陳海鵬　徐輝　張繼濤　包和義　張雙立　王敬琪　魏樹新　景慧成　魯明

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腹部弧形切口行乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤切除術(shù)45例分析

陳海鵬徐輝張繼濤包和義張雙立王敬琪魏樹新景慧成魯明

目的探討腹部弧形切口行乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析齊齊哈爾市第一醫(yī)院腫瘤外科2014年7月至2016年6月間45例行腹部弧形切口乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤治療患者的臨床資料。結(jié)果 45例患者均行腹部弧形切口并順利完成手術(shù)，無副損傷出現(xiàn)，中位術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間1.8天，中位排氣時(shí)間3.2天，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)14枚，中位切口長度11 cm，手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥、住院時(shí)間與以往的傳統(tǒng)手術(shù)相比并無明顯增加。結(jié)論腹部弧形切口能夠有效完成乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)，具有手術(shù)切口隱蔽、美觀、術(shù)后疼痛感輕的優(yōu)點(diǎn)、符合快速康復(fù)外科及美容外科的理念，并且手術(shù)操作較簡單便于基層醫(yī)院開展，而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并未增加。因此腹部弧形切口值得在臨床中推廣應(yīng)用。

結(jié)直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 淋巴結(jié)清掃； 弧形切口

結(jié)直腸癌已成為全球第三大常見的惡性腫瘤，同時(shí)也是癌癥死亡的第三大原因［1］，以手術(shù)治療為主，化、放療及靶向治療為輔的綜合治療是目前公認(rèn)的治療策略，國內(nèi)王錫山教授［2］最早應(yīng)用橫切口行直腸癌根治性手術(shù)的理念，這種手術(shù)入路的改變，有效地減輕了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，具有切口美觀、隱蔽的效果，符合快速康復(fù)外科及美容外科的理念，現(xiàn)將齊齊哈爾市第一醫(yī)院腫瘤外科2014年7月至2016年6月間45例行該手術(shù)入路治療的患者報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析齊齊哈爾市第一醫(yī)院腫瘤外科45例患者，其中男性25例，女性20例，年齡24～78歲，平均年齡51歲，乙狀結(jié)腸良性腫瘤1例，乙狀結(jié)腸癌16例，直腸癌28例（Miles術(shù)11例，Dixon術(shù)17例）。45例患者術(shù)前檢查均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腸梗阻，無周圍臟器侵及，所有患者均行術(shù)前結(jié)腸三維CT檢查，確定腫瘤的具體位置。術(shù)前臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。

二、手術(shù)方法

1.切口選擇

切口選擇在下腹雙側(cè)髂前上棘連線水平以下，一般在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)或沿患者下腹部皮膚自然弧形皺褶。

2.入腹

采用“外橫內(nèi)縱”的方式，切開皮膚、皮下脂肪、分離皮下組織形成“菱形”，縱行切開前鞘，不切斷腹直肌，以止血鉗在兩腹直肌間分離。用拉鉤擴(kuò)展暴露腹膜。隨后縱行切開腹膜進(jìn)入腹腔，注意勿損傷膀胱。

3.切口暴露與淋巴結(jié)清掃

下腹切口可塑性很強(qiáng)，用S型拉鉤可以充分暴露術(shù)野。向上很容易達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈根部水平，清掃此處淋巴結(jié)與縱行切口相比，毫無不適；而在清掃雙側(cè)髂總動(dòng)脈和閉孔組淋巴結(jié)，以及處理骶前間隙，游離直腸前壁和兩側(cè)壁時(shí)顯得更加方便、直觀，完全可以滿足常規(guī)乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)要求。在行Miles術(shù)時(shí)，乙狀結(jié)腸一般選擇由經(jīng)腹膜內(nèi)在左下腹造瘺，方便關(guān)閉右下方側(cè)腹膜。

4.關(guān)腹

下腹部橫切口往往無張力，縫合比較容易，充分止血，留置腹腔或骶前引流管。逐層縫合，縫合皮下脂肪和皮膚，避免皮下積液。會(huì)陰部手術(shù)：將會(huì)陰部切口分層縫合，整齊對(duì)合皮緣。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括臨床病理分期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)質(zhì)量、切口長度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

