何瓊霞 鄭春花

·臨床護理· 婦產(chǎn)科護理

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限的護理干預

Nursing intervention of selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin

何瓊霞 鄭春花

選取2013年1月-2015年1月收治的單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限孕婦50例，給予心理護理、體位護理、飲食護理等。經(jīng)過治療和護理，胎兒早產(chǎn)2例，雙胎之一死亡2例，雙胎均死亡3例。精心的治療和護理可以改善妊娠結(jié)局。

妊娠結(jié)局；單絨毛膜雙胎；宮內(nèi)生長受限；護理

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎簡稱單絨毛膜雙胎，在雙胎妊娠中占30%，由于雙胎胎盤之間存在血管交通支，因此妊娠結(jié)局較差[1]。其中選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)是單絨毛膜雙胎常見的并發(fā)癥之一，約占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%～15%[2]。sIUGR會嚴重影響妊娠結(jié)局，有15%的生長受限胎兒會死于宮內(nèi)，存活的胎兒中約有20%會并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。sIUGR臨床表現(xiàn)具有多樣性，其妊娠期管理和監(jiān)測難度高，是臨床中比較棘手的問題之一。現(xiàn)將我院收治的50例sIUGR孕婦的護理體會報告如下。

1 臨床資料

選取我院2013年1月-2015年1月收治的sIUGR孕婦50例。納入標準：①符合sIUGR診斷標準[4]；孕婦年齡21～35歲；②受孕28周內(nèi)確診；③自然妊娠；④均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①典型雙胎輸血綜合征聲像病例；②合并胎兒畸形病例；③輔助受孕病例。經(jīng)治療和護理，早產(chǎn)2例，雙胎之一死亡2例，雙胎均死亡3例，6例新生兒轉(zhuǎn)兒科。

2 護理

2.1 加強監(jiān)測

sIUGR分型[5]：根據(jù)小胎臍動脈彩色多普勒血流頻譜特征將其分為3種類型：Ⅰ型，小胎臍動脈彩色多普勒血流頻譜正常；Ⅱ型，小胎臍動脈持續(xù)性舒張末期血流缺失或反向；Ⅲ型，小胎臍動脈間歇性舒張末期血流缺失或反向。①sIUGRⅠ型。每1～2周做1次彩色多普勒超聲檢查，直至終止妊娠。如果允許，可以選擇34～35周早產(chǎn)。②sIUGR Ⅱ型。臍動脈多普勒頻譜異常一般在妊娠30周左右發(fā)現(xiàn)，從出現(xiàn)持續(xù)性舒張末期血流消失或反向到病情惡化有3～4周時間，因此臍動脈多普勒異常不作為胎兒即將在宮內(nèi)死亡的預測指標。目前對于sIUGR Ⅱ型多采用靜脈導管多普勒檢測宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育情況，檢測顯示異常后，每周進行1次隨訪，若靜脈導管多普勒檢測搏動指數(shù)升高2個標準差，應對其進行嚴密監(jiān)測。若出現(xiàn)靜脈導管多普勒檢測異常，可選擇宮內(nèi)治療或終止妊娠，此方案選擇一般在妊娠28周以后[5]。宮內(nèi)治療一般采用選擇臍帶結(jié)扎減胎術(shù)。③sIUGRⅢ型。在檢測過程中如果沒有出現(xiàn)病情惡化，每周檢測1次，當超聲提示間歇性舒張末期血流反向并估計胎兒間體質(zhì)量有較大差異時，32周終止妊娠。如果只出現(xiàn)間歇性舒張末期血流反向或胎兒間體質(zhì)量明顯異常時，可在妊娠34周終止妊娠[6]。

