張倜然, 范金財(cái)

作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科

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頰部脂肪墊的解剖及臨床應(yīng)用進(jìn)展

張倜然, 范金財(cái)

作者單位：100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科

頰脂肪墊； 脂肪組織； 面部輪廓

頰部脂肪墊(buccal fat pad， BFP)作為面頰部重要的解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)論是在口腔頜面損傷的修復(fù)中，還是在面部輪廓的改善中，都有著十分重要的作用?，F(xiàn)對(duì)BFP的解剖及臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)回顧綜述如下。

1 解剖結(jié)構(gòu)與功能

1.1 解剖結(jié)構(gòu)

早在1732年，有學(xué)者就指出BFP是面部一個(gè)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)，但那時(shí)人們并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到BFP的組織學(xué)特性，而僅僅將其看成是一團(tuán)腺體組織。法國(guó)解剖學(xué)家F Bichat在1802年首次認(rèn)清了BFP的實(shí)質(zhì)是一團(tuán)脂肪組織的事實(shí)，因此，BFP又稱“bichat′s fat pad”。自此以后，許多解剖學(xué)家從功能、胚胎學(xué)、咬肌間隙的關(guān)系及臨床應(yīng)用等各個(gè)方面對(duì)BFP進(jìn)行了深入且細(xì)致的研究。

2002年，HM Zhang等在對(duì)11具尸頭進(jìn)行精細(xì)解剖研究后，詳細(xì)闡述了BFP的解剖結(jié)構(gòu)及其血液供應(yīng)來(lái)源，并分析了BFP在美容領(lǐng)域的應(yīng)用前景。HM Zhang等認(rèn)為，BFP分為前、中、后3個(gè)葉，每一個(gè)葉都被完整的被膜所包裹，每一個(gè)葉都借助2～4根韌帶固定于周圍的骨性結(jié)構(gòu)表面。前葉呈三角形，位于顴骨下方，向頰肌前方、下頜骨，以及上唇方形肌和顴大肌深面延伸。前葉包含大量纖維組織，將其分隔成若干小塊，其以疏松結(jié)締組織與中葉和后葉相連，借致密結(jié)締組織與后葉共同在腮腺開(kāi)口周圍與頰黏膜相連接；中葉呈膜樣，成人的較薄，兒童較肥厚；后葉位于咬肌間隙內(nèi)，向上延伸至眶下裂及顳肌周圍的空隙內(nèi)，下至下頜骨體部上緣，向后至顳肌肌腱前緣。由此，后葉形成了頰突、翼突、翼腭突及顳突。其中頰突是位置最低且最為表淺的部分，其大小直接影響面部的輪廓。

1.2 功能

BFP并不完全位于頰部，而其主要功能是墊襯填充于咀嚼肌和周圍的骨性結(jié)構(gòu)之間，有利于咀嚼肌的滑動(dòng)。 BFP的各個(gè)葉向鄰近的組織間隙中延伸，對(duì)周圍的血管神經(jīng)束起到包繞保護(hù)的作用。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，BFP還有一個(gè)重要的功能，就是輔助吮吸動(dòng)作的發(fā)生。近年來(lái)，有學(xué)者展開(kāi)了對(duì)BFP脂肪組織構(gòu)成的研究。眾所周知，脂肪組織有白色脂肪(white adipose tissue， WAT)和棕色脂肪(brown adipose tissue， BAT)[1]。新生兒體內(nèi)含有大量的BAT，將能量以熱能的形式釋放，以維持子宮外的低溫環(huán)境。隨著年齡的增長(zhǎng)，BAT逐漸由WAT所替代，成為儲(chǔ)存能量的組織。以往研究表明[2-3]，BAT組織與肌肉組織有很多相似之處，如含有大量的線粒體，通過(guò)氧化磷酸化作用消耗能量，且在寒冷條件下有適應(yīng)性生熱作用。WAT受甲狀腺激素等內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，與糖尿病等多種疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)聯(lián)。兩種脂肪組織在組織學(xué)形態(tài)、影像學(xué)表現(xiàn)，以及功能方面都有很大的差異。2014年，S Ponrartana學(xué)者通過(guò)MRI手段對(duì)32例新生兒及嬰兒進(jìn)行了掃描檢查，并對(duì)2例死亡病例進(jìn)行尸檢取出BFP行組織學(xué)檢查。MRI顯示，新生兒(出生1～30 d)最初的BFP的脂肪分?jǐn)?shù)較低，代表其含有較多的BAT。而在出生1個(gè)月以上的嬰兒組，脂肪分?jǐn)?shù)升高，意味著WAT含量的增加。同時(shí)，組織學(xué)檢查結(jié)果與MRI結(jié)果相吻合。這個(gè)結(jié)果讓人聯(lián)想到一個(gè)假說(shuō)，也許存在于BFP中的BAT可以幫助咬肌保持一定的溫度，促使咬肌啟動(dòng)特定的產(chǎn)能系統(tǒng)，從而完成吮吸的動(dòng)作[4]。

