王　翠，汪永強(qiáng)，陳敬忠，李長(zhǎng)英，余華偉

Analysis of risk factors of colonization and infection of

Staphylococcus aureus in patients with bone injury

Wang Cui,Wang Yongqiang,Chen Jingzhong,et al

(Neijiang Second People’s Hospital of Sichuan Province,Sichuan 641001 China)

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骨外傷病人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植與感染的危險(xiǎn)因素分析

王翠，汪永強(qiáng)，陳敬忠，李長(zhǎng)英，余華偉

Analysis of risk factors of colonization and infection of

Staphylococcus aureus in patients with bone injury

Wang Cui,Wang Yongqiang,Chen Jingzhong,et al

(Neijiang Second People’s Hospital of Sichuan Province,Sichuan 641001 China)

摘要：[目的]探討骨外傷病人住院期間獲得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植及感染情況，篩選危險(xiǎn)因素。[方法]對(duì)我院骨外科病房住院病人通過直接采集病人鼻拭子等標(biāo)本，運(yùn)用雙靶點(diǎn)基因擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)行耐熱核酸酶(NUC)基因與耐甲氧西林編碼(MecA)基因檢測(cè)，采用病例-對(duì)照研究方法對(duì)院內(nèi)確診MRSA定植與感染的病例，以1∶1配對(duì)予以對(duì)照，對(duì)可能影響因素先進(jìn)行單因素分析，然后對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。[結(jié)果]從2012年1月—2014年11月共調(diào)查325例病人，其中入院前存在MRSA定植病人18例，傷口部位MRSA感染1例，共19例(5.8%)；306例病人未檢測(cè)出MRSA定植與感染，入院后獲得MRSA定植與感染62例(20.3%)，與入院前定植與感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.3，P=0.000)；手術(shù)治療、使用多種抗生素治療、年齡大與合并慢性疾病是影響MRSA定植和感染的危險(xiǎn)因素。[結(jié)論]骨外傷病人MRSA感染與定植的影響因素多，其中手術(shù)治療、使用多種抗生素、年齡大與合并慢性疾病是MRSA感染與定植的獨(dú)立影響因素。

關(guān)鍵詞：骨外傷；MRSA;感染；定植；危險(xiǎn)因素

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是醫(yī)院內(nèi)最常見的多藥耐藥細(xì)菌，是引發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，近年來MRSA感染率逐年上升并有局部暴發(fā)流行的趨勢(shì)，病人尤其是外傷病人感染MRSA導(dǎo)致傷口久治不愈、住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多等。為了解骨外傷病區(qū)MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素，控制MRSA在病區(qū)間蔓延，本研究采用病例-對(duì)照研究方法，用雙靶點(diǎn)基因探針擴(kuò)增技術(shù)準(zhǔn)確地檢測(cè)MRSA，并對(duì)MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2012年1月—2014年11月在我院骨外科住院的骨外傷病人325例，于病人入院48 h內(nèi)采集鼻拭子與傷口部位標(biāo)本，經(jīng)雙靶點(diǎn)探針基因擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)耐熱核酸酶(NUC)基因與耐甲氧西林編碼(MecA)基因，兩種基因均陽(yáng)性者確定為MRSA，最后有306例MRSA陰性，確定為研究對(duì)象，其中男212例，女94例，按1∶1選擇無MRSA定植與感染的骨外傷病人作為對(duì)照組(用NUC與MecA雙靶點(diǎn)基因檢測(cè)排除后確認(rèn))，按設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)納入研究病人的臨床資料進(jìn)行收集與整理，包括基本信息、住院期間侵入性操作、抗菌藥物的使用等有可能涉及的危險(xiǎn)因素。

1.2標(biāo)本采集于病人入院當(dāng)日采集鼻拭子與傷口部位標(biāo)本，用生理鹽水浸濕無菌棉簽對(duì)病人鼻前庭與傷口部位采樣，對(duì)納入研究的病人隔兩天再采集鼻拭子、傷口分泌物標(biāo)本，有呼吸道與尿路感染癥狀病人采集痰液與尿液。