結(jié)　果

一、術(shù)后病理分期

回顧性分析齊齊哈爾市第一醫(yī)院腫瘤外科2014年7月至2016年6月間行腹部弧形切口手術(shù)入路治療45例乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤患者的臨床資料，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。

二、手術(shù)質(zhì)量、切口長度

45例患者均按TME［3］及CME［4］原則完成手術(shù)，都達(dá)到了手術(shù)要求。其中1例乙狀結(jié)腸良性腫瘤采取局部切除，手術(shù)效果滿意。切口長度10 cm～14 cm（中位數(shù)11 cm）。

三、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥

45例手術(shù)時(shí)間1.3 h～3.4 h（中位數(shù)2.3 h）。術(shù)中出血量30 ml～260 ml（中位數(shù)100 ml）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.11%，腹腔出血1例，吻合口瘺1例，切口感染4例，術(shù)后患者均未出現(xiàn)肺栓塞、墜積性肺炎、切口撕開等并發(fā)癥。

四、清掃淋巴結(jié)量

除1例乙狀結(jié)腸良性腫瘤未行淋巴結(jié)清掃，其余病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目均≥12枚（12～19枚，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)14枚）。

五、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間

45例患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間1.2 d～2.3 d（中位數(shù)1.8 d），排氣時(shí)間1.8 d～4.8 d（中位數(shù)3.2 d），住院時(shí)間8 d～29 d（中位數(shù)13 d）。

討　論

結(jié)、直腸腫瘤發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，其中乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤幾乎占據(jù)結(jié)直腸腫瘤的半數(shù)以上，在研究如何根治腫瘤的前提下，更重視病人的術(shù)后生存質(zhì)量是重中之重。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)師專業(yè)化隊(duì)伍的發(fā)展以及醫(yī)療理念的變化，學(xué)者們致力于每個(gè)細(xì)節(jié)的研究，以提高病人生活質(zhì)量。目前腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)［5-6］、3D腹腔鏡技術(shù)［7］在結(jié)直腸腫瘤的治療中已經(jīng)顯示出優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡技術(shù)的開展對(duì)醫(yī)院硬件設(shè)施及人員要求較高，所以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)仍然是不可替代，并被廣泛應(yīng)用。無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都只是手術(shù)入路的改變，手術(shù)核心的操作并沒有發(fā)生大的變化。

滿意的手術(shù)切口應(yīng)具有充分暴露手術(shù)野、有效減少組織創(chuàng)傷、美觀且便于實(shí)施手術(shù)的特點(diǎn)，橫切口具有很強(qiáng)的可塑性，可獲得良好的術(shù)野［8］。傳統(tǒng)的乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)多數(shù)為下腹正中繞臍或旁正中縱切口。這種切口雖然有術(shù)中顯露充分，切口延伸方便的優(yōu)勢(shì)。但縱行切口存在張力大、術(shù)后疼痛、瘢痕明顯等缺點(diǎn)，且切口裂開和切口疝發(fā)生率高［9］，橫切口方向與神經(jīng)走向基本相同，與腹壁張力的方向相同，術(shù)后疼痛輕，神經(jīng)損傷的減少還可避免腹壁的抗力減弱，減少腹壁疝的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕患者及家屬對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的精神負(fù)擔(dān)，大大的提高了患者及家屬接受手術(shù)治療的決心。同時(shí)腹部弧形切口相對(duì)比較隱蔽又具有美容的效果。

國內(nèi)早有將橫切口應(yīng)用于直腸癌手術(shù)的報(bào)道［2，11］，本研究結(jié)合齊齊哈爾市第一醫(yī)院腫瘤外科實(shí)際情況，創(chuàng)新的將腹部弧形切口的應(yīng)用擴(kuò)展到乙狀結(jié)腸腫瘤的治療當(dāng)中。因乙狀結(jié)腸較長，游離程度較高，術(shù)中操作相對(duì)簡單，尤其適合腹部弧形切口。為了使手術(shù)切口選擇更加合理，我科對(duì)所有的結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前常規(guī)行結(jié)腸三維CT檢查（CT三維重建技術(shù)），結(jié)腸三維CT可明確腫瘤部位，方便手術(shù)入路的選擇，并且可以有效的發(fā)現(xiàn)漏檢的結(jié)直腸腫瘤。本研究中行腹部弧形切口的乙狀結(jié)腸腫瘤均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間并未延長，手術(shù)效果滿意。

