王麗娜 郭巧英 張 春 郭峭峰 馬茍平

閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折療效的影響

王麗娜 郭巧英 張 春 郭峭峰 馬茍平

股骨頸骨折；急診；擇期；手術(shù)治療；閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

股骨頸骨折由于其解剖學(xué)上的特點(diǎn)，股骨頭壞死率可高達(dá)20%～30%[1-2]。以往研究證明，Garden分型即骨折移位的程度是股骨頸骨折后股骨頭壞死的決定性因素[3-5]。筆者從手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)股骨頭壞死率及髖關(guān)節(jié)功能的角度進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)2008年1月—2014年3月在我科行閉合復(fù)位三枚空心釘內(nèi)固定術(shù)的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者103例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共103例股骨頸骨折患者，按Garden分型[6]均為Ⅲ型和Ⅳ型。急診組（傷后24h內(nèi)手術(shù)）56例，男41例，女15例，年齡19～61歲，平均41.6歲；Garden分型:Ⅲ型34例，Ⅳ型22例，平均病程8.9h。擇期組（傷后24h后手術(shù)）47例，男38例，女9例，年齡23～66歲，平均43.4歲；Garden分型:Ⅲ型27例，Ⅳ型20例，平均病程59.7h。兩組患者年齡、骨折類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:有外傷史，髖部疼痛、活動(dòng)受限，下肢外旋短縮畸形，影像學(xué)檢查顯示股骨頸骨折。

2 方法

2.1 治療方法 急診組:患者入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、急診生化、心電圖等，24h內(nèi)急診行手術(shù)治療，予以硬膜外麻醉或者腰麻，在牽引床上復(fù)位后，在C臂機(jī)透視下，行閉合復(fù)位三枚空心釘固定術(shù)。擇期組:患者入院后行下肢皮膚牽引，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖等，在傷后1周內(nèi)行閉合復(fù)位3枚空心釘固定術(shù)，手術(shù)方法同急診組。術(shù)后處理:術(shù)后患肢外展中立位放置，術(shù)后3天開(kāi)始髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉，行股四頭肌鍛煉，術(shù)后1周后可在床上坐起，2周后可扶拐下地，但患肢不負(fù)重，3個(gè)月后逐步負(fù)重行走。

2.2 檢測(cè)指標(biāo) 復(fù)位質(zhì)量:應(yīng)用Garden指數(shù)[8]評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量，在正側(cè)位X線片上，根據(jù)對(duì)線指數(shù)將復(fù)位結(jié)果分為4級(jí)。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為優(yōu)良，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為差。復(fù)位質(zhì)量丟失:術(shù)后定期復(fù)查X線及CT，與前片對(duì)比存在骨折端移位情況。股骨頭壞死:X線早期股骨頭硬化或囊變，中期軟骨下骨有透亮的X線帶即新月征，晚期股骨頭塌陷，甚至有關(guān)節(jié)間隙狹窄。CT掃描顯示股骨頭內(nèi)存在壞死病灶和硬化帶。髖關(guān)節(jié)功能:采用Harris評(píng)分[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，70分以下為差。對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，重點(diǎn)評(píng)估術(shù)后2年的情況，對(duì)患者行X線、CT檢查，明確是否存在復(fù)位質(zhì)量丟失，是否存在股骨頭缺血壞死情況，評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，孕＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者復(fù)位情況比較 對(duì)所有患者在術(shù)后第3天時(shí)進(jìn)行X線檢查，急診組Ⅰ、Ⅱ級(jí)復(fù)位52例，Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)位4例，優(yōu)良率92.86%；擇期組Ⅰ、Ⅱ級(jí)復(fù)位44例，Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)位3例，優(yōu)良率93.62%。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＞0.05）。

3.2 兩組患者復(fù)位質(zhì)量丟失比較 術(shù)后2年急診組出現(xiàn)骨折端移位6例，丟失率10.71%；擇期組5例，丟失率10.64%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＞0.05）。

3.3 兩組患者股骨頭壞死情況比較 術(shù)后2年股骨頭壞死率急診組為14.29%（8例），擇期組為29.79% （14例），擇期組壞死率較急診組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＜0.05）。

3.4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后2年行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，急診組優(yōu)20例，良28例，可5例，差3例，優(yōu)良率為85.71%；擇期組優(yōu)15例，良19例，可8例，差5例，優(yōu)良率72.34%。急診組優(yōu)良率高于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＜0.05）。

4 討論

移位的股骨頸骨折治療一直是廣大臨床醫(yī)師的難題，究其原因主要是股骨頭的壞死及患者髖關(guān)節(jié)功能的障礙。在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)了閉合復(fù)位加壓螺紋釘內(nèi)固定方法，因其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，但股骨頭的壞死率仍然沒(méi)有下降[10-11]。這和股骨頭自身的血液供應(yīng)存在著密切關(guān)系，股骨頭的血液供應(yīng)主要由支持帶動(dòng)脈、股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈所提供，股骨頸骨折多為囊內(nèi)型，骨折可直接損傷支持帶動(dòng)脈和圓韌帶動(dòng)脈，或者骨折出血后形成關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力不斷增高，阻斷了關(guān)節(jié)囊的血液供應(yīng)和回流，因此易發(fā)生股骨頭壞死[12]，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為11%～45%[13]。