2.2 心理護理

選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒是單絨毛膜雙胎嚴重并發(fā)癥之一，胎兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高，使孕婦產(chǎn)生不同程度的抑郁、焦慮、緊張、害怕以及恐懼等不良心理。上述不良心理會對孕婦神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響，進而影響到胎兒的安全[7]。因此，我們加強對孕婦的心理護理，為孕婦講解選擇性宮內(nèi)生長受限兒的相關(guān)知識，加強對孕婦的心理輔導，并為孕婦介紹治療成功的病例，幫助孕婦樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 體位護理

正確的體位有助于改善胎盤血液功能。我們加強對孕婦的體位護理，指導孕婦盡量采取左側(cè)臥位，利于胎兒的生長和發(fā)育，加強對胎兒胎心、子宮高度、胎動以及體質(zhì)量等的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生做好相應的處理措施。

2.4 飲食護理

孕婦飲食是否合理直接影響到胎兒的生長，我們加強對孕婦的飲食干預。孕婦營養(yǎng)過剩，可造成孕期體質(zhì)量急劇增加，引發(fā)妊娠高血壓、妊娠糖尿病等。如果孕婦營養(yǎng)供給不足，會影響胎兒的正常生長和發(fā)育。我們指導孕婦健康飲食，在滿足母嬰實際營養(yǎng)需求的前提下，控制糖類、蛋白質(zhì)以及脂肪的攝入量。

3 小結(jié)

選擇性宮內(nèi)受限指雙胎中1例胎兒估計體質(zhì)量正常，另1例胎兒估計體質(zhì)量低于同齡胎兒的10%，且兩胎兒的估計體質(zhì)量差異在25%以上，是單絨毛膜雙胎常見的的嚴重并發(fā)癥之一。單絨毛膜雙胎妊娠宮內(nèi)受限早期一般表現(xiàn)為先天異常，對其中一個胎兒進行處理也不可避免地會影響到另一胎兒的正常生長，因此臨床對于此類病例的處理相對困難[8]。

當前對于雙胎選擇性功能生長受限的主要診斷和檢測手段為超聲診斷，可以在不同孕周檢測不同指標進而對選擇性宮內(nèi)生長受限做出預測和診斷[9]。對50例孕婦加強超聲監(jiān)測、心理護理、飲食護理、體位護理，本組胎兒死亡率僅為10.00%，低于文獻[10-11]報道的20.00%。

[1] 林莉,孫秀榮,劉濤，等.單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限七例臨床分析.海南醫(yī)學,2013,24(8):1137-1139.

[2] 薛敏,張雁,曲俠,等.超聲預測單絨毛膜雙胎中選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結(jié)局.武漢大學學報·醫(yī)學版,2012,33(4):549-552.

[3] 柴涵婧,羅艷敏,黃軒,等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒的妊娠結(jié)局與預后.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(6):416-420.

[4] Gratacos E，Deprest J.Current experience with fetoscopy and the Eurofetus registry for fetoscopic procedures.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，92(1)：151-159.

[5] 盧靚.單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限診治的研究進展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2014,23(10):828-830.

[6] Visentin S, Grisan E, Zanardo V， et al.Developmental programming of cardiovascular risk in intrauterine growth-restricted twin fetuses according to aortic intima thickness.Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine， 2013,32(2):279-284.

[7] 王素華,王立晶.超聲預測單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結(jié)局.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2013，22(3)：253-254.

[8] 余海燕,劉子建,Daljit S.Sahota，等.單絨毛膜雙胎妊娠的圍產(chǎn)結(jié)局分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(6):405-410.

[9] 何淑瓊,黃淵清,顏建英,等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限25例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(12):920-923.

[10] 官紅梅.產(chǎn)科危重癥安全性評估內(nèi)容和評估指標的建立與評價.中國臨床護理，2015，7(5)：373-376.

[11] 王桂英，劉志雯，曾見喜.延續(xù)性圍產(chǎn)期運動指導對孕期運動依從性及體質(zhì)量的影響.中國臨床護理,2015，7(2)：138-140.

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518000 廣東深圳,深圳市婦幼保健院消毒供應中心

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.024

2015-10-20)