楊睿　康文藝樊迎春陳洋

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·臨床研究·

雙U形帶蒂肌骨膜瓣在外耳道后壁重建及乳突腔填塞中的應(yīng)用*

楊睿1康文藝1樊迎春1陳洋1

目的 探討本研究設(shè)計(jì)的雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結(jié)合骨粉乳突術(shù)腔填塞術(shù)，應(yīng)用于開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎的臨床療效和意義。方法 2011年1月至2013年8月間膽脂瘤中耳乳突炎患者50例（50耳）施行在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結(jié)合骨粉乳突術(shù)腔填塞術(shù)，同期行鼓室成形術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪1年。手術(shù)后術(shù)腔完全上皮化時(shí)間為21天-60天，平均32天。1例術(shù)腔未獲干耳。結(jié)論 本研究方法具有乳突術(shù)腔愈合時(shí)間短，上皮修復(fù)覆蓋好；術(shù)后干耳率高等優(yōu)點(diǎn)。

膽脂瘤，中耳；乳突根治術(shù)；鼓室成形術(shù)；外耳道成形術(shù)；乳突腔填充

1廣東深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（518067）

膽脂瘤中耳炎是一個(gè)常見(jiàn)病和多發(fā)病，施行開(kāi)放式乳突根治術(shù)術(shù)后術(shù)腔寬大、自潔功能差、易感染一直是困擾耳科醫(yī)生的難題，有耳科醫(yī)生采用自體髂骨或羥基磷灰石填塞。解決大部分耳漏問(wèn)題，但僅有部分恢復(fù)聽(tīng)力［1］，易引起炎癥和感染。作者最近設(shè)計(jì)的耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結(jié)合骨粉乳突術(shù)腔填塞術(shù)，應(yīng)用于開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎，獲得了較好的初步結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2011年1月～2013年8月收治的慢性中耳炎50例，術(shù)前均常規(guī)行多排CT掃描、耳內(nèi)鏡檢查及純音測(cè)聽(tīng)檢查，診斷為膽脂瘤型中耳炎48耳，膽固醇肉芽腫2耳。其中男35例，女15例，年齡18～67歲，病史2～20年。術(shù)前0．5kHz、1kHz、2kHz純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)均在40dB以上，平均50.2dB。骨-氣導(dǎo)差在25dB以上，以上病例CT均表現(xiàn)為錘砧骨全部或部分破壞，鐙骨上結(jié)構(gòu)消失，決定行開(kāi)放式乳突根治術(shù)。

2手術(shù)方法

2.1雙U形帶蒂肌骨膜瓣設(shè)計(jì)

耳后切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，肌骨膜淺面銳性分離皮膚、皮下組織。在耳后溝對(duì)應(yīng)部位沿外耳道后壁切開(kāi)、顳線處水平切開(kāi)顳肌筋膜-骨膜交界處及乳突后緣處作蒂在下部的耳后U形肌骨膜瓣切口切開(kāi)肌骨膜瓣達(dá)骨質(zhì)。將耳后U形肌骨膜瓣上方肌骨膜掀起．做成蒂在前方寬1～1.5cm，長(zhǎng)3cm的耳上橫行U形肌骨膜瓣。鈍性分離肌骨膜瓣，顯露外耳道口后緣及上緣。

2.2手術(shù)步驟

常規(guī)作改良乳突根治術(shù)達(dá)乳突輪廓化，留取乳突皮質(zhì)健康骨粉備用。剝離耳道皮膚上皮瓣，保留殘余鼓膜纖維層，清理中耳病灶，探查聽(tīng)骨鏈，根據(jù)中耳腔情況，選擇合適方法重建聽(tīng)骨鏈。耳后皮下切口內(nèi)切除耳甲腔部分軟骨，擴(kuò)大外耳道口（耳甲腔成形術(shù)），勿需切開(kāi)外耳道皮膚，以保證外耳道皮膚的完整性。術(shù)中外耳道后壁以能去除鼓室內(nèi)病變?yōu)闇?zhǔn)，不必過(guò)分磨低，乳突腔內(nèi)徹底清除膽脂瘤被膜后，除肉芽組織外，無(wú)炎癥改變的氣房不必逐一開(kāi)放，連同其內(nèi)的正常黏膜盡量保留。在相當(dāng)于外耳道后壁前后拱柱平行磨兩條骨槽，將修整合適大小的骨片嵌入骨槽中形成重建外耳道后壁的支架，確保新的外耳道后壁不會(huì)移動(dòng)［2］。使用醫(yī)用膠將乳突皮質(zhì)健康骨粉捏成團(tuán)塊置入乳突術(shù)腔內(nèi)，耳上U形肌骨膜瓣倒入術(shù)腔，肌面朝向乳突腔，覆蓋重建外耳道后壁的骨片，骨膜面朝向外耳道，使用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，復(fù)位外耳道皮瓣，固定顳肌筋膜，將耳后U形肌骨膜瓣完整覆蓋骨粉，確保無(wú)骨粉裸露。

