王維維 高春燕（綜述） 英俊岐（審校）

綜述

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高齡老年高血壓的相關(guān)性研究現(xiàn)狀

王維維 高春燕（綜述） 英俊岐（審校）

睡眠呼吸暫停； 高齡老年； 高血壓； 發(fā)病機制；治療

《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告（2014-02-23）》指出，到2020年，中國老齡化發(fā)展水平將達到17.17%，80歲及以上的老年人口總數(shù)將會達到3067萬，占到老年人口總數(shù)的12.37%；到2050年，老齡化發(fā)展水平將會進一步高至30%以上，80歲及以上的老年人口總數(shù)將會達到9448萬，占到老年人口總數(shù)的21.78%；而2051年到2100年這50年，中國老齡化發(fā)展水平將穩(wěn)定在31%左右，80歲及以上人口占老年人口總數(shù)的25%～30%。這些不容樂觀的數(shù)字告訴我們，當前我們必須提高對高齡老年人健康的重視。而相關(guān)研究顯示，在高齡老年人中，高血壓的患病率高達70%以上[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是臨床常見睡眠呼吸障礙疾病，也是高血壓的發(fā)病原因之一，并且獨立于年齡、飲食、遺傳、體重等種種因素之外[2-4]。但目前對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高齡老年高血壓的相關(guān)性研究尚少，現(xiàn)對相關(guān)文獻作一綜述。

1 OSAHS定義及診斷標準

OSAHS是指在睡眠期間上呼吸道頻繁地完全或部分塌陷，從而導致夜間打鼾、呼吸暫停、睡眠片段化和頻繁覺醒，白天容易疲勞、嗜睡、頭暈、頭痛，甚至認知行為功能發(fā)生障礙等的一種綜合征[5]。由于機體長期處于低氧血癥、高碳酸血癥的狀態(tài)，多種臟器發(fā)生可逆或不可逆的改變，進而出現(xiàn)功能受損。按中華醫(yī)學會的診斷標準，睡眠呼吸暫停指的是在睡眠期間，經(jīng)口、鼻的呼吸氣流均停止10s以上；低通氣則是指在睡眠期間，呼吸氣流幅度或強度比基礎(chǔ)水平低了50%以上，且動脈血氧飽和度比基礎(chǔ)水平低了4%以上。多導睡眠圖監(jiān)測顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopnea index，AHI），即呼吸暫停次數(shù)/h+低通氣次數(shù)/h：5～14次為輕度，15～30次為中度，＞30次則為重度，＜5次則被稱作原發(fā)性鼾癥或上氣道阻力綜合征[6]。

2 高齡老年高血壓定義及診斷標準

在世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會（WHO/ ISH）1999年制定的《高血壓治療指南》及2010年的《中國高血壓防治指南》中，關(guān)于年齡≥80歲的高齡老年人的高血壓診斷并無特殊規(guī)定，可采用成人的診斷標準，即血壓持續(xù)或3次非同日，收縮壓（SBP）≥140mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg則診斷為高齡老年高血壓；SBP≥140mm Hg，同時DBP＜90mm Hg則診斷為高齡老年單純收縮期高血壓。對于患者之前有高血壓病史，且目前正在服用降壓藥物，雖血壓已降至140/90mm Hg以下，仍然被認定為高血壓[7]。

3 OSAHS與高齡老年高血壓的關(guān)系

3.1 OSAHS與高血壓的相關(guān)性 20世紀80年代初，我國開始對OSAHS有了逐步認識。隨著多導睡眠監(jiān)測儀的臨床應用，越來越多的人被確診。但對OSAHS的重視程度卻沒有得到相應提高，原因是對其危害性還沒有足夠重視?！吨袊哐獕悍乐沃改?010》指出約30%的高血壓患者合并OSAHS，50%～80%的OSAHS患者合并高血壓，而在一般人群中原發(fā)性高血壓患病率僅為11%～12%，并且高血壓的發(fā)病率與睡眠呼吸暫停的嚴重程度呈線性關(guān)系[8,9]。此外，合并OSAHS的高血壓患者的血壓往往不容易控制，且靶器官損傷更為嚴重[10]。

