李少珂 朱方濤 王立成 王海彥 邊濤 蔡逸群 左龍

臨床研究

食管超聲在室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用體會

李少珂 朱方濤 王立成 王海彥 邊濤 蔡逸群 左龍

目的 探討經(jīng)食管超聲心動圖在室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價值與經(jīng)驗(yàn)。方法 2012年3月至2013年9月，我院先天性心臟病矯治術(shù)中共有259例應(yīng)用食管超聲心動圖，其中復(fù)雜型先心病57例（房室間隔缺損6例、法洛四聯(lián)癥33例、右心室雙出口3例、大動脈轉(zhuǎn)位5例、肺動脈閉鎖9例、主動脈弓中斷1例），單純VSD 202例。記錄術(shù)后殘余分流發(fā)生率，殘余分流的位置、大小、分流速度。結(jié)果 ①術(shù)中食管超聲發(fā)現(xiàn)14例殘余分流，術(shù)后復(fù)查新發(fā)現(xiàn)殘余分流1例，共15例。②術(shù)中使用食管超聲后，術(shù)后1周殘余分流發(fā)生率為1.56%，術(shù)后3個月殘余分流發(fā)生率0.79%。結(jié)論 ①術(shù)中使用食管超聲能夠明顯減少術(shù)后殘余分流發(fā)生率。②術(shù)中食管超聲發(fā)現(xiàn)的殘余分流直徑≤2mm且左向右分流流速＜3 m/s者，不需要二次手術(shù)。

經(jīng)食管超聲心動圖； 室間隔缺損； 殘余分流

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天畸形。VSD修補(bǔ)的殘余分流發(fā)生率在2%～36%。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是將超聲探頭置入食管內(nèi)，便于心臟手術(shù)中進(jìn)行超聲監(jiān)測與評價。我們將在VSD的修補(bǔ)過程中TEE的使用經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 病例選擇與分組 2012年3月至2013年9月，我科共有259例行VSD修補(bǔ)的患者在術(shù)中應(yīng)用TEE評估手術(shù)效果，其中復(fù)雜型先天性心臟病57例（房室間隔缺損6例、法洛四聯(lián)癥33例、右心室雙出口3例、大動脈轉(zhuǎn)位5例、肺動脈閉鎖9例、主動脈弓中斷1例），單純VSD 202例（同期二尖瓣成形4例），年齡0.25～54.00（5.59±5.44）歲，體重3.1～63.0（20.43±14.38）kg。術(shù)前經(jīng)胸超聲VSD直徑0.5～2.8（0.81±0.38）cm。全部病例術(shù)前行常規(guī)心電圖、X線胸片等檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)中依據(jù)缺損大小、位置及與主動脈瓣的關(guān)系等，采用直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)VSD。補(bǔ)片均為牛心包補(bǔ)片。

1.3 數(shù)據(jù)采集 術(shù)中停止體外循環(huán)后，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，經(jīng)TEE檢查VSD修補(bǔ)結(jié)果，記錄VSD殘余漏位置、大小及流速等。對于殘余漏＞2mm或其他畸形矯正不滿意的，均二次體外循環(huán)下再次手術(shù)。所有患兒術(shù)后1周、3個月復(fù)查超聲心動圖。對于殘余分流的患兒，術(shù)后半年復(fù)查心臟超聲，進(jìn)行持續(xù)追蹤。

1.4 設(shè)備 TEE檢查采用美國GE公司vivide超聲心動圖診斷儀，配有多平面經(jīng)食管超聲探頭，9T，中心頻率6.0 MHz；6T，中心頻率5.0 MHz。

2 結(jié)果

共死亡3例，均為術(shù)后（1例主動脈弓中斷術(shù)后肺高壓危象，1例術(shù)后誤吸，1例頑固性心律失常）。術(shù)后3個月后共有253例復(fù)查（失訪3例，7例外院心臟超聲，電話隨訪）。

2.1 殘余分流情況 本研究中共有15例殘余分流，TEE發(fā)現(xiàn)14例（完全性房室間隔缺損1例、法洛四聯(lián)癥3例、大動脈轉(zhuǎn)位1例，單純VSD 9例），發(fā)現(xiàn)率93.33%。結(jié)合缺損大小、分流速度及心臟表面觸摸震顫情況，共有9例二次體外循環(huán)，在心內(nèi)直視下修補(bǔ)殘余或遺漏缺損，5例未二次轉(zhuǎn)機(jī)（直徑1.2～2.9mm，左向右分流流速1.81～3.05 m/s）。術(shù)后1周經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)殘余漏共4例（其中1例為新發(fā)現(xiàn)殘余漏，3例為術(shù)中食管超聲發(fā)現(xiàn)殘余漏未二次轉(zhuǎn)機(jī)，另2例已經(jīng)自然閉合），直徑1.2～3.2mm。術(shù)后3個月共發(fā)現(xiàn)1例殘余漏（術(shù)后1周新發(fā)現(xiàn)殘余分流）。術(shù)后6個月復(fù)查1例殘余漏（即術(shù)后1周的同一病例）仍未閉合。