結(jié)果

術(shù)后隨訪至少1年。手術(shù)后術(shù)腔完全上皮化時(shí)間為21～60天，平均32±5天。50例中有49例全部行開(kāi)放式改良乳突根治伴一期鼓室成形術(shù)，有1例鼓室未干耳，但填塞的乳突根治腔上皮化完好。1例因鼓室廣泛肉芽組織及瘢痕形成，在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)后未作同期鼓室成形術(shù)。新形成的外耳道一般稍大于正常外耳道。

討論

1外耳道后壁重建

開(kāi)放式乳突根治手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可徹底根除病灶，即使膽脂瘤復(fù)發(fā)也能早期發(fā)現(xiàn)。但缺點(diǎn)是術(shù)后遺留一乳突根治術(shù)腔，喪失外耳道正常的自?xún)艄δ?，需定期清理癡皮。且乳突創(chuàng)面肉芽增生易出血，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，可能再度感染流膿，同時(shí)也增加了配戴助聽(tīng)器的困難［3］，部分病例還伴有耳鳴、頭痛及前庭紊亂等“根治腔病”的表現(xiàn)。因而行開(kāi)放式手術(shù)后縮小乳突術(shù)腔，重建外耳道后壁非常重要。已應(yīng)用的乳突術(shù)腔填塞材料包括自體肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、軟骨、骨屑［4-6］。上世紀(jì)90年代，各種生物材料紛紛涌現(xiàn)，比如羥基磷酸鈣、異丁酸甲醋、玻璃離聚物和乳合劑等［5］，卻也存在血供有限、軟組織覆蓋不全、易引起炎癥和感染等問(wèn)題。填充材料的多樣性也提示了單純一種材料并非理想的填充方法。

重建外耳道后壁有消除潛在乳突腔和保留支持鼓膜的骨壁兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)。本課題主要研究外耳道后壁重建及乳突腔縮減方法。設(shè)計(jì)制作了耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣，使用骨片重建外耳道后壁，乳突皮質(zhì)骨粉行乳突腔縮減，耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣覆蓋乳突術(shù)腔填塞的骨粉，保持外耳道皮瓣的完整性，重建外耳道，有充足的血供和足夠的覆蓋率，無(wú)填充物回縮、吸收及脫出現(xiàn)象。術(shù)畢形成一個(gè)稍大于正常外耳道的新耳道。外耳道上皮一期生長(zhǎng)覆蓋填塞術(shù)腔創(chuàng)面，術(shù)腔愈合期短。術(shù)后隨訪1年，無(wú)乳突術(shù)腔回縮擴(kuò)大之慮，僅1例乳突術(shù)腔未干耳。

2耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣

以前有很多專(zhuān)家嘗試各種方法進(jìn)行，Vase［7］在行乳突根治術(shù)時(shí)，先把外耳道后壁削薄，然后沿外耳道后上壁上下磨成小溝，并鑿去此骨片備用，清除中耳病變后，將耳道后上骨片復(fù)位行外耳道重建術(shù)。張志鋼等［2］對(duì)已行改良乳突根治術(shù)且聽(tīng)力為傳導(dǎo)聾的患者，采用耳甲腔或耳甲艇軟骨和帶血管蒂的顳肌筋膜瓣重建外耳道后壁，同期行耳屏軟骨軟骨膜復(fù)合物連同聽(tīng)骨鏈重建鼓室成形。但由于材料本身和手術(shù)方法的缺陷，術(shù)后多存在移植物皺縮、吸收、上皮化和生物相容性等問(wèn)題。

