任大斌 童武松 郭義君 曾勁松 楊文進

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201200)

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雙側顳肌下解剖位顱骨成形術優(yōu)勢(附54例報告)

任大斌*童武松 郭義君 曾勁松 楊文進

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201200)

雙側顳肌下; 顱骨成形術; 優(yōu)勢

雙側標準大骨瓣減壓術在臨床上已得到廣泛普及和應用，使重型顱腦損傷救治成功率明顯提高。但手術去瓣后恢復顱面部美觀及顱腔正常生理結構需行顱骨成形術，目前對顱骨成形術仍有爭議。我院2012年3月至2015年2月對雙側標準大骨瓣減壓術后采用雙側顳肌下解剖位顱骨成形術取得良好效果(附54例報告)，報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：選取2012年3月至2015年2月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科重型顱腦損傷雙側標準大骨瓣減壓術后采用雙側顳肌下解剖位顱骨成形術54例，其中男 41 例，女 13 例。年齡23～76歲，平均51歲。交通事故32例，墜落傷11例，毆打6例，摔傷3例，墜落物擊傷2例。顱骨缺損原因本組54例均為重型顱腦損傷雙側標準大骨瓣減壓術后。顱骨缺損面積11 cm×15 cm左右大小不等。

2.臨床表現(xiàn)：主要為頭痛，頭昏，惡心，嘔吐，怕陽光，怕聲響，怕震動，怕噪音。記憶力下降，注意力不集中，精神異常，焦慮，抑郁，寡言，自閉，自制力差。肢體乏力易疲勞，遇事情緒易激動，做事缺乏耐性，嚴重可出現(xiàn)幻覺，幻聽、幻視、幻嗅等。顱骨缺損凹陷顱腦不能維持其穩(wěn)定性，活動時大腦易出現(xiàn)擺動影響血液循環(huán)，可加重臨床癥狀或致癲癇發(fā)作。因癥狀加重心理受影響使患者產(chǎn)生不安全感，怕再遭遇損傷所以情緒易出現(xiàn)波動。

3.影像學檢查：本組病例均行CT骨窗掃描，層薄為2 mm。鈦網(wǎng)數(shù)字化多點成形術對顱骨進行三維重建。

4.顱骨成形術時間：3～6個月31例，6～12個月13例，13～24個月8例，24個月以上2例。

5.顱骨成形術材料：本組54例均采用電腦重建個體化3D數(shù)字塑形鈦網(wǎng)再配合鈦金螺釘系統(tǒng)。獲取數(shù)據(jù)方法是雙側分別提取對側頭皮弧度獲得數(shù)據(jù)，得到近似顱骨的曲面后移動節(jié)點，改變曲面弧度再將曲面調(diào)整到最佳理想狀態(tài)。

6.手術方法：按原“M”型手術疤痕切開，雙側同時鈍性分離頭皮及顳肌，保護硬腦膜暴露骨窗緣0.6～1.0 cm，將三維塑形鈦網(wǎng)覆蓋顱骨缺損處，緊密與顱骨相貼達到解剖位，用自攻鈦金螺釘對角固定保持雙側對稱。懸吊硬腦膜，復位顳肌及皮瓣并將顳肌固定在鈦網(wǎng)上，雙側硬腦膜外置入引流，縫合頭皮，術畢。

7.術后處理：保持頭高臥位，預防性應用抗生素及止血藥，24～36 h拔出引流管，9～12 d拆線。對拔引流管后皮瓣下出現(xiàn)積液較少者等待自行吸收，對較多積液必要時行穿刺后加壓包扎處理。

二、結果

本組54例術后常規(guī)復查頭顱三維CT，鈦網(wǎng)與顱骨吻合良好，頭顱外形對稱基本達到術前形態(tài)結構。術前頭疼、頭暈、頭昏、失眠、精神癥狀33例，完全緩解26例，部分緩解7例。術后12例出現(xiàn)皮下積液，7例皮下積液較少自行吸收，5例經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎治療痊愈。術前外傷性癲癇9例，術后隨訪期間癲癇完全緩解6例，發(fā)作次數(shù)減少3例，長期服抗癲癇藥物治療。術后皮下感染3例，經(jīng)抗感染及換藥治療1例痊愈，2例因高齡免疫力低下感染加重取出鈦網(wǎng)。2例術后出現(xiàn)腦積水行“腦室-腹腔分流術”。本組54例行顱骨成形術，生存52例隨訪6～36個月，平均隨訪18個月無顱腦出血及死亡病例。治療效果顯著。

