我院門診處方點評與分析

我院門診處方點評與分析

宋雪敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京210008)

摘要：目的分析門診處方不合理使用情況，促進臨床合理用藥。方法采用回顧分析方法，抽查2013年7月至2014年6月門診處方，每月隨機抽取200張，共計2 400張。根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求，進行分析。并對使用上海大通臨床用藥決策支持軟件后的改觀情況進行評價。結(jié)果使用該軟件前，門診電子處方合理率為88.25%；使用該軟件后，門診電子處方合理率為93.5%，處方合理率顯著提高。其中抗菌藥物的處方量減少，應(yīng)用抗菌藥物的科室分布以婦科、呼吸科、耳鼻咽喉科、泌尿外科為最高。結(jié)論使用該用藥決策支持軟件可以提高處方合理率，但仍需不斷提高藥師審方能力，完善醫(yī)院的處方集，改善該軟件的用藥信息，使其不斷更新等。

關(guān)鍵詞：門診處方；點評；合理用藥

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2015.03.030

中圖分類號：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-2407(2015)03-0312-04

Abstract:ObjectiveTo analyze the drug use of outpatient prescriptions，and to promote the rational drug use in clinic. MethodsA retrospective analysis was carried out on prescriptions of outpatient department，collected from our hospital from July 2013 to June 2014, 200 per month.A total of 2 400 outpatient prescriptions were collected randomly. According to the Ministry of Health Prescription Management Methods， and the Management Criteria of Hospital Prescription Comment(trial)，comparative analysis was performed. The improving situation after using Shanghai Datong CMDS was evaluated.ResultsBefore using the software，the rational rate of outpatient prescriptions was 88.25%，while after using the software， the rational rate of outpatient prescriptions was 93.5%，which increased significantly. Prescriptions of antibacterial agents declined， while the use of antimicrobial agents in the department of gynecology， respiratory， otolaryngology，and urology was the highest. ConclusionAlthough CMDS can improve the rational rate of the outpatient prescriptions， the ability of pharmacists， the hospital′s formulary， and medication constantly updated information about the software and other issues still need to continue to improve.

收稿日期：(2014-11-06)

Analysis and evaluation of prescriptions in outpatient departments

SONG Xuemin(Department of Pharmacy，the Affiliated Drum Tower of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China)

Key words:outpatient prescription； comment；rational use of drug

為規(guī)范處方管理，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]及《醫(yī)院處方管理辦法實施細(xì)則》的要求，結(jié)合我院門診處方點評分析，對門診不合理用藥問題探討原因,提出建議。

1資料與方法

1.1資料來源抽取我院門診2013年7月至2014年6月每月處方200張，每月處方于當(dāng)月最后一周進行隨機抽取，共計2 400張?zhí)幏?。樣本盡量涵蓋全院門診各臨床科室和各臨床醫(yī)師。

1.2方法根據(jù)《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)(大通)》、《臨床用藥決策支持軟件(大通)》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》、醫(yī)院處方集、醫(yī)院處方管理辦法實施細(xì)則等。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》附錄《處方評價表》的要求進行各項指標(biāo)的點評。

2結(jié)果

2.1處方合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計按照《醫(yī)院處方管理辦法實施細(xì)則》的要求，對處方中涉及的藥物品種、抗菌藥物、注射劑、基本藥物、處方金額使用情況等進行統(tǒng)計。見表1。

2.2不合理用藥情況抽查的2 400張?zhí)幏街校侠硖幏? 170張(90.42%)；不合理處方230張(9.58%)，其中書寫不規(guī)范處方121張，用藥不適宜處方109張。見表2和表3。

2.3應(yīng)用抗菌藥物的科室分布應(yīng)用抗菌藥物排名前10位的科室分布，見表4。

表12013年7月～2014年6月門診處方點評統(tǒng)計結(jié)果

Tab.1 Statistal results of outpatient prescriptions evaluation from July 2013 to June 2014

時間用藥品種/種抗菌藥物處方/張用藥總金額/元處方用藥品種均值/種抗菌藥物使用率/%注射劑使用率/%基本藥物使用率/%藥品通用名使用率/%處方金額均值/元處方合格率/%2013年7月4793739941.52.418.507.0020.04100.00199.780.00 8月4723241830.12.416.006.0022.25100.00209.287.00 9月4602737360.02.313.5010.5014.04100.00186.891.00 10月3652141430.01.911.103.2023.00100.00219.289.40 11月3181637192.91.78.707.6121.70100.00202.190.20 12月3682969147.81.814.503.5021.73100.00345.791.902014年1月3753252957.01.916.005.0019.20100.00264.892.00 2月3871849030.31.99.004.5018.09100.00245.294.00 3月3632052075.91.810.0011.0020.11100.00260.493.00 4月3802945270.51.914.507.5020.79100.00226.494.00 5月3691642164.51.98.009.5017.62100.00210.893.00 6月3902539192.02.012.5010.0020.77100.00196.095.00

