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間歇療法治療結節(jié)性支氣管擴張型鳥胞內分枝桿菌復合群肺病
Jeong BH, Jeon K, Park HY, et al. Intermittent antibiotic therapy for nodular bronchiectaticMycobacteriumaviumcomplex lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(1):96-103.
鳥胞內分枝桿菌復合群(MAC)肺病是最常見的NTM肺病,該病在世界范圍內的發(fā)病率逐漸上升,最常見的影像學表現(xiàn)是肺尖部位的纖維空洞,主要發(fā)生在有結核病等肺部基礎疾病史的老年男性。MAC肺病也可表現(xiàn)為小結節(jié)狀浸潤型病灶,病灶主要在右肺中葉和左肺舌葉,這種MAC肺病稱為結節(jié)性支氣管擴張型(NB),主要發(fā)生在絕經期、無吸煙史的女性。盡管2007年美國胸科協(xié)會(ATS)與美國感染性疾病協(xié)會(IDSA)推薦初治的非空洞、結節(jié)性支氣管擴張型MAC肺病患者使用每周3次的間歇療法,但沒有充分的數據來支持。為此,本研究比較了間歇療法和每日療法對結節(jié)性支氣管擴張型MAC肺病的療效。
韓國首爾三星醫(yī)學中心在2005年1月至2012年12月期間,依據2007年ATS與IDSA聯(lián)合委員會修正的標準,確診573例MAC肺病,其中結節(jié)性MAC肺病380例,排除95例空洞型、76例既往治療超過1個月、48例既往完成過治療、19例中度或高度耐克拉霉素后,符合入組條件的非空洞、結節(jié)性支氣管擴張型MAC肺病(非空洞型、既往無治療史,無克拉霉素耐藥史)共217例。把這217例患者分為每日治療組(99例)和間歇治療組(118例)進行回顧性隊列研究。每日治療組方案為:(1)克拉霉素1000 mg/d或阿奇霉素250 mg/d;(2)乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1;(3)利福平450 mg/d(體質量≤50 kg)或者利福平600 mg/d(體質量≥50 kg);(4)對于痰抗酸桿菌涂片陽性的患者,可酌情在治療前3個月肌內注射鏈霉素,每周3次,每次(10~15)mg/kg(500~1000 mg)??偗煶碳s24個月。間歇治療組方案為:(1)阿奇霉素500 mg/次,每周3次;或者克拉霉素1000 mg/次,每周3次;(2)乙胺丁醇每次25 mg/kg,每周3次;(3)利福平600 mg/次,每周3次,在痰培養(yǎng)轉陰后再治療12個月。
評估治療前和治療12個月后的臨床癥狀及胸部影像學改變。在治療開始后的第1、3、6個月和之后每隔2~3個月查痰,直到治療結束。連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性才能確定痰培養(yǎng)轉陰。治療成功的標準:痰培養(yǎng)轉陰后12個月以上痰培養(yǎng)保持陰性。治療失敗標準:(1)由于不良反應導致治療中斷,總療程少于12個月;(2)痰培養(yǎng)未能轉陰;(3)治療期間陰轉后痰菌連續(xù)2次及以上培養(yǎng)陽性。
觀察結果顯示:每日治療組的療程[24.3個月;四分位間距(interquartile range,IQR):23.8~24.5個月]多于間歇治療組(16.6個月;IQR:15.2~18.4個月),差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.001)。每日治療組藥物調整的發(fā)生率(46%)高于間歇治療組(21%),差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.001)。尤其是EMB,在每日治療組中的停藥發(fā)生率(24%)高于間歇治療組(1%),差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.001)。臨床癥狀改善率、肺內病灶好轉率和痰培養(yǎng)陰轉率在兩組中差異無統(tǒng)計學意義(每日治療組和間歇治療組分別為:75%和82%,P=0.181; 68%和73%,P=0.402; 76%和67%,P=0.154)。此外,痰培養(yǎng)陰轉經矯正后的率在兩組中相同,每日治療組(71.3%;95%CI:59.1%~81.1%)與間歇治療組 (73.6%;95%CI:62.9%~82.2%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.785)。間歇治療失敗患者的多因素分析發(fā)現(xiàn),男性(OR:2.462,95%CI:1.051~5.764;P=0.038)、痰抗酸桿菌涂片陽性者(OR:2.312,95%CI:1.038~5.151;P=0.040)預后差。
綜上所述,含有大環(huán)內酯類、利福平和乙胺丁醇的間歇療法是初治的非空洞、結節(jié)性支氣管擴張型MAC肺病患者較理想的治療方案。
同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院臨床研究中心
上海市結核病(肺)重點實驗室
衛(wèi)衛(wèi) 編譯 沙巍 審校
(本文編輯:薛愛華)
10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.002
2015-12-08)