼不對(duì)稱 ⑴畫(huà)線時(shí)未精確測(cè)量。⑵偏離切口線切開(kāi)皮膚。⑶兩側(cè)上瞼皮膚去除寬度不一致。⑷兩側(cè)縫合固定于瞼板的高度不一致[6]。⑸術(shù)中去除眶隔脂肪、眼輪匝肌量或雙側(cè)去除切口線上下部位的組織量不相同；縫線結(jié)扎時(shí)兩側(cè)用力不均[7]。⑹其他。兩眼注射局部麻醉藥量不一致，或術(shù)中一側(cè)上瞼出血,導(dǎo)致“重瞼高度不一”的錯(cuò)覺(jué)，立即處理，最終出現(xiàn)雙側(cè)上瞼不對(duì)稱[1]。部分因素是術(shù)前對(duì)上瞼皮膚松弛程度估計(jì)不恰當(dāng)， 雙側(cè)上瞼皮膚去除量不一致。楊鎮(zhèn)生和陳劍名[8]認(rèn)為，上瞼皮膚在靜止?fàn)顟B(tài)下設(shè)計(jì)的重瞼線雖兩側(cè)相同,但由于兩側(cè)上瞼的皮膚張力不同,在同樣拉緊雙側(cè)上瞼皮膚時(shí),其兩側(cè)重瞼線仍有較大的差別,致術(shù)后雙側(cè)重瞼不對(duì)稱。

1.3 重瞼多層皺褶及上瞼凹陷 原因：⑴瞼板前組織如眼輪匝肌、眶隔脂肪去除過(guò)多；術(shù)后出血引起局部組織粘連；“歐式”重瞼成形術(shù)后，上瞼提肌粘連[3]；上瞼皮膚松弛未去除多余的皮膚，導(dǎo)致多層皺褶產(chǎn)生。⑵上瞼皮膚、眼輪匝肌及眶隔脂肪組織比較薄；眶隔前脂肪及瞼板去除過(guò)多或切口線以上的組織剝離過(guò)于廣泛，以及組織感染愈合后形成廣泛的皮下粘連[9]。⑶術(shù)中重瞼切口下唇皮膚固定過(guò)松，導(dǎo)致原重瞼線或細(xì)小皺褶出現(xiàn)，從而出現(xiàn)切口下唇皮膚出現(xiàn)多層皺褶。

1.4 重瞼過(guò)窄或過(guò)寬過(guò)深 重瞼過(guò)窄或過(guò)寬是兩種不同的重瞼術(shù)后并發(fā)癥，但究其原因有很多共同因素：⑴術(shù)前重瞼線設(shè)計(jì)失誤。⑵切口線設(shè)計(jì)合理，但在操作時(shí)未能按設(shè)計(jì)線的走行切開(kāi)。⑶提上瞼肌腱膜或瞼板上的固定位置過(guò)高或過(guò)低，若固定水平位置高于皮膚切口平面則會(huì)導(dǎo)致重瞼過(guò)寬，反之會(huì)致重瞼過(guò)窄[5]。⑷少部分患者因要求做“歐式”眼致上瞼過(guò)寬，最終感覺(jué)上瞼形態(tài)不佳而要求修復(fù)[9]。⑸重瞼成形術(shù)時(shí)，切口上唇去除皮膚量過(guò)多或重瞼部分皮下組織切除量過(guò)少或未切除部分上瞼松弛的皮膚，從而使上瞼組織臃腫肥厚，最終導(dǎo)致重瞼過(guò)寬、過(guò)深[10]。⑹術(shù)中縫合過(guò)緊及術(shù)中去除皮膚過(guò)多都有可能導(dǎo)致重瞼過(guò)寬發(fā)生[11]，而去除皮膚過(guò)少會(huì)造成重瞼過(guò)窄。筆者認(rèn)為，重瞼過(guò)深主要是瞼板前肌肉、眶隔脂肪及瞼板前筋膜組織量去除過(guò)多，導(dǎo)致皮膚直接與瞼板粘連而出現(xiàn)重瞼切口過(guò)深。同時(shí)，切口下唇皮下組織切除過(guò)多后，血液和淋巴液回流受阻，使重瞼切口下唇出現(xiàn)持續(xù)腫脹，導(dǎo)致重瞼過(guò)深[12]。