術(shù)后1周新發(fā)現(xiàn)殘余分流1例，直徑3.9mm，左向右分流流速3.24 m/s，術(shù)后6個月時未閉合，現(xiàn)隨訪中。

使用TEE后，術(shù)后1周殘余分流發(fā)生率為1.56%，術(shù)后3個月殘余分流發(fā)生率0.79%。

2.2 合并癥 6例在術(shù)前放置TEE時出現(xiàn)心律失常，經(jīng)調(diào)整探頭位置，輕柔準(zhǔn)確操作，心律失常消失。7例術(shù)后早期胃管內(nèi)有咖啡色引流物，給予常規(guī)術(shù)后抗胃酸等治療后癥狀消失。21例術(shù)后早期出現(xiàn)咽喉部出血，未予特殊處理，均痊愈。

3 討論

VSD不僅發(fā)病率高，在許多復(fù)雜型先天性心臟病（如法洛四聯(lián)癥、房室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖等）中，也是重要的合并畸形。殘余分流是VSD手術(shù)治療的主要并發(fā)癥，直徑大的殘余分流可能導(dǎo)致心肺負(fù)荷增加、心功能衰竭、心內(nèi)感染等，需二次手術(shù)[1]。尤其在復(fù)雜型先心病手術(shù)治療中（如法洛四聯(lián)癥）[2]，殘余分流的存在會嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，甚至導(dǎo)致肺水腫，直至多臟器功能衰竭，危及生命。

多數(shù)殘余分流是在術(shù)后經(jīng)胸超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)。如果在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)殘余分流，在目前麻醉及體外循環(huán)技術(shù)支持下，二次轉(zhuǎn)機(jī)修補(bǔ)殘余分流并不增加手術(shù)風(fēng)險。TEE由于探頭位于食管內(nèi)，不影響手術(shù)操作，而且TEE探頭與心臟之間距離短，可使用更高的頻率，從而使圖像分辨率增加。因此，理論上TEE完全有能力在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)殘余分流，指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇治療方案[3]。Bettex等[4]發(fā)現(xiàn)，在停體外循環(huán)后，TEE能夠即刻發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)VSD殘余分流，為殘余分流的根治提供依據(jù)。

當(dāng)然，TEE是一種虛擬成像，受多種條件影響，如血流動力學(xué)因素、補(bǔ)片或縫線的遮擋、檢查者的經(jīng)驗(yàn)及超聲機(jī)器的性能等，檢測殘余分流有一定的假陰性及假陽性率[5]。同時，在一些復(fù)雜先天性心臟病矯治過程中，比如大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)，手術(shù)完成后VSD補(bǔ)片暴露困難，對于TEE檢測到的殘余分流，哪些需要再次轉(zhuǎn)機(jī)手術(shù)處理，哪些可以不予處理只需隨訪觀察，尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識[6]。

我們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中應(yīng)用TEE，能夠明顯減少VSD殘余分流的發(fā)生率和遠(yuǎn)期二次手術(shù)發(fā)生率（術(shù)后1周殘余分流發(fā)生率為1.56%，術(shù)后3個月殘余分流發(fā)生率0.79%，所有患者術(shù)后無二次手術(shù)修補(bǔ)室缺分流）。對于術(shù)后1周新發(fā)現(xiàn)殘余分流的病例，是術(shù)后復(fù)跳過程中縫線撕脫還是室缺修補(bǔ)未閉合完整有待進(jìn)一步研究。通過術(shù)中對于殘余漏的二次修補(bǔ)，對殘余分流易發(fā)生的病種及部位總結(jié)得出以下結(jié)論。首先，殘余漏的最常出現(xiàn)部位一是VSD后緣隔瓣與室缺邊緣的夾角位置，另一個是VSD前緣與主動脈瓣交匯處容易有潛行通道。而14例TEE發(fā)現(xiàn)的殘余分流中，二次轉(zhuǎn)機(jī)9例，單純VSD 4例（2例為裂隙性VSD探查不清直接縫合，1例為三尖瓣前隔交界處主動脈瓣環(huán)處潛行的間隙，1例為右心室靠心尖部的多發(fā)VSD，和第一次修補(bǔ)的膜部室缺無任何聯(lián)系）；3例為法四根治術(shù)，其中1例為室上嵴轉(zhuǎn)移處肌肉褶皺，2例為壁束修剪處；1例完全房室間隔缺損，為室缺與前瓣交界的第一針潛在間隙，完全性大動脈轉(zhuǎn)位1例，左右心室轉(zhuǎn)移針處。隨著VSD手術(shù)的廣泛、大量開展，我們認(rèn)為殘余分流的主要原因并不在手術(shù)技術(shù)，而是在認(rèn)識上：①VSD全貌探查不清楚，首先是小VSD有不規(guī)則的潛行通道，不易探查發(fā)現(xiàn)（見圖1）；其次是主動脈瓣處容易有肌肉褶皺導(dǎo)致潛行通道，由于主動脈瓣的存在，探查時更多是注意了主動脈瓣環(huán)解剖。②室上嵴等流出道肌肉剪除過多、過深，術(shù)野不清，導(dǎo)致未完全縫合在完整肌肉上，導(dǎo)致復(fù)跳后縫線撕脫。而以前認(rèn)為VSD后下緣傳導(dǎo)束走行導(dǎo)致潛行的部位和隔瓣下方與缺損邊緣之間轉(zhuǎn)移針部分并未發(fā)現(xiàn)殘余分流。