1.3雙靶點(diǎn)探針檢測(cè)MRSA采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)及熒光標(biāo)記探針技術(shù)快速檢測(cè)樣本中金黃色葡萄球菌特有的NUC基因(確定是否為金黃色葡萄球菌)和MecA基因(與NUC基因同時(shí)陽(yáng)性才可以確定為MRSA)。檢測(cè)方法:嚴(yán)格按說明書進(jìn)行(泰普生物科學(xué)中國(guó)有限公司)，待測(cè)樣本加入核酸提取固形物，高速渦旋震蕩5 min，瞬時(shí)離心加入內(nèi)參，即可冰浴離心后95 ℃干浴2 min，上清液用于核酸擴(kuò)增模板；PCR擴(kuò)增程序：37 ℃ 2 min，94 ℃ 2 min(94 ℃ 15 s,55 ℃45 s,40循環(huán))，反應(yīng)體積50 μL；NUC檢測(cè)熒光素：FAM；MecA檢測(cè)熒光素：HEX,內(nèi)參熒光：Texas Red,PCR儀為ABI 7500五通道核酸擴(kuò)增儀。

1.4定植與感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)MRSA定植是指病人鼻前庭檢測(cè)出MRSA。MRSA感染指病人臨床標(biāo)本檢測(cè)出MRSA并有相應(yīng)的臨床癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。入院前MRSA定植與感染的判斷：指病人入院≤48 h鼻前庭檢出MRSA或臨床診斷MRSA感染；入院后獲得MRSA定植與感染的判斷:指入院>48 h鼻前庭檢出MRSA或臨床診斷MRSA感染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，先進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，然后對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1NUC與MecA雙靶點(diǎn)探針基因檢測(cè)MRSA結(jié)果傳統(tǒng)檢測(cè)MRSA為顯色培養(yǎng)基法，于36 ℃培養(yǎng)24 h觀察結(jié)果，在固體培養(yǎng)基表面觀察到粉紅色菌落后，用膠乳凝集實(shí)驗(yàn)，最后做MecA基因擴(kuò)增，此方法導(dǎo)致非金黃色葡萄球菌MecA基因陽(yáng)性，造成MRSA感染診斷的誤診(結(jié)果待發(fā)表)，而本研究采用的雙靶點(diǎn)探針加上內(nèi)參探針，可以準(zhǔn)確地檢出是否存在MRSA感染或定植，達(dá)到早診斷、早治療。圖1、圖2所示：只有NUC與MecA基因同時(shí)陽(yáng)性才可以確定為MRSA。

圖1　MecA基因(耐藥基因)檢測(cè)擴(kuò)增圖

圖2　NUC基因(金黃色葡萄球菌)檢測(cè)增圖

2.2入院前MRSA定植/感染與入院后MRSA定植/感染的比較從2012年1月—2014年11月共調(diào)查325例病人，其中入院前MRSA定植病人18例，傷口部位MRSA感染1例，共占5.8%(19/325)；306例病人在入院時(shí)未檢測(cè)出MRSA定植與感染，入院后獲得MRSA感染與定植62例，占20.3%(62/306)，與入院前定植與感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.3，P=0.000)。

2.3影響MRSA定植與感染的危險(xiǎn)因素入院時(shí)未檢測(cè)出MRSA的306例病人，入院后定植與感染者62例(研究組)，未定植或感染者244例(對(duì)照組)，單因素分析顯示8個(gè)變量是影響MRSA定植與感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。 對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素，按照OR值的大小，分別為手術(shù)治療、使用多種抗生素治療、年齡大、合并慢性疾病。見表2。

