陸敏 周建龍 金驍琦 盛曉東 范韜

臨床研究

右心室流出道起搏電極定位的心電圖研究

陸敏 周建龍 金驍琦 盛曉東 范韜

目的 探討右心室流出道起搏的電極放射影像定位與心電圖特點對確定起搏導(dǎo)線植入位置的臨床意義。方法 選取揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬常熟醫(yī)院心內(nèi)科過去6年間植入DDD永久起搏器的緩慢性竇房結(jié)功能失調(diào)或Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯患者，采用主動固定螺旋電極行右室流出道起搏，根據(jù)室間隔起搏的部位不同分為高位、中位、低位組。評價不同部位起搏患者術(shù)中12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征，包括QRS波形態(tài)、時限及振幅。結(jié)果 符合入選標(biāo)準(zhǔn)且完成起搏器植入的患者共計98例，中間隔起搏QRS波時限最短（139±21）ms，較之高位間隔起搏有差異。間隔部起搏位置升高，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行越靠前。下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅與間隔部起搏位置存在相關(guān)。結(jié)論 右心室流出道起搏術(shù)中心電圖分析對室間隔起搏電極定位有實用性意義。

流出道起搏； 室間隔起搏； 心電圖

右室心尖部（RVA）起搏作為經(jīng)典的起搏位置，雖然有操作簡便、容易到位、脫位率低等優(yōu)點，但隨訪研究證實其改變了心室激動順序，引起心室電、機械活動不同步，損害左室功能，引發(fā)心力衰竭、心房顫動等[1]。右室流出道間隔部作為心臟正常激動順序中最先激動的部位，目前成為起搏研究的熱點[2]。但是相關(guān)研究結(jié)果存在差異性，同時術(shù)中通過X線來判斷流出道間隔部電極部位受到一定的限制。心電圖作為一種操作簡便又安全經(jīng)濟的檢查手段，可作為對心室電極植入位置進行系統(tǒng)判斷的工具，為心內(nèi)科醫(yī)師的臨床工作提供支持。本研究通過回顧性研究DDD起搏器植入患者中，能夠?qū)崿F(xiàn)右室流出道間隔部起搏的術(shù)中心電圖特征，以期揭示其實用性臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象和分組 選擇2005年1月至2011年1月在我院植入永久性DDD心臟起搏器的患者共98例。此類患者均患有緩慢性竇房結(jié)功能失調(diào)或Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯，植入指征均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入治療指南。術(shù)前體表心電圖無左右束支阻滯，QRS形態(tài)及時限均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除安裝起搏器之前已患有各種心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

起搏系統(tǒng)植入過程：起搏器型號包括美敦力SD303、百多力 KAPPA KD701和圣猶達 5256、5286。所有DDD起搏器下限起搏頻率程控為60次/min。起搏器最高上限頻率程控為110次/min，AR/PR間期程控為120～200 ms。所有入選病例均成功應(yīng)用主動固定螺旋電極定位于右心室流出道。

X線影像定位分組：在右前斜（RAO）30°下，以右心室流出道頂部（靠近肺動脈瓣處）為室間隔上緣，右心室心影的最低點為右心室下緣，左前斜（LAO）45°明確導(dǎo)線部位為室間隔或游離壁。右室間隔部分區(qū)根據(jù)X線后前位影像，以心影與椎體影的相對位置將心影劃分為上、中、下三個區(qū)域，判斷電極在心影中的相對高度。①高位：距心影底部高2個椎體影。②中位：距心影底部1.5～2.0個椎體影。③低位：距心影底部1.5個椎體影以下的區(qū)域，包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將右室間隔分為高位間隔、中位間隔和低位間隔。

1.2 心電圖參數(shù)記錄 每個病例完成起搏電極定位后，測量心室起搏完全奪獲狀態(tài)下的心電圖指標(biāo)：QRS時限、下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅、胸前導(dǎo)聯(lián)R/ S移形。QRS時限選擇Ⅱ?qū)?lián)，從起搏信號到QRS波結(jié)束，測量連續(xù)5個QRS時限，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，不同組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 自2005年1月至2011年1月符合條件的心臟起搏器植入患者中，共98例完成右室流出道間隔部起搏電極植入，其中高位間隔組36例、中位間隔組41例、低位間隔組21例。不同組間年齡、性別構(gòu)成、病種構(gòu)成比及合并基礎(chǔ)疾病等未見統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1。