2 脂肪組織的內(nèi)分泌功能

諸多的臨床現(xiàn)象和近年來(lái)的眾多實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均提示我們，脂肪組織并不是一個(gè)單一的能量代謝器官，而更是一個(gè)內(nèi)分泌器官，其與體內(nèi)循環(huán)中的激素分子相互作用，從而對(duì)機(jī)體的功能進(jìn)行調(diào)控。

2.1 與糖皮質(zhì)激素關(guān)系

糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇)由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生。在腎臟等一些鹽皮質(zhì)激素的靶器官中，皮質(zhì)醇被滅活而成為皮質(zhì)酮；在WAT組織和一些外周組織中，皮質(zhì)酮被激活而形成皮質(zhì)醇。應(yīng)用合成或天然糖皮質(zhì)激素治療的患者會(huì)出現(xiàn)Cushing綜合征，根據(jù)這個(gè)現(xiàn)象，人們發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇會(huì)作用于WAT，產(chǎn)生一系列的效應(yīng)。Müssig等[5]將正常人群和肥胖人群血液中的皮質(zhì)醇含量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，皮質(zhì)醇含量與肥胖程度并無(wú)相關(guān)性。因此，血漿中的皮質(zhì)醇濃度并不能視為誘導(dǎo)肥胖發(fā)生的標(biāo)記物或影響因素。

在WAT和一些外周組織中，皮質(zhì)酮通過(guò)11β-羥類固醇脫氫酶1(11β-HSD1)的激活而成為皮質(zhì)醇。然而在某些特定的情況下，該酶也會(huì)出現(xiàn)反向催化的效應(yīng)。通過(guò)轉(zhuǎn)基因手段使11β-HSD1在WAT中過(guò)度表達(dá)，結(jié)果是小鼠腹部脂肪堆積并且出現(xiàn)一系列的代謝失調(diào)，如胰島素抵抗和血壓升高；給予維斯塔爾大鼠(wistar rat)高脂飲食，11β-HSD1的表達(dá)在皮下脂肪組織中高于內(nèi)臟脂肪。并且11β-HSD1的表達(dá)與脂肪堆積程度和胰島素抵抗都有相關(guān)性。

對(duì)于該酶作用于腹型肥胖患者的研究結(jié)果顯示，其與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的理想結(jié)果不盡相同。2002年的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)得出了女性志愿者網(wǎng)膜中的11β-HSD1與其體質(zhì)量指數(shù)無(wú)相關(guān)性的結(jié)果；同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的樣本中11β-HSD1的表達(dá)是相近的。近期研究也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是嚴(yán)重肥胖的女性(有或沒(méi)有代謝綜合征)，還是纖瘦的女性，她們的11β-HSD1含量差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖患者的研究結(jié)果顯示，在其體質(zhì)量下降后體內(nèi)的11β-HSD1含量下降。這暗示我們，11β-HSD1的調(diào)控通路可能依賴于脂肪組織內(nèi)部的因子[6]。這些研究結(jié)果提示我們，11β-HSD1對(duì)于肥胖的調(diào)節(jié)是通過(guò)其他因子而產(chǎn)生的，或者是通過(guò)更加復(fù)雜的過(guò)程而進(jìn)行調(diào)控。