1.5 上瞼下垂 ⑴患有輕度的上瞼下垂。術(shù)前未行確切診斷即單純行重瞼成形術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后較明顯的上瞼下垂癥狀[13]。特別是術(shù)前僅單側(cè)輕度上瞼下垂者在接受重瞼成形術(shù)后，因正常一側(cè)上瞼提升而反襯出患眼的上瞼下垂更加明顯。⑵繼發(fā)性上瞼下垂。在貫穿縫合時(shí)，因縫合位置過(guò)高，造成提上瞼肌腱膜上提受阻，致假性上瞼下垂發(fā)生[14]；縫合粘連位置過(guò)高、切開(kāi)法重瞼成形術(shù)所形成的重瞼過(guò)寬、上瞼緣皮膚去除量以及眼輪匝肌切除過(guò)多、眶隔脂肪切除不當(dāng)或損傷上瞼提肌及其腱膜等。⑶其他。因血腫、感染等造成組織粘連；上瞼行脂肪移植后加重上瞼下垂，以及瘢痕體質(zhì)等。對(duì)曾接受二次或多次重瞼成形術(shù)患者，隨著手術(shù)次數(shù)的增加, 瘢痕粘連及提上瞼肌部分損傷的概率也會(huì)增加，使提上瞼肌腱膜與皮膚或眶隔發(fā)生不同程度的粘連而導(dǎo)致上瞼下垂發(fā)生[15]。

1.6 切口瘢痕增生 若術(shù)中操作粗暴，切口邊緣皮膚損傷過(guò)重可致瘢痕形成；由于術(shù)中未嚴(yán)格無(wú)菌操作而發(fā)生感染，或患者的體質(zhì)因素導(dǎo)致瘢痕形成；術(shù)中切除皮膚及皮下組織過(guò)多，縫合時(shí)張力過(guò)大，以及切口縫合錯(cuò)位等引起[16]。

1.7 重瞼線不流暢或重瞼線過(guò)短 其原因包括設(shè)計(jì)線不流暢，切口皮膚出現(xiàn)鋸齒狀，切口邊緣不整齊；皮膚張力較大不易形成皺褶；瞼板前眼輪匝肌、眶隔脂肪去除過(guò)少，使皮膚與瞼板固定不牢；僅將皮膚與眼輪匝肌或瞼板前疏松組織縫合，而未確切縫合皮膚與瞼板，結(jié)果未能形成重瞼；在內(nèi)、外眥部未充分顯露瞼板或在縫合內(nèi)、外眥切口時(shí)未能與瞼板上緣縫合固定[17]。

1.8 其他 ⑴睜眼疲勞。皮膚與提上瞼肌腱膜固定位置達(dá)Whitnall韌帶時(shí)， 睜眼會(huì)有上瞼疲勞或上瞼緊縮感。⑵重瞼術(shù)后感染所致上瞼畸形，內(nèi)、外眥成形不理想。⑶上瞼緣外翻及重瞼線凹陷過(guò)深。因皮膚、皮下眼輪匝肌、眶隔脂肪和瞼板淺筋膜去除過(guò)多或縫合固定過(guò)高所致[18]； 睫毛亂生或部分禿睫是由于術(shù)中分離皮膚或切除瞼板前眼輪匝肌時(shí)靠近瞼緣，破壞了睫毛毛囊所致。

2 重瞼成形術(shù)后不良形態(tài)的手術(shù)治療

2.1 上瞼凹陷 對(duì)輕度上瞼凹陷可不予處理；對(duì)中重度凹陷，一般采用自體脂肪移植填充，但移植脂肪要適當(dāng)超量注射，否則脂肪部分被吸收后會(huì)再次產(chǎn)生上瞼凹陷，同時(shí)注意脂肪移植時(shí)，不能將脂肪填充到眼輪匝肌內(nèi)，避免上瞼形成局部凸起；若上瞼凹陷伴粘連較重,可以按原切口切開(kāi)皮膚,松解皮下組織或眶隔處粘連,打開(kāi)凹陷的眶隔,將取自下瞼或頰部的脂肪組織填充于眶隔內(nèi),并將其分散后縫合固定。對(duì)于輕中度上瞼凹陷,可以采用眶隔內(nèi)中央組脂肪外側(cè)部分轉(zhuǎn)移固定至中央脂肪組內(nèi)側(cè)部分及內(nèi)側(cè)脂肪組[19-20]、眼輪匝肌下外側(cè)脂肪遷徙到上瞼中內(nèi)側(cè)處,則效果較理想。臨床上較少采用陰阜區(qū)、顳部以及耳垂前等筋膜脂肪組織瓣移植修復(fù)上瞼凹陷[9]、應(yīng)用眼輪匝肌瓣填充凹陷[21]、眉部脂肪墊翻轉(zhuǎn)瓣修復(fù)等，其原因是術(shù)后易出現(xiàn)粘連導(dǎo)致重瞼形態(tài)欠佳； 采用瞼板前纖維肌瓣矯正重瞼過(guò)高、上瞼凹陷及多重瞼的方法[22]較適用于輕中度的上瞼凹陷。

