李英肖 黨懿 宋學蓮 齊曉勇

病例討論

同期心臟起搏器更換術(shù)后囊袋感染三例

李英肖 黨懿 宋學蓮 齊曉勇

心臟起搏器； 囊袋感染

自1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善，在挽救患者的生命和改善生活質(zhì)量方面發(fā)揮了不可替代的作用。但和其他治療一樣，也會帶來我們并不期望的并發(fā)癥，其中起搏器感染是較為嚴重的并發(fā)癥。2015年10月我中心一次性收治3例起搏器更換術(shù)后囊袋感染的患者，經(jīng)積極治療和護理，患者均好轉(zhuǎn)痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 入院資料 病例1：患者男性，53歲，主因“起搏器更換術(shù)后1年半，植入部位紅腫1個月”于2015年10月6日收入我科?；颊?1年前因Ⅲ°房室傳導阻滯行永久性雙腔起搏器植入術(shù)，1年半前電池耗竭更換起搏器。患者因入院前1個月右側(cè)肢體負重后出現(xiàn)右鎖骨下起搏器切口處紅腫，切口下方可見約1cm×1cm液性透亮囊泡，無潰破。

病例2：患者男性，69歲，主因“起搏器更換術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)電極脫位1天”于2015年10月9日入院?；颊?年前行永久性單腔心臟起搏器更換術(shù)，1 d前常規(guī)隨訪起搏器測試心室起搏閾值3.5 V，X線透視發(fā)現(xiàn)心室電極脫位。

病例3：患者男性，84歲，主因“起搏器更換術(shù)后，反復囊袋紅腫半年”于2015年10月6日入院?；颊甙肽昵靶蠨DD型心臟起搏器更換術(shù)，術(shù)后1個月因切口處紅腫、滲出行起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)，效果欠佳，仍間斷紅腫。入院前1周門診抽取囊袋滲出液，細菌培養(yǎng)提示“頭狀葡萄球菌”。入院時患者起搏器囊袋處紅腫，色素沉著，皮溫增高。

1.2 住院情況 病例1：入院后給予哌拉西林他唑巴坦鈉廣譜抗生素抗感染治療，行永久性心臟起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后刺破囊泡，放置引流條，繼續(xù)清創(chuàng)換藥，抽取滲出液，慶大霉素沖洗囊袋，傷口愈合良好后出院。

病例2：患者入院后預防性應用哌拉西林他唑巴坦治療，行心臟起搏器電極復位術(shù)?；颊呋悸宰枞苑螝饽[。術(shù)后第2天開始發(fā)現(xiàn)起搏器切口處滲出紅色液體，留取培養(yǎng)提示“人葡萄球菌”，根據(jù)藥敏結(jié)果更換為左氧氟沙星抗感染治療，繼續(xù)清創(chuàng)換藥，抽取血紅色滲出液，間斷沙袋壓迫以減少滲出，術(shù)后1周復查滲出液培養(yǎng)陰性，無液體滲出切口愈合良好后出院。

病例3：患者入院后行心臟起搏器囊袋更換術(shù)，于原囊袋旁重新制作囊袋放置起搏器，術(shù)中嚴格無菌操作，徹底止血，應用慶大霉素、甲硝唑沖洗囊袋。術(shù)后新舊囊袋均有滲液，留取培養(yǎng)未見細菌長出。嚴格執(zhí)行換藥，抗生素、液體敷料沖洗囊袋，患者傷口愈合后出院。

2 討論

心臟電子設備植入治療包括心臟起搏器、心臟再同步化治療（CRT）或CRT-D、植入型體內(nèi)自動除顫器（ICD），其并發(fā)癥與患者發(fā)病率、醫(yī)療衛(wèi)生費用甚至死亡率密切相關。研究報道，起搏器置入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為5%～6%，主要并發(fā)癥為3%～4%，而囊袋感染是其中嚴重并發(fā)癥之一，在臨床上發(fā)生率約為1.5%[1]。然而丹麥有研究[2]顯示，相對于首次電子設備植入，再次介入操作并發(fā)癥風險增高。

起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥主要包括囊袋感染、囊袋血腫、心肌穿孔、電極移位、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥（氣胸、血胸、靜脈空氣栓塞）等。分析起搏器并發(fā)癥發(fā)生的原因，涉及手術(shù)操作及患者本身雙方因素。