2.2 與甲狀腺激素的關(guān)系

以往的學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)，少于10%的肥胖患者患有甲狀腺肥大，T3、rT3、TSH維持在正常水平。過(guò)量食物攝入導(dǎo)致總T3水平升高，rT3下降；反過(guò)來(lái)，高卡路里飲食導(dǎo)致T3被抑制，使rT3升高以及皮質(zhì)醇升高。但是,對(duì)循環(huán)甲狀腺素的測(cè)量并不是一個(gè)確定的手段衡量其甲狀腺功能與肥胖發(fā)生的關(guān)系。T3是甲狀腺核受體(TRα and TRβ)的配體，TRα and TRβ是調(diào)節(jié)基因通路的轉(zhuǎn)錄因子。盡管TRα 和TRβ都是在脂肪合成過(guò)程中表達(dá)，但其在這一過(guò)程中的作用并未被我們真正認(rèn)識(shí)。TRα在皮下和內(nèi)臟的WAT中表達(dá)，也在腦、骨骼肌、腎臟等組織表達(dá)。2009年，M Nannipieri 發(fā)現(xiàn)，纖瘦的患者與肥胖的患者比較，其皮下TRα表達(dá)量輕微增加，而且，隨著體質(zhì)量的減輕可導(dǎo)致TRα表達(dá)增高70%；研究者推測(cè)，這可能是其機(jī)體代謝能力增強(qiáng)的結(jié)果。TRβ在白色脂肪、棕色脂肪以及腎臟、肝臟、腦、心等組織中都有表達(dá)。在WAT中，TRβ僅在脂肪形成過(guò)程中短暫表達(dá)。其表達(dá)可被T3誘導(dǎo)，被PPARγ拮抗。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，在WAT和BAT中，TRβ具有介導(dǎo)適應(yīng)性產(chǎn)熱和選擇性結(jié)合配體的功能，能預(yù)防高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖發(fā)生[7]。

2.3 與其他激素的關(guān)系

除外上述兩大類與代謝相關(guān)的重要激素外，脂肪組織與雌激素、維生素A等分子均存在相互作用，參與調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、脂肪分布等眾多方面的功能。

3 臨床應(yīng)用

3.1 修復(fù)口腔頜面部缺損的應(yīng)用

3.1.1 修復(fù)腭部缺損 腭瘺是腭部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，因缺少原有組織，加之術(shù)后出現(xiàn)組織的纖維化和瘢痕化，所以腭裂的關(guān)閉是臨床醫(yī)師的一大難題。Gr?be等[8]對(duì)2005-2010年24例接受BFP修復(fù)的Ⅲ型腭裂(匹茲堡腭瘺分類方法)患者進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，受區(qū)在4周充分上皮化，供區(qū)愈合良好，無(wú)影響外觀及功能的并發(fā)癥發(fā)生。表明BFP在治療腭裂患者中有著顯著的優(yōu)勢(shì),并且可以擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。Ashtiani 等[9]認(rèn)為，在修復(fù)腭瘺時(shí)，先以局部翻轉(zhuǎn)黏膜瓣關(guān)閉鼻層缺損，再將BFP作為口內(nèi)襯里，可以達(dá)到良好的修復(fù)效果。BFP對(duì)于修復(fù)位于腭部中后方2/3處的小于20 mm的缺損是簡(jiǎn)單安全的方法,而對(duì)于腭前部的缺損治療方法仍需進(jìn)一步研究。

2013年,Y Weimin等應(yīng)用帶蒂BFP組織瓣修復(fù)惡性腫瘤切除后遺留的腭部缺損,其修復(fù)缺損面積為2.5 cm×3.0 cm～4.0 cm×4.8 cm。術(shù)后組織瓣成活良好，3周完成上皮化，無(wú)切口裂開(kāi)發(fā)生，且術(shù)后的放射治療并未對(duì)上顎重建造成影響[10]。de Castro CH及同事也首次提出了用游離頰脂墊作為修復(fù)腭部缺損的組織材料，但其結(jié)果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[11]。