表22013年7月～2014年6月不合理處方分類統(tǒng)計結(jié)果

Tab.2 Statistal results of irrational prescriptions evaluation from July 2013 to June 2014

項目處方數(shù)/張占不合理處方的比例/%20132014合計20132014合計不規(guī)范處方843712158.7442.5352.61用藥不適宜處方595010941.2657.4747.39超常處方0000.00 0.000.00合計14387230100.00%100.00100.00

表3不合理處方分類統(tǒng)計(具體)

Tab.3 Statistics of irrational prescriptions evaluation from July 2013 to June 2014(Details)

項目例數(shù)占不合理處方比例/%不規(guī)范處方處方的前記書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn);146.09處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名;146.09藥品的劑量書寫不規(guī)范或不清楚;10.43用法使用“遵醫(yī)囑”含糊不清字句的;20.87藥品超劑量使用未注明原因;20.87臨床診斷書寫不全;7130.87單張門急診處方超過5種藥品;10.43慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由。166.97不適宜處方適應(yīng)證不適宜;10344.78遴選的藥品不適宜;10.43用法、用量不適宜;41.74聯(lián)合用藥不適宜;10.43合計230100

表4開具抗菌藥物處方科室前10位排序

Tab.4 The top 10 departments of antimicrobial prescriptions

科室抗菌藥物處方數(shù)占抗菌藥物總處方數(shù)比例/%婦科4815.89呼吸科4715.56耳鼻咽喉科3912.91泌尿外科3812.58皮膚科289.27普內(nèi)科247.94普外科227.28消化科185.96心胸外科113.64口腔科82.65

3討論

3.1門診處方基本指標(biāo)情況

3.1.1用藥品種數(shù)及平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)2013年7月~2014年6月，月用藥品種數(shù)有所下降，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)在1.7~2.4之間，符合WHO規(guī)定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理使用標(biāo)準(zhǔn)： 1.6~2.8種[3]。

3.1.2抗菌藥物處方數(shù)及抗菌藥物使用率由表1可知，抗菌藥物處方數(shù)有不斷下降趨勢，其中抗菌藥物使用率最低為8.00%，最高不超過18.50%。對抗菌藥物在數(shù)量上的使用程度，WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)為 20%～26.8%[4]，我院抗菌藥物使用普遍低于此標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.3用藥總金額及平均每張?zhí)幏接盟幗痤~由表1可知，用藥金額幾乎沒有明顯的降低。其中處方金額偏高主要集中在2013年12月~2014年3月，由于冬春季節(jié)，呼吸道系統(tǒng)疾病較多，抗菌藥物使用有所增加；同時處于年末期間，醫(yī)保病人大量開藥。

3.1.4基本藥物使用率基本藥物使用率反映了醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療實踐上遵從國家藥物政策的程度。我院的基本藥物使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于WHO制定的發(fā)展中國家基本藥物使用率應(yīng)為86%～88%[4]的標(biāo)準(zhǔn)。由于我院是綜合性的三甲醫(yī)院，來自僻遠(yuǎn)地區(qū)的病人相對比較多，部分病人就診時病情就比較嚴(yán)重，患者更希望用更好的藥物，而這些藥物也有部分不在國家基本藥物范圍內(nèi)。

3.1.5處方合格率由表1可知，處方合格率明顯提高，主要是自2014年1月起使用上海大通藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)，并分別安裝到醫(yī)師和藥師工作站的系統(tǒng)中。在以往的電子處方及用藥審核系統(tǒng)基礎(chǔ)上，又多了用藥審核提示系統(tǒng)，提高了門診處方的合格率。

3.2不合理處方分析

3.2.1不規(guī)范處方①臨床診斷書寫不全。如上感(上呼吸道感染)、先心病(先天性心臟病)、BP(高血壓)、PCOS(多囊卵巢綜合征)等。也有一些處方，如：臨床診斷為高血壓，開具纈沙坦氨氯地平片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、格列美脲；診斷糖尿病，開具格列吡嗪控釋片、尿素乳膏、養(yǎng)胃顆粒等。此類處方大多集中在方便門診，患者可能患有幾種疾病，開具所需藥品。

②慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；處方的前記書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名；藥師通過復(fù)查華軟系統(tǒng)中的原始處方發(fā)現(xiàn)，點評系統(tǒng)中存在的這些缺項，在原始處方中都未發(fā)現(xiàn)，且處方這幾項指標(biāo)全部填寫完整。自從2014年1月使用臨床用藥決策支持軟件(大通)以來，這種書寫不規(guī)范處方數(shù)量大大降低。

③藥品超劑量使用未注明原因共2張?zhí)幏健?張診斷為滴蟲性陰道炎，使用甲硝唑片2 g，1日4次；1張診斷為感染，使用阿奇霉素片500 mg，1日1次，6 d。阿奇霉素總劑量一般為1 500 mg，每日1次，服用500 mg，共3 d；或首日服用500 mg，第2～5日每日1次口服250 mg。

3.2.2用藥不適宜處方本次統(tǒng)計中常見問題,如:診斷為閉經(jīng)，選用陰道用乳桿菌活菌膠囊；診斷為月經(jīng)過少，選用保婦康栓；診斷為感染，選用甘草口服液、糖脈康顆粒；診斷為高血壓，選用頭孢呋辛、先聲咳喘寧口服液等。藥師在審核處方時，無法看到病人的整體情況，只能通過電子處方來審核用藥信息，為了保障病人用藥安全，需要醫(yī)生寫明所用藥物的明確臨床診斷。

用法、用量不適宜有4張?zhí)幏剑缭\斷為高血壓，使用硝苯地平控釋片 90 mg，1日1次，而一般硝苯地平控釋片成人推薦劑量30 mg或60 mg, 1日1次。診斷為骨質(zhì)疏松，選用阿侖膦酸鈉片70 mg, 1日1次，說明書推薦劑量為每周1次，1次1片70 mg。藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方:將氯化鉀注射液口服，而沒有使用氯化鉀口服液。重復(fù)給藥的處方:將非洛地平緩釋片與硝苯地平片聯(lián)合使用。

3.3不同科室抗菌藥物使用情況由表4可知，婦科在門診處方中抗菌藥物使用占第1位。因婦科感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染[5]，一般首選β-內(nèi)酰胺類(包括廣譜青霉素和第二、三代頭孢菌素)或聯(lián)合硝基咪唑類，對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選擇克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類，或氟喹諾酮類±甲硝唑；衣原體感染可加用或單用大環(huán)內(nèi)酯類；滴蟲性陰道炎可選用甲硝唑[6]。我院門診抗菌藥物以單用為主，二聯(lián)使用最多的是泌尿外科，這與泌尿系統(tǒng)感染的復(fù)雜性和頑固性有關(guān)[7]。

4建議

我院從2006年初設(shè)立臨床藥師進行處方點評探索， 2010年下半年開始按《規(guī)范》結(jié)合《處方管理辦法》進行規(guī)范化點評，逐步完善本院的處方點評模式。本次處方點評發(fā)現(xiàn)，我院處方的合格率2014年與2013年相比有上升。

為提高處方點評質(zhì)量、積極推進醫(yī)院的合理用藥，建議如下：①健全醫(yī)院的監(jiān)督管理機制。在醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)處和藥劑科負(fù)責(zé)《處方管理辦法》的具體實施工作，門診部、急診科、院綜合辦、微機中心協(xié)助配合。②加強點評人員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。處方點評的質(zhì)量與點評人員的專業(yè)技能和相關(guān)的臨床知識密切相關(guān)。這就要求點評藥師不能只停留在一次培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，要做好處方點評工作，需要不斷地學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)知識、各項疾病的治療指南、指導(dǎo)原則等。③藥師進入臨床交流學(xué)習(xí)。掌握各個臨床科室的用藥情況，并與醫(yī)師進行交流討論，參與臨床科室的抗菌感染治療[8]，促進抗菌藥物的合理使用，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理來論證該特殊用藥是否合理，從而不斷地提高門診處方點評的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號， 2007．

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010.

[3]李洋，顏紅.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79-82.

[4]李川，李素華，楊悅，等.WHO醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價方法研究[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8(12):37-39.

[5]劉國強.門診西藥房抗菌藥物應(yīng)用分析[J].西北藥學(xué)雜志，2011，26(6)；476-478.

[6]楊俊華，何述萍，曾婧，等.婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(2):47-48.

[7]劉斌，沈維青，劉柏林，等.抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(11):2670-2671.

[8]阮振寰，張春玲，姚宏，等.臨床藥師參與抗感染治療的實踐與體會[J].西北藥學(xué)雜志， 2012，27(6): 592-595.