表1　骨外傷病人MRSA定植與感染的單因素分析結(jié)果

表2　骨外傷病人MRSA定植與感染的Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

自1961年英國(guó)首先報(bào)道MRSA后，隨著抗生素濫用與不正確治療方法的應(yīng)用，臨床上檢出了不同克隆型別的菌株，而且在全球快速蔓延，MRSA的治療難度大、病死率高，已經(jīng)成為醫(yī)院感染中的嚴(yán)重問題，與乙型病毒性肝炎、艾滋病并列為世界三大感染性疾病[1]。MRSA的流行特點(diǎn)以及人體部位感染情況也發(fā)生了變化，成為醫(yī)院感染與社區(qū)獲得性感染的重要病原菌。據(jù)報(bào)道，西方發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)醫(yī)院感染的8%由MRSA引起，英國(guó)在20世紀(jì)90年代初2%的葡萄球菌菌血癥是由MRSA引起，現(xiàn)已達(dá)45%，形勢(shì)非常嚴(yán)峻[2-3]。最新文獻(xiàn)報(bào)道：社區(qū)獲得性MRSA在兒童頸部感染檢出率達(dá)80%[4]，我國(guó)目前MRSA的臨床分離率也呈上升趨勢(shì)，高達(dá)84%[5]。本研究采用雙靶點(diǎn)核酸熒光擴(kuò)增技術(shù)，與目前臨床上檢測(cè)MRSA主要依據(jù)顯色平板的方法比較，準(zhǔn)確性和特異性均較高，入院前MRSA定植或感染者為5.8%，入院后在醫(yī)院獲得MRSA感染與定植者為20.3%。雖然此文獻(xiàn)報(bào)道的感染率低[2-3]，但MRSA引起的醫(yī)院感染不容忽視。

對(duì)不同病種與病房進(jìn)行MRSA感染危險(xiǎn)因素分析，可指導(dǎo)臨床采取有效防止措施從而減少M(fèi)RSA感染的機(jī)會(huì)。據(jù)報(bào)道：神經(jīng)內(nèi)科病人住院期間MRSA獲得與多項(xiàng)因素相關(guān),入院前30 d內(nèi)或住院期間進(jìn)行手術(shù)及住院期間轉(zhuǎn)床是住院期間MRSA獲得的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6];采用病例對(duì)照研究方案，單因素分析和Logistic多因素回歸分析均表明,在神經(jīng)外科病人住院天數(shù)≥30 d、抗菌藥物使用時(shí)間≥30 d、抗菌藥物種類≥5種、氣管切開、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤5分與MRSA引起的醫(yī)院肺炎呈線性正相關(guān)[7]。脊柱融合術(shù)后MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性吸引致引流管閉合，術(shù)后盡早開啟有利于減少M(fèi)RSA感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。骨外科病人以創(chuàng)傷或車禍傷居多，傷口感染幾率增高，目前尚未見國(guó)內(nèi)骨外傷病人MRSA定植與感染危險(xiǎn)因素分析，本研究采用病例對(duì)照研究方法，先進(jìn)行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)指標(biāo)，再對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：MRSA定植與感染的危險(xiǎn)因素分別為手術(shù)治療、使用多種抗生素治療、年齡大、合并慢性疾病。

以上4種危險(xiǎn)因素中手術(shù)治療、年齡大、合并慢性疾病是客觀存在的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)消毒與隔離措施，對(duì)篩查出MRSA定植或感染的病人應(yīng)采取隔離措施，病房應(yīng)有提醒標(biāo)志，提示所有工作人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手與隔離制度，病人所使用的檢查設(shè)備應(yīng)及時(shí)消毒處理，但使用多種抗生素治療這一危險(xiǎn)因素是醫(yī)生可以控制的，尤其是預(yù)防性使用多種抗生素應(yīng)嚴(yán)格控制，因此合理使用抗生素的落實(shí)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2015-04-26；修回日期：2015-12-14)

作者簡(jiǎn)介王翠，主管護(hù)師，本科，單位：641001，四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院；汪永強(qiáng)、陳敬忠、李長(zhǎng)英、余華偉單位：641001，四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國(guó)際醫(yī)學(xué)研究基金(亞洲區(qū))臨床微生物學(xué)專項(xiàng) ，編號(hào)：CNSC-J2011-A330-ZB016；四川省衛(wèi)生廳科研課題，編號(hào)：120296。

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.018

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01A-0063-03