3.1.2 修復(fù)口鼻瘺及口腔上頜竇瘺/口腔上頜竇交通 目前，修復(fù)口腔上頜竇瘺或口腔上頜竇交通的方法，常常選用瘺口附近的頰部組織瓣局部轉(zhuǎn)移來(lái)關(guān)閉瘺口。P Egyedi在1977年首次報(bào)道其應(yīng)用帶蒂BFP瓣修復(fù)口腔-上頜交通及口-鼻交通，并在BFP外層再以斷層皮片覆蓋，術(shù)后效果良好。其后，大量學(xué)者應(yīng)用該法修復(fù)口鼻瘺/口腔上頜竇瘺，取得了較好的效果[12-20]。Nezafati 等[12]對(duì)比應(yīng)用頰黏膜瓣(對(duì)照組)及帶蒂BFP瓣(實(shí)驗(yàn)組)修復(fù)口腔上頜竇交通的病例，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腫脹和疼痛情況相對(duì)較重，且在1個(gè)月之內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組的張口度不及對(duì)照組，1個(gè)月后兩組無(wú)明顯差異。盡管這樣，術(shù)后早期腫脹和疼痛的程度仍在患者的接受范圍之內(nèi)，由此認(rèn)為不管是Ⅰ期手術(shù)，還是其他術(shù)式修復(fù)失敗的手術(shù)，帶蒂BFP瓣都是一個(gè)較好的選擇。Meyer 等[13]也表示，帶蒂BFP瓣適用于其他皮瓣制瓣困難或其他皮瓣曾治療失敗的情況。

P Egyedi(1977年)主張?jiān)谛迯?fù)手術(shù)時(shí)，BFP外層最好移植斷層皮片覆蓋，必要時(shí)還需要頰部組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。但后來(lái)有學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床觀察后認(rèn)為，BFP暴露在口腔環(huán)境下經(jīng)過(guò)3～6周即可達(dá)到完全的上皮化，已無(wú)需外層的被蓋[8,10,13]。而對(duì)于瘺口較大且BFP體積不足的患者，或在手術(shù)分離BFP瓣時(shí)造成BFP穿透性損傷時(shí)，Jain和Candamourty等[15-16]建議在用帶蒂BFP瓣覆蓋缺損之后，其外層再以局部頰部組織瓣覆蓋，是較好的備選方案。近年來(lái)，也有學(xué)者將內(nèi)窺鏡引入到修復(fù)口腔上頜竇瘺的手術(shù)中，這種術(shù)式對(duì)于慢性鼻竇炎的患者來(lái)說(shuō)，一次性達(dá)到術(shù)中引流且封閉瘺口的良好效果，最重要的是減輕了患者的負(fù)擔(dān)[19-20]。

3.1.3 修復(fù)上頜骨和顱底缺損 由于帶蒂BFP組織瓣易獲取、易成活、易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，已被廣泛用于修復(fù)各種原因造成的口腔周圍骨缺損，且大量的臨床研究也取得了良好的效果[21-24]。近年來(lái)，各國(guó)學(xué)者們?cè)趯?duì)BFP解剖深入研究的基礎(chǔ)上，又將帶蒂BFP組織瓣應(yīng)用于新的領(lǐng)域。Pearrocha-Diago等[22]將帶蒂BFP組織覆蓋于上頜骨后方口腔種植體周圍的移植骨表面，提高了口腔種植物的成功率。Markey等[23]對(duì)5具尸體的解剖研究證明,帶蒂BFP組織瓣具有三重血液供應(yīng)，可以用于修復(fù)蝶鞍部及斜坡部位的缺損;對(duì)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻旁竇及腹側(cè)顱底病灶切除術(shù)后的顱底缺損，可應(yīng)用帶蒂BFP組織瓣進(jìn)行修復(fù)，并建議將帶蒂BFP組織瓣作為鼻中隔皮瓣的代替皮瓣[23-24]。但仍需更大樣本以及長(zhǎng)期的隨訪來(lái)支持該結(jié)論。

3.2 作為顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后骨間隙的插入物

為達(dá)到消滅死腔、防止血腫、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的，有學(xué)者[25-28]將帶蒂BFP瓣插入至顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后遺留的骨間隙中；Gaba等[26]對(duì)15例患者的20個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)用該術(shù)式治療，并分別于術(shù)后6、12個(gè)月行MRI檢查，有65%患者的MRI中可見(jiàn)BFP影像。同時(shí)對(duì)接受該術(shù)式患者與接受常規(guī)術(shù)式患者的隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，前者疼痛感更輕微，且張口度更好。因此認(rèn)為，帶蒂BFP瓣是顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后理想的插補(bǔ)物。Bansal等[27]將超聲應(yīng)用于術(shù)前對(duì)BFP體積的測(cè)量，表示在術(shù)前掌握BFP的體積，可提升手術(shù)的準(zhǔn)確性，且對(duì)術(shù)前制定關(guān)節(jié)切除方案有一定的參考價(jià)值。BFP因其血供豐富，蒂部較長(zhǎng)，在保持其外被膜完整的情況下，一般很少發(fā)生壞死?；趯?duì)帶蒂BFP瓣蒂部保護(hù)的考慮，在牽拉BFP填充缺損時(shí)，應(yīng)注意觀察同側(cè)頰部皮膚是否有局部凹陷出現(xiàn)。凹陷是BFP頰突部被過(guò)度牽拉的標(biāo)志，如不加注意而繼續(xù)牽拉會(huì)破壞蒂部血運(yùn)至組織瓣壞死發(fā)生[28]。