本組資料顯示按照腹部弧形切口行乙狀結(jié)腸腫瘤、直腸腫瘤切除術(shù)均能完成手術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間2.3 h，并發(fā)癥也無明顯增加，術(shù)后均無肺栓塞、墜積性肺炎、切口撕開等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間1.2 d～2.3 d（中位數(shù)1.8 d），排氣時(shí)間1.8 d～4.8 d（中位數(shù)3.2 d），住院時(shí)間8 d～29 d（中位數(shù)13 d），有研究證實(shí)橫切口張力低、損傷小，其張力為縱切口的40%～60%［10］，所以腹部橫切口使患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，能有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，符合快速康復(fù)外科的理念。

國內(nèi)報(bào)道［11］，應(yīng)用橫切口行直腸癌根治術(shù)，病人平均手術(shù)時(shí)間為（145.3±21.1）min，平均切口長度為（12.8±0.8）cm，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)為（13.6±4.5枚）。本組資料顯示，手術(shù)時(shí)間1.3 h～3.4 h（中位數(shù)2.3 h），切口長度10 cm～14 cm（中位數(shù)11 cm），中位淋巴結(jié)清掃數(shù)14枚，接近國內(nèi)報(bào)道水平。國外學(xué)者［12］在右半結(jié)腸癌病人采用橫切口手術(shù)，結(jié)果表明獲取的淋巴結(jié)數(shù)目與縱切口者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示腹部弧形切口在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上不低于縱切口。

綜上所述，腹部弧形切口行乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤切除術(shù)簡單、易學(xué)、容易在基層醫(yī)院推廣，兼具快速康復(fù)外科及美容外科的先進(jìn)理念。由本研究可以看出腹部弧形切口行乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)是安全可行的，并且可使病人獲益。但由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，本研究尚未得出其能改善生存的結(jié)論。

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Analysis of 45 cases of sigmoid colon and rectal cancer resection with abdominal arc incision

Chen Haipeng，Xu Hui，Zhang Jitao，Bao Heyi，Zhang Shuangli，Wang Jingqi，Wei Shuxin，Jing Huicheng，Lu Ming.Department of Surgical Oncology，The First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Qiqihar 161000，China

Chen Haipeng，Email: chen214787653@163.com

ObjectiveTo explore the value of abdomen arc incision in sigmoid colon and rectum cancer surgery.MethodsThe clinical data of 45 routine abdominal arc incision sigmoid colon and rectum cancer patients at the First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results45 patients were underwent successfully surgery with abdominal arc incision without side effect.The median postoperative analgesia time was 1.8 days，the median exhaust time was 3.2 days，the median lymph node dissection number was 14，the median incision length was 11 cm.Compared with the previous traditional surgery，the operation time，blood loss，complications and length of hospital stay were not apparent increased.ConclusionsWe can complete the sigmoid colon and rectal cancer surgery with abdominal arc incision successfully，with artistic hidden incision and less postoperative pain，consistence with the conception of rapid rehabilitation surgery and aesthetic surgery.The operation is relatively simple to facilitate basic hospitals，and does not increase the risks and complications.So the abdomen arc incision is worth popularizing in clinical application.

Colorectal neoplasms； Surgical procedures，operative； Lymph node dissection； Arc incision

2016-05-17）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.008

齊齊哈爾市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃資助項(xiàng)目（No.SFZD-2014102）

161000 齊齊哈爾市第一醫(yī)院腫瘤外科

陳海鵬，Email：chen214787653@163.com

陳海鵬，徐輝，張繼濤，等.腹部弧形切口行乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤切除術(shù)45例分析［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：410-412.