我們?cè)O(shè)計(jì)的方法特點(diǎn)是:①耳上及耳后U形肌骨膜瓣蒂部寬度在1cm以上，血供豐富，耳上橫行U形肌骨膜瓣，由顳淺動(dòng)脈滋養(yǎng)，乳突后緣及近下緣的縱向U形耳后肌骨膜瓣，由耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈滋養(yǎng)。②雙U形帶蒂的肌骨膜瓣大且較厚，既可填塞部分術(shù)腔，固定安放的外耳道后壁骨片，固定鼓室成形術(shù)使用的顳肌筋膜，使移植筋膜血供好，易于成活，又可完全覆蓋術(shù)腔填塞之骨粉，確保無(wú)骨粉裸露。③勿需切開(kāi)外耳道皮膚，保證外耳道皮膚的完整性，以后U形瓣逐漸萎縮變薄，外耳道皮膚逐漸擴(kuò)展，保證外耳道的自?xún)艄δ懿皇苡绊?。④耳后皮下進(jìn)路行耳甲腔成形術(shù)切除耳甲腔軟骨，既消除了耳后肌骨膜瓣與外耳道皮瓣之間的張力，又保障了它們的血供。

在基層醫(yī)院一些病人因經(jīng)濟(jì)困難，不會(huì)接受二期手術(shù)。術(shù)后隨訪表明，本研究設(shè)計(jì)的耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結(jié)合骨粉乳突術(shù)腔填塞術(shù)，應(yīng)用于開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎，避免了乳突術(shù)腔植皮，且愈合時(shí)間縮短、乳突術(shù)腔上皮修復(fù)覆蓋好、術(shù)后干耳率高的效果。形成的外耳道保持了規(guī)則的形狀，利于術(shù)后觀察皮膚自?xún)艄δ埽瑹o(wú)需術(shù)后行遠(yuǎn)期的乳突術(shù)腔清理。

1王東，邱書(shū)奇，高至正，等.羥基磷灰石微粒人工骨在乳突腔充填外耳道重建術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)置建外科雜志.1994，8（1）:5-6.

2張志鋼，劉翔，陳穗俊，等．改良乳突根治術(shù)后外耳道后壁重建與鼓室成形．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（7）：597-598．

3DornhofferJI.Surgicalmodificationofthedifficult mastoid cavity.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120: 361-367.

4Palva T.Operative technique in mastoid obliteration.Acta Otolaryng，1973，75:289-290.

5Palva T.Mastoid obliteration.Acta Otolaryngol suppl，1979，360:152-154.

6Dornhoffer JL.Surgical modification of the dificult mastoid cavity.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120:361-367. 7Vase P.Posterior meatal Wall reconstruction in tympanoplasty［J］.J Latyngol Otol，1981，95:893.

（收稿:2015-03-27修回：2015-05-16）

Reconstruction of the double U style postauricular musculo-periosteal for mastoid obliteration and canal wall down mastoidectomy

YANG Rui，KANG Wenyi，F(xiàn)AN Yingchun，CHEN Yang

Dept.of Otolaryngology，Shekou People′S Hospital of Shenzhen，Guangdong，518067，China

Objective To investigate the long-term outcome and clinical value of modified radical mastoidectomy with mastoid obliteration using pedicled coinbined flap of double U style postauricular musculo-periosteal conjunction with bone Pate.Methods From January 2011 to August 2013，50 otitis media patients（50 ears）with cholesteatoma were subjected to this kind of operation. Results The follow-up period was more than 1 years，The Period of complete reepithelialization ranged from 3 weeks to 2 months，with the mean period of 32 days.Only one patient didn't get a dry ear.Conclusions These methods had the advantages as follows: HeaIing of the mastoid cavity in a short time.Better reepithelialization of the obliterated mostoid cavity.High rate of the dry ear in postoperation.

Cholesteatoma，midlle er；Radical mastoidectomy；Tympanoplasty；external auditory meatoplasty；mastoid obliteration

楊睿，主任醫(yī)師.Emall:yr7033@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.005

深圳市2012年深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目立項(xiàng)課題（項(xiàng)目受理編號(hào)：20120323514，立項(xiàng)項(xiàng)目編號(hào)2012032331）