三、討論

雙側標準大骨瓣減壓手術主要用于惡性高顱壓治療，在臨床上明顯提高了重型顱腦損傷的救治成功率[1]。但是術后雙側顱骨缺損導致腦皮層血液灌注以及腦脊液流體力學紊亂高于單側顱骨缺損，使臨床癥狀明顯加重。所以對雙側顱骨缺損術后提倡早期行顱骨成形術。早期顱骨成形術優(yōu)勢：①能明顯能改善臨床癥狀；②臨床觀察能促進損傷腦神經(jīng)功能早期恢復；③術后防止腦擺動、腦移位、明顯減少腦積水形成；④灌注成像看明顯增加顱骨缺損區(qū)腦血流；⑤影像上明顯解除腦受壓后對腦血管的牽拉、扭曲、變形；⑥預防手術區(qū)域疤痕鈣化及癲癇發(fā)作，明顯減少了并發(fā)癥[2]。

但經(jīng)我們多年來臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)對標準大骨瓣減壓術后顱骨成形術采用顳肌外還是顳肌下各執(zhí)己見，有部分作者認為顳肌外顱骨成形術優(yōu)于顳肌下，我們過去也有同樣觀念，認為：①手術時間短操作過程簡單；②減少術中解剖層次分離，副損傷小，并發(fā)癥少；③手術后療效無差異。

通過本組54例手術臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用顳肌外顱骨成形術后患者易出現(xiàn)：①臨床癥狀加重：因術后疤痕攣縮顳肌收縮時腦組織在顱腔內(nèi)移動，腦血流出現(xiàn)波動引起頭昏，頭暈，嚴重出現(xiàn)惡心、嘔吐不能持久勞動；②鈦網(wǎng)外露感染：顳肌下皮膚菲薄鈦網(wǎng)置顳肌外長期慢性摩擦或切割致皮膚破損鈦網(wǎng)外露增加感染概率；③鈦釘脫落鈦網(wǎng)松動：咀嚼時顳肌收縮擠壓鈦網(wǎng)致鈦釘松動脫落鈦網(wǎng)變形；④頑固性疼痛：因鈦網(wǎng)卡壓并刺激顳肌而產(chǎn)生疼痛。所以在倡導“標準大骨瓣減壓術”時也應該提倡“顳肌下解剖位顱骨成形術”[3,4]改變過去傳統(tǒng)觀念，特別對雙側顳肌下解剖位顱骨成形術，術后患者恢復了顱面正常解剖結構，頭顱外形正常，雙側對稱手感良好，無異物感及卡壓感。未出現(xiàn)鈦釘脫落、鈦網(wǎng)松動、頑固性疼痛等并發(fā)癥。明顯提高患者術后生活質量。

在現(xiàn)代化高尖端科學技術條件下，鈦網(wǎng)數(shù)字化多點成形塑形技術能消除雙側顳肌和顱骨生理曲度過大的干擾[5,6]。所以顱骨成形不能僅為了填充顱骨缺損區(qū)域，手術要達到恢復顱面部正常解剖重建要求。在不影響正常生物力學性能下使顱骨成形術要達到正常生理解剖形態(tài)上的成形，特別是將顱骨缺損區(qū)域達到滿意的整形效果[7～9]。消除影響患者美觀的心理障礙，同時也消除了對顳肌的卡壓不適感和顳肌收縮對硬腦膜和腦組織的牽拉所造成的頭昏不適。

完善而詳盡的手術計劃或手術方案是術后患者恢復的健康保障，術后因外觀恢復良好，頭顱外形正常使其在心理上產(chǎn)生安全感?？祻秃竽芸朔鞣N心理障礙，正常參加工作和社會，交活動，消除了恐懼心理，使以往不良情緒待到控制。所以我們提出這一治療方案即“雙側顳肌下解剖位顱骨成形術”。

總結此病例分析，目前顱骨成形術仍存在較多臨床并發(fā)癥有待改進，術中及術后還應注意下幾點：①術前能查明癲癇病灶，術中在腦電圖監(jiān)測下切除致癇灶再行顱骨成形術：②對腦積水腦膨出患者先行腦室腹腔分流術，使顱內(nèi)壓降低達到手術要求再行顱骨成形術；③電凝止血要將功率調(diào)為“20”以下，減少熱損傷效應使術后炎性滲出和皮下積液減少；④非活動性出血盡可能減少電凝使用，術后血液循環(huán)能快速建立減少感染概率；⑤盡可能懸吊硬腦膜消滅死腔術后也可減少皮下積液。

隨著臨床診療技術的飛速發(fā)展和新技術的出現(xiàn)。未來可以期待的理想顱骨成形術應為“骨細胞再生成形術”。用生物細胞學技術在顱骨缺損區(qū)設計好生物支架模型，將體外培養(yǎng)好的成骨細胞移植到生物支架模型上，使顱骨缺損區(qū)域的成骨細胞按生物支架模型自然成形修復[10]。真正在臨床上實現(xiàn)無損傷性功能重建成形術。

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任大斌，副主任醫(yī)師，E-mail:15000533365@163.com

*通訊作者：任大斌，副主任醫(yī)師，E-mail:15000533365@163.com

2015-11-15；

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