2.2 重瞼過(guò)窄或過(guò)寬過(guò)深 對(duì)重瞼過(guò)窄者，適當(dāng)?shù)厍谐^(guò)多的上瞼皮膚或適當(dāng)?shù)厝コ糠盅圯喸鸭?、眼輪匝肌下脂肪或眶隔脂?顯露瞼板上緣,再按重瞼縫合法縫合;對(duì)重瞼過(guò)寬者，應(yīng)切除原有的切口瘢痕,松解瞼板前的粘連,將眼輪匝肌充分游離后,打開(kāi)眶隔膜，將其下移至瞼板上緣重瞼皺襞處縫合,以覆蓋原有的皺襞;若將保留的眶隔脂肪分散開(kāi)縫合固定在原過(guò)寬的瞼板上緣，則效果會(huì)更佳。而眼輪匝肌縫合至預(yù)定高度的瞼板筋膜上后,調(diào)整重瞼線的弧度,按重瞼縫合法縫合,或不帶瞼板行皮膚縫合，以恢復(fù)上瞼的原有解剖結(jié)構(gòu)。為預(yù)防過(guò)寬重瞼原皺褶處再次粘連，在上瞼提肌與眶隔膜之間移植如薄真皮脂肪組織作為屏障是必要的[23],此方法可供參考。也有學(xué)者[24]采用眼輪匝肌瓣襯墊矯正重瞼過(guò)寬或眶隔及眶隔脂肪組織，結(jié)合脂肪游離移植、眶隔內(nèi)填充等方法修復(fù)過(guò)寬、過(guò)假及多皺襞重瞼繼發(fā)畸形,達(dá)到了滿意效果。

2.3 重瞼多層皺褶 ⑴對(duì)初次或多次行重瞼手術(shù)者，縫合皮膚時(shí)需要帶上眼輪匝肌縫合。⑵術(shù)后早期若發(fā)現(xiàn)上瞼皮膚與提上瞼肌上方有粘連所致多層皺褶時(shí),可用手指捏提皮膚，松解粘連[8]，此方法于術(shù)后早期有效。⑶對(duì)于超薄型眼輪匝肌患者的多層重瞼，可將切口上方的眼輪匝肌折疊縫合，并給予切口上唇粘貼膠布，防止再次形成多層重瞼[25]。⑷術(shù)中松解皮膚及皮下組織與上瞼提肌腱膜粘連,以眶隔脂肪分散移植于上瞼提肌腱膜上,帶眶隔膜縫合皮膚，避免再次粘連發(fā)生。⑸如伴有上瞼凹陷，在分離皮下各層與上瞼提肌及腱膜粘連后，填充脂肪到眶隔膜內(nèi)則效果更佳。

2.4 重瞼弧度不自然及不對(duì)稱 經(jīng)再次手術(shù)徹底松解粘連；瞼板前組織要修剪平整，尤其是外側(cè)的眼輪匝肌松解后將其剪斷或剪除，縫合時(shí)注意帶瞼板縫合的位置，以避免重瞼弧度不自然。對(duì)雙側(cè)重瞼不對(duì)稱，術(shù)中應(yīng)徹底切除重瞼皺褶高的上瞼瘢痕組織和過(guò)多皮膚[26]，達(dá)到兩側(cè)上瞼對(duì)稱的效果。對(duì)重瞼過(guò)窄者，可充分剝離切口下方皮膚,使切口下方皮膚能夠向上伸展或切除一條上方皮膚,且縫掛瞼板的高度應(yīng)比切口線高,而高多少需根據(jù)兩眼的對(duì)稱性確定。周呂琴[27]對(duì)于重瞼成形術(shù)后雙側(cè)不對(duì)稱采用小切口修復(fù)術(shù)，并對(duì)部分患者實(shí)施埋線微創(chuàng)重瞼修復(fù)術(shù)，獲得了滿意效果。但該方法適合輕度兩側(cè)重瞼不對(duì)稱且不伴有皮膚松弛者。Pool和van der Lei[28]對(duì)高加索人種術(shù)后重瞼不對(duì)稱采用雙極電凝輔助眶隔膜上瞼成形術(shù)進(jìn)行矯正，也獲得了較好的效果。

2.5 上瞼下垂 對(duì)于術(shù)前已確診患有輕中度上瞼下垂者，則按一般矯正上瞼下垂的方法,選擇上瞼提肌及其腱膜松解術(shù)、縮短術(shù)、遷徙術(shù)等治療；對(duì)于患有重度上瞼下垂者,采用部分瞼板切除、Chick韌帶懸吊、額肌瓣懸吊術(shù)等治療。因手術(shù)后出現(xiàn)的上瞼下垂，應(yīng)先行手術(shù)分離與提上瞼肌形成的不適當(dāng)粘連,并將眶隔脂肪分散覆蓋于上瞼提肌腱膜上，恢復(fù)上瞼的正常解剖結(jié)構(gòu)；用長(zhǎng)可吸收線或不可吸收線修補(bǔ)缺損的上瞼提肌腱膜或修復(fù)切斷的上瞼提肌肌腱[26]，以恢復(fù)上瞼提肌腱膜的完整性及其正常功能。然后，按照一般矯正上瞼下垂的方法進(jìn)行處理。