3.2 OSAHS引起高血壓的發(fā)病機制 OSAHS所引起的血壓升高機制目前并不是十分清楚，可能是與以下因素有關(guān)。

3.2.1 在睡眠中反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥是致血壓升高的根本原因 ①神經(jīng)因素：低氧血癥、高碳酸血癥二者協(xié)同作用于人體的交感神經(jīng)以及外周化學感受器，增加了兒茶酚胺的釋放，進而會增強心肌收縮力、增快心率、增加心搏出量、收縮外周血管，最終導致血壓升高。②體液因素：低氧血癥、高碳酸血癥通過激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)），釋放血管活性物質(zhì)，這些物質(zhì)長期作用于血管平滑肌細胞，使之增生肥厚，發(fā)生重塑，進而導致血管內(nèi)皮功能紊亂、自主調(diào)控能力下降、阻力增加，促進了高血壓、心力衰竭等疾病的發(fā)生與發(fā)展，而這些又會引起更多醛固酮等血管活性物質(zhì)的分泌，由此形成惡性循環(huán)[11,12]。③炎癥因素：低氧血癥促使機體產(chǎn)生氧自由基，進而引起多種炎性因子，例如C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素-6等增高，這些物質(zhì)可以加速血管重塑，減弱血管彈性，同時由于損傷了血管內(nèi)皮細胞，一氧化氮合成酶活性降低，使循環(huán)中一氧化氮的量減少，進而導致血管收縮，促進了高血壓的發(fā)生與發(fā)展[13-15]。

3.2.2 胸內(nèi)壓增高導致的機械效應 健康人心血管系統(tǒng)對呼吸暫停時的胸內(nèi)壓變化可以產(chǎn)生適應性調(diào)節(jié)。而OSAHS患者為了解決上呼吸道阻塞而引起的呼吸不暢問題，須增大自己的呼吸動度，以致胸腔內(nèi)負壓迅速增加，靜脈回流也隨之增多，最終引起血壓升高[16]。

3.2.3 睡眠分裂 從睡眠中覺醒可以短暫激活交感神經(jīng)。此外，Garcia-Rio等[17]發(fā)現(xiàn)，反復從睡眠中覺醒對外周化學感受器的作用甚至要大于低氧血癥對外周化學感受器的作用，覺醒可能使外周化學感受器的敏感性增強。

3.2.4 年齡因素 高齡老年人本身的壓力感受反射敏感度和動脈血管壁彈性下降，睡眠中反復發(fā)生低氧血癥，通過刺激化學感受器，反射性增強了交感神經(jīng)的驅(qū)動作用，由此形成壓力反射異常，參與高血壓的形成，這在動物實驗、流行病調(diào)查和臨床研究中均得到證實[18]。

3.2.5 其他因素 OSAHS患者存在的遺傳因素、胰島素抵抗等也是造成高血壓的原因[19]。

3.3 血壓特點

3.3.1 高齡老年高血壓患者的血壓特點 ①發(fā)病率高，危害性大。在高齡老年人所患疾病中，高血壓病有很高的發(fā)病率，同時它也是腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎衰竭等的主要危險因素，已成為急需面對的社會問題[20]。②收縮壓高且脈壓差大。一些研究表明[21]，高齡老年高血壓患者的血壓變異性會增大，以收縮壓升高為主，脈壓差增大，這可能與老年人動脈血管僵硬度增高及順應性下降、血管壓力感受器敏感度及血壓調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)。③血壓波動大。老年人血壓隨情緒、季節(jié)、體位變化等可發(fā)生明顯的波動，這可能與老年人的各種器官發(fā)生退行性改變、動脈血管僵硬度增高及順應性下降有關(guān)[22]。④病程長且癥狀少。高血壓的病程長、進展慢，且患者一般沒有什么明顯癥狀，對血壓的升高有一定的耐受性，以致忽視，常因血壓驟升發(fā)生腦卒中才發(fā)現(xiàn)或體檢時才發(fā)現(xiàn)，無形中增加了其危險性。⑤并發(fā)癥多且嚴重。這是因為高齡老年高血壓患者病史長，同時機體內(nèi)存在各種因素變化，如各種臟器的退行性改變、免疫力低下、患有各種慢性病等，容易發(fā)生心腦血管意外，且致殘率、死亡率都很高。⑥假性高血壓多見。假性高血壓[23]表現(xiàn)為經(jīng)袖帶測壓法測量得出的血壓要高于經(jīng)動脈穿刺直接測量得出的血壓，這主要歸咎于肱動脈的過度硬化。

3.3.2 合并OSAHS的高齡老年高血壓患者的血壓特點 ①血壓杓型曲線消失。大多數(shù)不合并OSAHS的普通高血壓患者，動態(tài)血壓曲線仍可顯示為杓形，而OSAHS患者表現(xiàn)為夜間的血壓下降幅度不足10%（即非杓型）或者超過20%（即超杓型）[24]，且這一變異的程度會隨著睡眠呼吸紊亂的加重而加重[25]。②夜間及清晨睡醒時（睡眠時間）血壓偏高，而白天及夜間睡前（非睡眠時間）血壓要偏低。而原發(fā)性高血壓患者的血壓會有明顯的晨峰現(xiàn)象，且白天活動之后、晚間臨睡之前血壓都會偏高[26]。③單純藥物治療的降壓效果并不理想，即使是藥物聯(lián)合也難以降至理想水平，表現(xiàn)出難治性?；颊哐獕涸谝归g睡眠時并未發(fā)生生理性下降甚至反而會升高，晨起會出現(xiàn)明顯的頭暈、頭痛等癥狀，而白天也往往會嗜睡。④此類患者的臨床特點還包括：高脂血癥、肥胖癥、糖耐量減低或者糖尿病等各種代謝性疾病，繼發(fā)性紅細胞增多癥等[27,28]。