2.1 手術(shù)操作 國外資料顯示，囊袋感染與術(shù)者操作經(jīng)驗及熟練程度存在相關性，如多次穿刺、囊袋內(nèi)止血不徹底、電極放置不到位延長手術(shù)時間等。對于年操作量低于50次的手術(shù)中心和操作者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險可增加將近90%[3]。病例2患者老年男性，體型偏瘦，并且合并桶狀胸、血管畸形，雖然本中心術(shù)者年手術(shù)量遠遠超過50次，手術(shù)經(jīng)驗豐富，但手術(shù)操作復雜，導致手術(shù)時間延長，不除外手術(shù)創(chuàng)傷刺激導致患者囊袋內(nèi)感染。

2.2 患者因素 ①性別。女性發(fā)生起搏器并發(fā)癥的風險較男性高30%，主要集中在氣胸、心臟穿孔方面，其潛在機制可能是性別差異造成的身體成分和激素水平差異[4]。②年齡。Luciana等[5]通過納入4814例患者進行薈萃分析顯示，年齡≥75歲的老年患者術(shù)后早期并發(fā)癥風險高于年齡＜75歲組（5.1%比3.4%，P=0.006）。但部分學者對此持不同意見。一項丹麥研究[2]指出，80歲以上老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可降低20%，尤其是電極相關的并發(fā)癥。推測其可能原因是老年患者對皮下植入設備的接受程度較高、老年人本身活動量減少對起搏器的牽拉頻率降低、植入起搏器類型功能相對簡單。病例1從反面佐證了這一觀點?；颊咧心昴行?，植入雙腔起搏器，平素活動較多，入院前起搏器側(cè)肢體負重史，導致囊袋潰破。③體重指數(shù)（BMI）。BMI較低者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險較高，特別是氣胸和血腫。體型偏瘦者血腫極易鑒別，并且由于靜脈穿刺點與胸膜距離較近導致易發(fā)生氣胸。

起搏器囊袋感染的診斷標準：①全身感染。與植入器械相關的感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥。②局部感染。囊袋表皮的紅腫熱痛、起搏器切口開裂、化膿、竇道形成。起搏器及電極外露[6]。本組這三例患者符合起搏器局部感染標準，但其一般特征有較大差異，并發(fā)癥發(fā)生原因各有側(cè)重，治療策略以清創(chuàng)抗感染為主。根據(jù)專家共識建議[7]：所有有囊袋感染證據(jù)的患者，包括囊袋膿腫、器械侵蝕、皮膚粘連、慢性竇管形成，即使臨床上沒有靜脈內(nèi)導線系統(tǒng)受累的證據(jù)，均建議將器械和導線完全去除。本組三例患者由于各種原因均未完全去除起搏系統(tǒng)，局部保守治療，需警惕致病菌長期潛伏造成遠期感染復發(fā)，因此要繼續(xù)隨訪觀察。同期有3例起搏器更換術(shù)后囊袋感染，值得我們深思，在手術(shù)操作熟練度、術(shù)后護理及起搏器隨訪宣教工作中需吸取經(jīng)驗教訓。

［1］Krahn AD，Lee DS，Birnie D，et al.Predictors of short-term complications after implantable cardioverter-defibrillator replacement：results from the Ontario ICD Database.Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4：136-142.

［2］Rikke EK，Jens BJ，Ellen AN，et al.Complications after cardiac implantable electronic device implantations：an analysis of a complete，nationwide cohort in Denmark.Eur Heart J，2014，35：1186-1194.

［3］Freeman JV，Wang Y，Curtis JP，et al.Physician procedure volume and complications of cardioverter-defibrillator implantation. Circulation，2012，125：57-64.

［4］Nowak B，Misselwitz B，Erdogan A，et al.Do gender differences exist in pacemaker implantation-results of an obligatory external quality control program.Europace，2010，12：210-215.

［5］Luciana VA，Willian DT，Jeans CN，et al.Are Elderly Patients at Increased Risk of Complications Following Pacemaker Implantation?A Meta-Analysis of Randomized Trials.PACE，2012，35：131-134.

［6］王璐，葛智儒，董夢青，等.永久性心臟起搏器及埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)后囊袋相關并發(fā)癥的危險因素.中國老年學雜志，2015，35：3979-3981.

［7］方正，馬堅，黃德嘉，等.經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導線：目前認識和建議（2011年修訂版）.中華心律失常學雜志，2011，15：198-204.

Postoperative bladder infection of cardiac pacemaker replacement over the same period:three cases report

Cardiac pacemaker； Bladder infection

050000 河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院心臟中心

齊曉勇，E-mail：hbghxiaoyong_q@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.025

R541.7

B

1672-5301（2016）04-0381-02

2015-11-31）