崔　健　李　鐘　何　江　金曉飛　金　星

自發(fā)性氣胸經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡外科治療分析

崔健李鐘何江金曉飛金星

目的 總結(jié)經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大泡切除手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇53例經(jīng)乳暈單通道胸腔鏡下肺大泡切除手術(shù)病例，分析其臨床資料及診治療效。結(jié)果 53例手術(shù)均順利切除肺大皰病變，手術(shù)順利，術(shù)中未中轉(zhuǎn)多孔操作、未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后毋須再次手術(shù)修補(bǔ)，無特殊并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸，手術(shù)操作安全可靠，創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口恢復(fù)快，是具有顯著優(yōu)越性的隱痕微創(chuàng)手術(shù)，值得臨床推廣。

乳暈單孔 自發(fā)性氣胸 胸腔鏡

胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸（VATS）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和氣胸復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，是治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式［1］。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)方式以標(biāo)準(zhǔn)3孔或2孔法胸腔鏡為主，臨床應(yīng)用及療效得到肯定。臨床實(shí)踐中，自發(fā)性氣胸患者多數(shù)為15～25周歲年輕男性，患者對(duì)傷口的微創(chuàng)性及外觀較為重視。本院胸外科自2012年起開展經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸，在手術(shù)療效確切的同時(shí)，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院胸外科自2012年10月至2013年10月收治的年輕男性患者53例，年齡15～34歲，平均年齡23歲，均為單側(cè)氣胸。首次發(fā)病45例，復(fù)發(fā)性氣胸8例。病程1～4 d。左側(cè)21例、右側(cè)32例。術(shù)前均存在不同程度胸悶、胸痛；所有患者均行胸部X線檢查，明確肺壓縮30%～90%，其中17%患者伴少量胸腔積液。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查明確存在肺大皰病變。

1.2手術(shù)方法 患者采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣；取健側(cè)120°臥位；沿患側(cè)乳暈邊緣做一長(zhǎng)約2～3cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，肋間肌肉層進(jìn)胸切口可適當(dāng)擴(kuò)大至3～5cm，大小約2～3指寬，作為胸腔鏡觀察孔及操作孔。置入胸腔鏡及卵圓鉗，探查全肺特別是肺尖，找到肺大皰，如未見明顯肺大皰，胸腔注水膨肺檢查肺表面漏氣處即為病變位置，多為肺尖部，術(shù)中予以胸腔鏡轉(zhuǎn)角度槍EC60切除肺大皰組織，自基底部鉗閉切割，將病變移除。胸腔內(nèi)加水，鼓肺試驗(yàn)，未見漏氣后，做胸膜粘連術(shù)，固定胸膜，術(shù)畢于乳暈切口處置胸管1根或肋間置單腔靜脈導(dǎo)管外接負(fù)壓球持續(xù)胸腔吸引，縫閉切口，手術(shù)結(jié)束。

2　結(jié)果

全組53例患者均在胸腔鏡下經(jīng)乳暈單孔成功完成肺大皰切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔操作、無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間20～65 min，平均（30.8±11.9）min。術(shù)中出血量約20～50ml。使用胸腔鏡轉(zhuǎn)角度槍EC60釘切除肺大皰組織116個(gè)（術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)符合肺大皰診斷）。術(shù)后胸管時(shí)間2～7d，均于胸腔引流量＜50ml/d，全胸X線片證實(shí)肺已復(fù)張時(shí)拔除胸腔引流管，拔管后乳暈切口愈合良好，出院時(shí)再次復(fù)查X線胸片見患肺復(fù)張良好。全組無再次手術(shù)修補(bǔ)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間3～7d，平均5 d。術(shù)后1個(gè)月隨訪，無皮下瘀斑血腫、皮下氣腫，無明顯胸壁創(chuàng)面疼痛、麻木不適感，乳暈切口愈合良好，瘢痕小易隱蔽。

3　討論

臨床上，自發(fā)性氣胸源于肺大皰破裂，好發(fā)于青少年，尤以青年男性多見，傳統(tǒng)的多孔、甚至腋下或腋前線單孔電視胸腔鏡手術(shù)在胸部仍會(huì)留下明顯手術(shù)瘢痕、給患者自身造成較大的精神壓力。將手術(shù)切口微小化并轉(zhuǎn)移至更隱蔽的部位使胸腔鏡手術(shù)瘢痕更小而隱蔽。胸腔鏡自發(fā)性氣胸手術(shù)的主要操作可分解為：胸腔探查、分離粘連、肺楔形切除、胸膜摩擦等具體操作，隨著胸腔鏡技術(shù)進(jìn)步，這些操作程序在腔鏡下通過單操作孔可以順利實(shí)現(xiàn)。