3.4 關(guān)于合并OSAHS的高齡老年高血壓患者的治療 《中國高血壓防治指南2010》最新提出，80歲以上的高血壓患者降壓的目標值應該小于150/ 90mm Hg，血壓低限目前尚未確定，但如有閉塞性冠心病、糖尿病等病癥的高齡老年患者，舒張壓應維持在60mm Hg以上[29]。OSAHS可引起全身各器官系統(tǒng)損害，這些均與夜間睡眠時發(fā)生呼吸暫停有密切的關(guān)系。對于高齡老年高血壓患者，可能存在表達等方面的問題，可通過家屬詳細詢問患者有無夜間打鼾、白天嗜睡等病史，或常規(guī)行多導睡眠監(jiān)測，以了解患者的睡眠質(zhì)量，提高OSAHS的正確診斷率和病情分度，及早治療可有效降低血壓，預防并發(fā)癥，以提高其生活質(zhì)量。OSAHS患者常存在氣道多平面阻塞，因此，多學科協(xié)同、綜合性治療會是今后治療OSAHS的發(fā)展趨勢。

3.4.1 一般治療 ①戒煙、限酒，盡量避免或減少服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。由于吸煙而引起的氣道炎癥，會使氣道在睡眠時易于塌陷；酒精和鎮(zhèn)靜安眠類藥物會降低上呼吸道的肌肉張力，進而導致夜間睡眠時發(fā)生呼吸暫停現(xiàn)象[30]。②側(cè)臥位睡姿可以防止舌后墜造成窒息。③其他。

3.4.2 口腔矯治器 對于單純鼾癥、輕度OSAHS患者，尤其是下頜后縮的患者，可采用此方法，因其可顯著降低患者的AHI，提高最低血氧飽和度[31]。對于不能耐受持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、無法手術(shù)或手術(shù)效果不理想的患者也可以試用口腔矯正器。

3.4.3 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） OSAHS合并的高血壓表現(xiàn)出難治性，單純藥物降壓效果差[32]。CPAP可以在一定程度上糾正合并OSAHS的高血壓患者的夜間低氧血癥、高碳酸血癥，改善其睡眠質(zhì)量，使患者全天動脈血壓均有顯著的下降，且OSAHS越嚴重，CPAP治療效果越好[33]。Heinrich等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAP可使日間血壓降低10.3/11.2mm Hg，夜間血壓降低12.6/11.4mm Hg。

3.4.4 藥物治療 切忌選擇具有鎮(zhèn)靜作用的藥物，以防加重OSAHS，建議首選ACEI類降壓藥物。ACEI類藥物可改善患者睡眠結(jié)構(gòu)，降低AHI，對睡眠各時期均有降壓作用，可有效糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂。OSAHS患者睡眠時容易發(fā)生竇性心動過緩甚至心跳驟停,尤其對于高齡老年人往往合并心肺等多種疾病，故切忌選擇可導致心臟傳導阻滯、心率減慢的β受體阻滯劑，也不宜選擇可樂定等可加重睡眠呼吸紊亂的中樞性降壓藥物[35]。

3.4.5 外科治療[36]OASHS并發(fā)高血壓的根本原因是呼吸道阻塞，因此也可通過外科手術(shù)解除上氣道阻塞。但高齡老年人往往合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，需要嚴格掌握手術(shù)指征。

4 小結(jié)與展望

高齡老年高血壓患者本身就容易產(chǎn)生血壓晝夜節(jié)律的異常，而OSAHS加重了這一變化，且使其發(fā)生心腦血管病等各種并發(fā)癥的危險性大大增加。因此，對于合并OSAHS的高齡老年高血壓患者，在采取藥物治療的同時，應積極糾正其睡眠紊亂，改善睡眠質(zhì)量，以達到更好的降壓效果，降低心腦血管病等的發(fā)病率、致殘率、死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

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The research status of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and very elderly hypertension

Sleep apnea； Very elderly； Hypertension； Pathogenesis； Therapy

河北省2013年醫(yī)學科學研究課題計劃（項目編號：20130343）

053000 河北省衡水市，河北醫(yī)科大學哈勵遜國際和平醫(yī)院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.004

R544.1

A

1672-5301（2016）04-0301-04

2015-10-29）