2.6 重瞼過(guò)淺或消失 對(duì)重瞼過(guò)淺或消失者需要再次手術(shù)修復(fù)。注意要在允許范圍內(nèi)去除瞼板前眼輪匝肌、瞼板前筋膜等組織，使瞼板前結(jié)締組織充分顯露，同時(shí)注意縫合固定于瞼板時(shí)一定要牢固；如果因上瞼下垂所致，則按上瞼下垂的方法進(jìn)行矯正。

2.7 切口瘢痕增生 以預(yù)防為主。如為瘢痕體質(zhì)者，應(yīng)給予保守治療，盡量避免再次手術(shù)；對(duì)其他原因引起的瘢痕增生，采用切除瘢痕，重新按無(wú)創(chuàng)原則進(jìn)行縫合。術(shù)中操作要輕柔,不可過(guò)多夾持皮膚；縫合切口時(shí)，避免錯(cuò)位及張力過(guò)大，同時(shí)防止術(shù)后感染的發(fā)生。

2.8 重瞼線不流暢或重瞼線過(guò)短 在重瞼縫合固定至瞼板時(shí)，應(yīng)在同一弧度上，若過(guò)高或過(guò)低均易出現(xiàn)重瞼線不流暢，切口縫合應(yīng)在無(wú)張力下進(jìn)行；術(shù)中縫掛上瞼提肌腱膜的寬度不能過(guò)寬，否則打結(jié)后會(huì)形成局部隆起致重瞼線不流暢，而且外科打結(jié)的松緊要一致[29]。如果因眼輪匝肌、眶隔脂肪下垂或粘連所致，則需要再次切開(kāi)并去除相應(yīng)的組織或行粘連處分離后再縫合固定。如果因皮下組織去除過(guò)少，在手術(shù)時(shí)應(yīng)去除部分眼輪匝肌、眶隔脂肪或瞼板前筋膜組織，但不能去除過(guò)多，否則易造成重瞼線不流暢；如果因手術(shù)切口設(shè)計(jì)過(guò)短形成，建議將重瞼線外側(cè)長(zhǎng)度延至外眥外側(cè)5～6 mm的垂線交點(diǎn)處。

2.9 其他 對(duì)重瞼成形術(shù)后局部有緊縮感，可采用切開(kāi)并松解已形成的瘢痕,使瞼板與提上瞼肌恢復(fù)正常狀態(tài)后,再定點(diǎn)形成重瞼；為了防止睫毛脫落，切口下唇不能分離到睫毛處；術(shù)中要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免術(shù)后感染發(fā)生；縫合固定至上瞼提肌腱膜的位置不能太高。對(duì)靠近內(nèi)眥處重瞼成形不理想者，可在重瞼切口內(nèi)側(cè)切開(kāi)分離至內(nèi)側(cè)脂肪組的眶隔膜處，并打開(kāi)眶隔膜釋放眶隔脂肪后，再帶上眶隔膜縫合切口；對(duì)重瞼線末端分叉的矯正應(yīng)去除重瞼切口末端深層及下方的眼輪匝肌，即外眥部眼輪匝肌，從而使重瞼線末端流暢[30]；對(duì)上瞼緣外翻及重瞼線過(guò)深者，在手術(shù)時(shí)不能縫合過(guò)緊、過(guò)高及去除組織過(guò)多，應(yīng)徹底松解不良形態(tài)處的粘連，切口處給予眼輪匝肌或眶隔脂肪填充會(huì)達(dá)到比較好的效果[18]。

總之，在行切開(kāi)法重瞼成形術(shù)時(shí)，一定要注意上述出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于不良重瞼修復(fù)手術(shù)的難度較大，因此，需要醫(yī)師與患者很好地溝通，達(dá)成一致意見(jiàn)后再行手術(shù)矯正，避免糾紛發(fā)生。整形美容外科醫(yī)師只有牢固掌握解剖知識(shí)，嫻熟運(yùn)用外科技巧，早期及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并處理相應(yīng)的并發(fā)癥，才有可能為患者塑造和增添眼部的美。

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楊加富(1976-)，男，四川犍為人，主治醫(yī)師，碩士.

張 晨，116000，大連大學(xué)整形外科研究所,電子信箱:neilzhang@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.014

2016-03-26)