2.2 心電圖QRS波時限 基礎(chǔ)心電圖QRS波時限（104±17）ms，高位間隔部、中位間隔部及低位間隔部起搏心電圖QRS波時限分別為（149±15）ms、（139±21）ms和（153±12）ms。與基礎(chǔ)心電圖QRS時限比較，右心室流出道間隔起搏不同部位心電圖的QRS波心電圖均明顯增寬（P＜0.01）。中位間隔部QRS波時限比高位間隔部起搏QRS波更窄，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。低位間隔部QRS時限長于高位間隔和中位間隔部（P＜0.05）。

2.3 心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行 不同流出道間隔部位起搏，心電圖上胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V4導(dǎo)聯(lián)之后的比例：低位間隔部＞中位間隔部＞高位間隔部，起搏位置越高，R/S移行更偏向右室相關(guān)導(dǎo)聯(lián)，其中低位間隔部起搏組中移行基本都在V4之后。見圖1。

圖1 不同起搏部位R/S移行V4后比例

2.4 下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅 單因素方差分析顯示，不同流出道間隔部起搏組之間R波振幅存在差異，組間比較提示，高位間隔部起搏相比中位及低位間隔部起搏的R波振幅差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而中位及低位間隔部R波及O波振幅組間比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。但是隨著起搏部位的升高，下壁導(dǎo)聯(lián)的R波振幅顯示逐漸增高的趨勢，Q波顯示逐減小。見表2。

表1 不同間隔起搏部位組基線資料比較（±s，例）

表1 不同間隔起搏部位組基線資料比較（±s，例）

起搏部位 例數(shù) 男性 年齡（歲） 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 高血壓 糖尿病 冠心病高位間隔部 36 19 69.80±12.78 16 15 4 5中位間隔部 41 22 72.94±11.28 22 15 6 4低位間隔部 21 9 74.48±13.59 10 8 3 4

表2 不同間隔部起搏下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅比較（±s，mV）

表2 不同間隔部起搏下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅比較（±s，mV）

起搏部位 例數(shù) Ⅱ?qū)?lián) Ⅲ導(dǎo)聯(lián) a V F導(dǎo)聯(lián)Q波 R波 Q波 R波 Q波 R波高位間隔部 3 6 0 . 0 1 ± 0 . 0 3 0 . 8 5 ± 0 . 2 4 0 . 0 1 ± 0 . 0 2 0 . 7 8 ± 0 . 3 5 0 . 0 4 ± 0 . 1 9 0 . 7 6 ± 0 . 4 9中位間隔部 4 1 0 . 0 7 ± 0 . 1 8 0 . 5 9 ± 0 . 3 9 0 . 1 6 ± 0 . 1 9 0 . 4 7 ± 0 . 2 3 0 . 0 9 ± 0 . 2 5 0 . 4 7 ± 0 . 3 3低位間隔部 2 1 0 . 1 5 ± 0 . 2 2 0 . 3 8 ± 0 . 3 5 0 . 3 5 ± 0 . 4 2 0 . 4 0 ± 0 . 2 8 0 . 2 6 ± 0 . 2 9 0 . 3 4 ± 0 . 3 2 P值 < 0 . 0 1 < 0 . 0 1 < 0 . 0 1 < 0 . 0 1 ＞0 . 0 5 < 0 . 0 1

3 討論

以右室心尖部起搏為代表的非生理性起搏可導(dǎo)致LVEF降低，心腔擴大，心律失常的發(fā)生增多[3,4]。因此，選擇起搏部位使心室的激動順序更加接近正常，可給依賴心室起搏的患者帶來更為有利的臨床效果。目前已有大量臨床研究證實右室間隔部起搏的長期安全性及可行性[5,6]。本研究對不同間隔起搏部位起搏患者術(shù)中完全起搏奪獲后的心電圖特征進行了分析。

本研究提示，右室間隔部起搏QRS波時限明顯長于基礎(chǔ)狀態(tài)下的心電圖時限。但是中位間隔部起搏能取得相對最短的QRS波時限，與類似研究結(jié)論相同[7,8]。右心室間隔部起搏時，最早電激動點位于希氏束旁區(qū)域，心室激動順序經(jīng)右心室間隔部向雙心室擴布，最后終止于心室基底部[7]，反映在體表心電圖上為QRS時限相對較短。起搏位置越能接近希氏束，雙心室之間的除極擴布時間縮短，QRS波時限更接近基礎(chǔ)生理狀態(tài)的心電擴布時限。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，高位間隔部QRS波時限與中位間隔部位比較未見統(tǒng)計學(xué)差異[9]，考慮可能與本研究室間隔的分組方式不同有關(guān)。中位間隔部起搏時形態(tài)能夠接近正常，心臟功能在長期隨訪研究中能夠得到一定的改善[10,11]。Shukla等[12]的研究證實，起搏QRS波時限為心力衰竭的一個獨立預(yù)測因素，QRS波時限增加與因心衰的住院風(fēng)險存在正相關(guān)。術(shù)中完全奪獲的起搏心電圖QRS波越窄，患者長期心功能情況越能獲益。