3.3 面部輪廓改善中的應(yīng)用

BFP的頰突解剖位置表淺，因此，其對(duì)下面部的輪廓也有一定的影響。2002年，HM Zhang等詳細(xì)闡述了BFP各部分結(jié)構(gòu)是如何與周圍組織相互作用而影響面部輪廓的，以及如何通過(guò)對(duì)BFP各部分結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理來(lái)達(dá)到改善面部輪廓的目的。其中應(yīng)用最廣泛的是通過(guò)將BFP頰突部分切除來(lái)改善頰部肥大[29-31]。近年來(lái)，因人們對(duì)瘦臉的需求增加，學(xué)者們將BFP部分切除手術(shù)與其他的手術(shù)方式相結(jié)合，從而更好地矯正“圓臉”，達(dá)到下面部的塑形效果。如A型肉毒毒素注射咬肌、面頰部脂肪抽吸等[29]。也有學(xué)者通過(guò)口內(nèi)的同一個(gè)切口進(jìn)行BFP的部分切除，并將咬肌從其附著的骨面上適當(dāng)剝離，術(shù)后瘦臉效果十分明顯[30]。Khiabani等[32]利用帶蒂BFP瓣作為豐滿顴部的填充材料，采用口內(nèi)切口聯(lián)合下瞼近瞼緣切口的方法，將帶蒂BFP瓣折疊并懸吊于顴部，以改善顴部的輪廓。他對(duì)13例因外傷或骨折致單側(cè)顴部形態(tài)不佳的患者進(jìn)行了治療，術(shù)后填充組織吸收率較低，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，效果良好。作者認(rèn)為，PBFP(帶蒂頰脂墊組織瓣)與游離脂肪組織移植比較，更易成活，其對(duì)于輕中度外傷后改善顴部形態(tài)是一良好的填充材料。但作者認(rèn)為，該術(shù)式更宜作為顴部或鼻部假體置入及全面部骨折修復(fù)手術(shù)等的輔助操作，而不宜作為獨(dú)立的手術(shù)進(jìn)行操作[32]。

次年，Hernández-Alfaro等[33]針對(duì)帶蒂BFP瓣填充顴部術(shù)后的吸收率進(jìn)行了前瞻性研究。其應(yīng)用錐形束CT，對(duì)移植后第1個(gè)月和第12個(gè)月BFP的體積變化進(jìn)行了精確測(cè)量，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及患者的滿意度進(jìn)行了調(diào)查；術(shù)后1年時(shí)，填充部位與術(shù)前相比較，體積增加了3.52%?？梢?jiàn)，利用BFP作為填充材料，術(shù)后填充效果滿意，并發(fā)癥少，患者的滿意度高，且BFP本身體積相對(duì)穩(wěn)定，是較好的組織填充材料。

總之，BFP因其解剖位置特殊，且毗鄰口腔、顴弓、下頜骨等結(jié)構(gòu)，具有獲取簡(jiǎn)便、切口隱蔽、血運(yùn)豐富等特點(diǎn)，已經(jīng)成為修復(fù)毗鄰結(jié)構(gòu)缺損的重要組織來(lái)源。同時(shí)，目前針對(duì)BFP的手術(shù)操作也是改善面部輪廓的重要手段。BFP在臨床上已被廣泛應(yīng)用，相信其一定會(huì)有更多的用處有待我們?nèi)グl(fā)掘。

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張倜然(1988-),女，黑龍江人，博士研究生.

范金財(cái)，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科，電子信箱：fanjincaimd@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.015

2016-06-28)