自發(fā)性氣胸的手術(shù)路徑包含傳統(tǒng)開胸、腋下小切口以及多孔、單孔胸腔鏡手術(shù)，基于胸腔鏡微創(chuàng)療效的確切性，電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)已成為治療自發(fā)性氣胸的主流方法。借鑒于經(jīng)乳暈單通道的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)的微創(chuàng)美觀性［2］以及經(jīng)乳暈切口電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸手術(shù)［3］成功可行的臨床實(shí)踐，結(jié)合單孔胸腔鏡技術(shù)治療氣胸［4］的技術(shù)不斷進(jìn)步，本院創(chuàng)新性采用乳暈弧形單孔胸腔鏡手術(shù)成功治療自發(fā)性氣胸53例，結(jié)果顯示，乳暈單孔胸腔鏡技術(shù)在自發(fā)性氣胸手術(shù)中的應(yīng)用安全可靠，療效及美觀性確切。

手術(shù)實(shí)踐中，作者認(rèn)為：（1）乳暈單通道胸腔鏡手術(shù)切口選擇患側(cè)乳暈下緣長(zhǎng)約2～3cm弧形切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，基于乳暈部皮膚良好的彈性及牽拉擴(kuò)展性，肋間肌肉層進(jìn)胸切口可適當(dāng)擴(kuò)大至3～5cm，大小約2～3指寬，可充分保證作為胸腔鏡觀察孔及器械操作孔的活動(dòng)空間；隨著單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的技術(shù)發(fā)展，此處切口甚至可成為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的理想選擇。（2）乳暈單通道胸腔鏡手術(shù)是在單孔、單通道條件下進(jìn)行，有限的手術(shù)空間使該術(shù)式具有操作難度大、肺臟牽拉困難，術(shù)野顯露受限等特點(diǎn)，采取患者健側(cè)120°臥位的體位，可以利用肺重力作用有效顯露手術(shù)視野，便于胸腔鏡探查及器械操作；此外，采用術(shù)中胸腔鏡鏡頭與雙關(guān)節(jié)操作鉗保持≥30°交叉位，避免胸腔內(nèi)兩者互相觸碰影響操作，并有效保證良好清晰的手術(shù)視野。（3）乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)是主刀單人兩手操作，除扶鏡者外，不再強(qiáng)調(diào)助手的配合，節(jié)約人力，術(shù)中胸腔探查按照一定順序?qū)ふ也≡?，注意不要遺漏，尤其是肺萎陷狀態(tài)時(shí)，肺大皰可隨之萎陷，對(duì)術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)肺大皰和有明顯肺大皰的，須胸腔內(nèi)注入生理鹽水做膨肺檢查，以明確病灶。作者認(rèn)為，在以雙關(guān)節(jié)鉗固定病變基底部的基礎(chǔ)上，熟練應(yīng)用可彎曲激發(fā)槍切割吻合病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（4）胸膜固定是術(shù)后防止復(fù)發(fā)有效的手段。如果肺大皰為孤立性單發(fā)，術(shù)中病灶處理徹底，可不必做胸膜固定術(shù)；若病灶為多發(fā)甚至彌漫性肺大皰，應(yīng)常規(guī)胸膜摩擦固定，必要時(shí)雙氧水沖洗胸腔促進(jìn)肺粘連，并予高滲糖進(jìn)一步固定胸膜。（5）采用“吹氣球”的方法加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理，可增強(qiáng)肺泡張力，促進(jìn)肺擴(kuò)張，貼牢胸壁，使胸腔殘余氣體盡快排除［5］，臨床效果良好。

本資料結(jié)果證實(shí)，乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有較好的治愈及美容效果，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加，療效確切，但乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)操作較復(fù)雜精細(xì)、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要外科醫(yī)師進(jìn)一步在手術(shù)技巧、器械改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累等方面不斷總結(jié)和改進(jìn)。

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2 虞貞鳳，張學(xué)利，姚國相，單孔腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2012，19（12）：1794.

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4 郝青，孫巖，溫艷春，等.單孔胸腔鏡手術(shù)治療氣胸55例效果分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（9）：1248.

5 曹憶妹，王九花，候小娟.“吹氣球”預(yù)防手術(shù)呼吸道并發(fā)癥.中華護(hù)理雜志，1996，31（6）：361.

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