減少VSD殘余分流的經(jīng)驗(yàn)：①探查清楚，尤其是膜部瘤型而且開口小的VSD，對膜部瘤型VSD，一律切開探查清楚，以探查室缺全貌為目的，往往不需要切開隔瓣太多。②右室流出道成形的病例，對于縫合室缺的進(jìn)針部位，盡量保持心內(nèi)膜的完整性，如果無法保持完整性，縫合時加折疊片。③心臟復(fù)跳后觀察右心室，不僅是VSD的縫合邊緣及周圍，同時觀察右室心尖部。

二次轉(zhuǎn)機(jī)畢竟對患兒有影響，尤其在大動脈調(diào)轉(zhuǎn)位、右室流出道成形等的復(fù)雜先心患者中，二次手術(shù)修補(bǔ)殘余分流并非簡單。Yang等報道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)殘余分流≥4mm時需要重建體外循環(huán)修補(bǔ)，而缺損為3mm以下者可以根據(jù)當(dāng)時的血流動力學(xué)狀態(tài)決定是否實(shí)施再次修補(bǔ)。Dodge Khatami等[7]認(rèn)為，直徑≥2mm為二次轉(zhuǎn)機(jī)指征。嚴(yán)濟(jì)泳等[8]發(fā)現(xiàn)，14例＜2mm的殘余分流，3個月后仍有4例未閉合。

根據(jù)本研究結(jié)果及隨訪我們認(rèn)為，直徑≤2mm且左向右分流流速在3 m/s以下的，不需要二次轉(zhuǎn)機(jī)。本研究中5例同時符合上述兩條件的均在3個月內(nèi)自然閉合。對于直徑≥3mm同時流速≥3 m/s的，需要二次轉(zhuǎn)機(jī)手術(shù)。滿足其中一個條件的，我們傾向于不進(jìn)行二次手術(shù)。對于術(shù)后VSD殘余分流是否再次手術(shù)宜慎重，因?yàn)榧?xì)胞覆蓋、血栓形成等機(jī)制使殘余分流有自然閉合的可能。當(dāng)然，在隨訪過程中，殘余分流造成患者嚴(yán)重血紅蛋白尿、貧血、心內(nèi)感染等的，是二次手術(shù)指征。本研究中對于符合上述兩個條件的，均未發(fā)現(xiàn)上述癥狀。

隨著TEE在先天性心臟病治療中的廣泛應(yīng)用，其對臨床的指導(dǎo)意義將會得到體現(xiàn)。

結(jié)論：①術(shù)中應(yīng)用TEE可以明顯減少術(shù)后殘余分流發(fā)生率。②TEE發(fā)現(xiàn)直徑≤2mm且左向右分流流速在3 m/s以下的，不需要二次手術(shù)。③TEE應(yīng)用安全。在全身肝素化前留置探頭，TEE確診后中和肝素，拔出探頭，術(shù)后注意觀察胃液及咽喉部情況。

局限性：①樣本量不足，尤其是殘余分流病例少。②隨訪時間短，無法動態(tài)觀察殘余分流的轉(zhuǎn)歸及治療。所以還需要進(jìn)一步研究，增加樣本量，以明確殘余分流的中遠(yuǎn)期變化。

圖1 膜部VSD，術(shù)前0.5mm，直接縫合殘余分流，二次轉(zhuǎn)機(jī)后殘余分流消失

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Analysis and experience of application of transesophageal echocardiography in surgical treatment to patients with ventricular septal defect

LI Shao-ke，ZHU Fang-tao，WANG Li-cheng，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Zhengzhou NO.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450000，China

Objective To evaluate the clinical value and find experience of application of transesophageal echocardiography in cardic surgical treatment.MethodsBetween Feb 2012 and Sep 2013，259 patients with congenital heart disease were operated，which the transesophageal echocardiography were applied in the process of operation.The surgical processes were monitored，and the surgical outcomes were evaluated and recorded in the process of operation.Results⑴14 cases of residual shunt were diagnose and corrected timely.⑵After the transesophageal echocardiography was applied，the rate of residual shunt were 1.56%on 1 week after operation，and the rate of residual shunt were 0.79%on 3 month after operation.Conclusion⑴The TEE in cardiac surgeries can evaluate the occurrence and prognosisresidual shunt timely，and enhance rate surgical success.⑵When the size of residual shunt were no more than 2mm and the velocity of transseptal flow shunt were no more than 3 m/s，we could affirm the operation of repairing ventricular septal defect were successful.

Transesophageal echocardiography； Ventricular septal defect； Residual shunt

鄭州市科技局資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：074SGY33201-2）

450000 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.019

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0359-03

2015-11-07）