目前有較多臨床研究集中于QRS波形態(tài)特點與右室流出道起搏位置的相關(guān)性，但多無確定性的結(jié)論[13,14]。本研究偏重于不同流出道間隔部位起搏的分析，故采用胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行來指導(dǎo)起搏定位。起搏位置越高，R/S移行更偏向右室相關(guān)導(dǎo)聯(lián)，越能接近基礎(chǔ)狀態(tài)下的胸前導(dǎo)聯(lián)移行。低位間隔組中基本胸前導(dǎo)聯(lián)移行均在V4之后，提示術(shù)中心電圖特征分析能夠提示低位間隔部起搏，從而指導(dǎo)電極導(dǎo)線植入的部位。右室流出道起搏后QRS波振幅發(fā)生明顯改變，下壁導(dǎo)聯(lián)單相R波振幅增大，間隔部位置越高，下壁導(dǎo)聯(lián)的R波振幅顯示逐漸增高的趨勢，Q波顯示逐漸減小，與其他報道相似[15]。高位間隔部起搏時心電向量指向最大正向，故能取得最大的QRS波正向波。

雖然本研究應(yīng)用X線影像學(xué)定位對右室流出道間隔部起搏位置進行分組，但是由于存在心臟轉(zhuǎn)位或增大等情況，在手術(shù)過程中部分患者起搏定位可能偏向于流出道游離壁。電極置于游離壁時，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上R波大多有切跡，且QRS寬大畸形，R波移行出現(xiàn)在V4、V5導(dǎo)聯(lián)之間[16]。研究發(fā)現(xiàn)游離壁起搏時心電圖導(dǎo)聯(lián)的振幅變化與間隔部相似[9]，其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波被認為能夠預(yù)測右室流出道間隔部定位，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波負向能夠高度提示起搏位于流出道間隔部，而非游離壁。目前已有研究在術(shù)中應(yīng)用三維超聲評價起搏電極導(dǎo)線的定位[17]，或者應(yīng)用術(shù)后雙源精確判斷室間隔起搏位置[18]，但臨床應(yīng)用存在一定局限性。同時本研究的樣本量偏小，穩(wěn)定型較差，可信度存在一定不足，有待于在大樣本研究上進一步驗證本研究的結(jié)論。

綜上所述，右心室間隔部起搏部位選擇對能否取得滿意的接近生理性起搏方式具有重要意義。應(yīng)用術(shù)中完全起搏奪獲的12導(dǎo)聯(lián)心電圖時限及形態(tài)，同時結(jié)合嚴(yán)格的X線影像定位，能夠在臨床實踐中指導(dǎo)起搏電極植入位置，尤其對于存在心臟轉(zhuǎn)位、心臟擴大而使X線角度不能精確定位時，具有更高的臨床應(yīng)用價值。

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Electrocardiographic research of lead location in right ventricular outflow pacing

LU Min，ZHOU Jian-long，JIN Xiao-qi，et al.Department of Cardiology，Yangzhou University School of Medicine Attached Changshu Hosptital，Changshu 215500，China

LU Min，E-mail：tilia1981@126.com

Objective To investigate the correlativity of radiographic electrode location in right ventricular outflow pacing and characteristics of corresponding ECG，so to provide clinic benefit for determination of pacing lead position.Methods98 cases with sinus node dysfunction or atrioventricular block patients of past 5 years were enrolled.All patients were implanted DDD-mode pacemaker with active fixation screw electrode in right ventricular outflow.According to different location in ventricular septal pacing，enrolled patients were divided into three groups：high，middle and low pacing group.Several characteristics of 12 lead ECG were estimated including QRS wave morphology，duration and amplitude.ResultsIn total 98 patients fits the pacemaker implantation criterion，QRS wave duration was shortest（139±21）ms in middle septal pacing group.There were statistics significant differences compared with the high pacing group.The ascend of septal pacing electrode position，the anterior R/S wave transition in precordial leads.Inferior lead R wave amplitude was correlated with the outflow septum pacing position.ConclusionECG analysis can offer practical application in lead location of ventricular outflow septal pacing.

Outflow pacing； Ventricular septum pacing； Electrocardiography

215500 江蘇省常熟市，揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬常熟醫(yī)院心血管內(nèi)科

陸敏，E-mail：tilia1981@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.013

R541.7

A

1672-5301（2016）04-0337-04

2015-11-09）