目前關(guān)于股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的原因，國(guó)內(nèi)外大量研究已證實(shí)復(fù)位不佳和骨折原始移位嚴(yán)重是影響股骨頭壞死的兩大因素[5，14-15]。但也有研究證實(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)股骨頸骨折的預(yù)后有顯著影響。Bonnaire等[16]研究顯示，股骨頸骨折6h后髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力開(kāi)始逐漸增高，并一直持續(xù)到48h。研究[17]顯示，在骨折發(fā)生12h內(nèi)手術(shù)者，股骨頭壞死的發(fā)生率為25%，在骨折后13～24h手術(shù)者，發(fā)生率為30%，而在25～48h手術(shù)者，發(fā)生率可高達(dá)40%。由此可知，急診手術(shù)可以減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，為恢復(fù)股骨頭部血供提供較好的內(nèi)環(huán)境。研究[18-19]認(rèn)為，急診手術(shù)有利于減輕股骨頸骨折后患者出現(xiàn)的血管扭曲、受壓及痙攣等一系列癥狀，有助于恢復(fù)動(dòng)脈的血運(yùn)，提高骨折的愈合率，有效降低股骨頭的壞死率，在骨折發(fā)生24h內(nèi)手術(shù)的患者，骨折愈合率高達(dá)75%以上。此外多數(shù)情況下在骨折發(fā)生時(shí)股骨頭的供血血管尚未斷裂，急診手術(shù)完成了股骨頸骨折的滿意復(fù)位，可有效避免血管長(zhǎng)時(shí)間扭曲，盡早恢復(fù)血運(yùn)，降低了股骨頭壞死率。筆者認(rèn)為急診手術(shù)有效保護(hù)股骨頭血運(yùn)，增加骨折愈合概率，降低股骨頭壞死率，從而獲得了良好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本組研究顯示，在患者年齡、骨折類型及骨折端復(fù)位效果無(wú)明顯差異的情況下，急診行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，股骨頭壞死率明顯低于擇期手術(shù)組患者，髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于擇期手術(shù)組患者，能夠達(dá)到促進(jìn)骨折愈合、降低股骨頭壞死率、恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)功能的效果。因此我們認(rèn)為在排除手術(shù)禁忌及有條件的情況下，對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者，急診行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是首選方案。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:658-662.

［2］Springer ER，Lachiewicz PF，Gilbert JA.Interal fixation of femoralneck fractures.A comparative biomechanical study of know pinsand 6.5-mm cancellous screws［J］.Clin Orthop，2008，6（267）:85-92.

［3］危杰，毛玉江.中空加壓螺絲釘治療新鮮股骨頸骨折212例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（3）:142-144.

［4］Beris AE，Payatakes AH，Kostopoulo VK，et al.Non-union of femoral neck Fractures with osteonecrosis of the femoral head：treatment with ombined free vascularized fibular grafting and subtrochanteric valgus osteotomy［J］.Orthop Clin North Am，2004，35（3）:335-343.

［5］Min BW，Kim SJ.Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture［J］.Orthopedics，2011，34（5）:349.

［6］毛賓堯，龐清江.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:222-229.

［7］王鍵，趙磊，郝明，等.股骨頸骨折的治療進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（10）:1552-1554.

［8］胡永成.骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:118.

［9］胡仕其，盛敏，朱廣平，等.空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植配合中藥治療中青年囊內(nèi)型股骨頸骨折臨床研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（1）:10-12.

［10］Lee KB，Howe TS，Chang HC.Cancellous screw fixation for femoral neck fractures:one hundred and sixteen patients ［J］.Ann Acad Med Singapore，2004，33（2）:248-251.

［11］Maurer SG，Wright KE，Kummer FJ，et al.Two or three screws for fixation of femoral neck fractures［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ），2003，32（9）:438-442.

［12］朱振安，嚴(yán)孟寧.成人股骨頭壞死的病因和病機(jī)［J］.中華骨科雜志，2010，30（1）:6-9.

［13］Loizou CL，Parker MJ.Avaveular necrosis after internal fixation of intraeapsular hip fractures；a study of the outcome for 1023 patients［J］.Injury，2009，40（11）:1143-1146.

［14］盧華定，董云旭，溫小粵，等.空心加壓螺釘治療股骨頸骨折療效分析［J］.中國(guó)骨傷，2011，24（4）:315-3l8.

［15］周錦春，郭敦明，王青，等.股骨頸骨折閉合復(fù)位加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死多中心多因素相關(guān)分析［J］.中華骨科雜志，2013，33（5）:549-554.

［16］Bonnaire FA，Weber AT.The influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intra-capsular femoral neck fractures［J］.Injury，2002，33（3）: 33-40.

［17］邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:178.

［18］姜保國(guó)，張殿英，付中國(guó).股骨近端骨折的治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（5）:484-487.［19］SeyfettinogIu F，Ersan O，KovaIak E，et al.Fixation of femoraI neck fractures with three screws:resuIts and compI-ications［J］.Acta Orthop TraumatoI Turc，2011，45（1）:6-13.

（收稿:2016-03-11 修回:2016-05-23）

浙江省立同德醫(yī)院骨傷科（杭州 310012）

郭巧英，Tel:13805682912