王清香，朱 偉

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361)

伊立替康用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者的護理體會

王清香，朱 偉

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361)

目的 探討結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用伊立替康輔助化療的常見不良反應(yīng)及護理體會。方法 回顧性分析根治術(shù)后應(yīng)用伊立替康進(jìn)行輔助化療的42例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，并總結(jié)護理體會。結(jié)果 42例患者總體耐受性良好，37例患者按計劃完成治療，其余5例更改方案或停止治療。其中發(fā)生中性粒細(xì)胞減少25例、腹瀉7例、惡心嘔吐12例、急性乙酰膽堿能綜合征2例、肝功能損害3例、外周靜脈炎2例。結(jié)論 伊立替康用于結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助化療的安全性良好，通過化療期間科學(xué)的護理干預(yù)，做好患者的心理護理及健康教育，能減輕伊立替康化療的不良反應(yīng)，保證化療方案順利實施。

伊立替康；結(jié)直腸癌；護理

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，根據(jù)美國NCCN指南的統(tǒng)計，近30 a來死亡率呈下降趨勢[1]。目前針對結(jié)直腸癌患者的化療方案主要有FOLFOX方案(5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑)、XELOX方案(希羅達(dá)、奧沙利鉑)、希羅達(dá)單藥口服方案、FOLFIRI方案( 5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、鹽酸伊立替康)等。本文討論伊立替康聯(lián)合5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣用于根治術(shù)后結(jié)直腸癌患者的護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年7月至2014年12月收治的結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用伊立替康化療患者共42例，其中男35例，女7例；年齡28～76歲，中位年齡64.5歲。所有患者均經(jīng)病理確診為腺癌，其中高分化腺癌9例、中分化腺癌19例、低分化腺癌14例，42例中除8例患者術(shù)前接受過2周期的卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療外，其余均為初次化療。

1.2 方法 所有患者化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能均未見異常。其中11例采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管給藥，22例經(jīng)深靜脈給藥，9例為外周靜脈留置針。伊立替康(150～180 mg·m-2)加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖或生理鹽水250 mL，置于輸液泵中持續(xù)輸注，90 min內(nèi)滴完；亞葉酸鈣(400 mg·m-2)靜脈推注，d1；5-氟尿嘧啶(400 mg·m-2)靜脈推注，d1；5-氟尿嘧啶(2 400 mg·m-2)置于全自動注藥泵持續(xù)靜脈泵入46 h；2周為1周期?；熐?0 min靜脈注射托烷司瓊6 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg，肌肉注射胃復(fù)安10 mg、苯海拉明40 mg，化療4～6 h后再次給予胃復(fù)安10 mg?；熯^程中，觀察輸注部位的情況及有無不良反應(yīng)的發(fā)生。治療結(jié)束后，記錄患者的療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，總結(jié)護理體會。

2 結(jié)果

最終按治療方案完成全部治療者共37例；另5例因病情進(jìn)展或不能耐受化療不良反應(yīng)而暫停治療或更改方案的患者中，完成4周期者3例，3周期者1例，2周期者1例。治療過程中，有25例患者出現(xiàn)骨髓抑制，腹瀉7例，惡心嘔吐12例，急性乙酰膽堿能綜合征2例，肝功能損害3例，外周靜脈炎2例，其中同時發(fā)生粒細(xì)胞減少+惡心嘔吐7例，腹瀉+粒細(xì)胞減少2例，肝功能損害+粒細(xì)胞減少2例，粒細(xì)胞減少+腹瀉2例，惡心嘔吐+腹瀉2例，惡心嘔吐+腹瀉+粒細(xì)胞減少3例。

3 護理

3.1 藥物的使用、配制、保存注意事項 伊立替康一般密閉保存于25 ℃的環(huán)境中，使用前需稀釋于質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖250 mL或質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%生理鹽水 250 mL中，稀釋后應(yīng)及時使用，或保存于2～8 ℃環(huán)境中，24 h內(nèi)使用，輸注液如未立即使用在室溫下可放置6 h。伊立替康屬于細(xì)胞毒性藥物，可通過皮膚接觸或吸入等方式損害人體。配制和使用時都必須小心謹(jǐn)慎。在我院化療藥物的配制均由靜脈配制中心護士在配備有生物安全柜的專用化療配置室配制完成。配制前，護士需穿戴專用化療防護服、護目鏡、雙層手套、等專業(yè)個人防護措施后方可進(jìn)行操作，配制過程中一旦發(fā)生外溢，應(yīng)嚴(yán)格按照流程處置，配制結(jié)束后藥瓶注射器應(yīng)放于指定容器內(nèi)。伊立替康必須靜脈滴注，使用前再次確認(rèn)靜脈通路是否通暢，嚴(yán)防化療藥物外滲，使用時不與其他藥物混合，使用過程中應(yīng)避光。

3.2 心理護理 化療前對患者進(jìn)行化療相關(guān)健康教育，告知藥物的常見不良反應(yīng)及注意事項，讓患者提前做好充分的思想準(zhǔn)備?；煏r患者會存在著一些負(fù)性心理變化[2]，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、悲傷甚至抑郁等負(fù)性情緒。有研究[3]認(rèn)為，心理因素與化療相關(guān)性不良反應(yīng)關(guān)系密切，負(fù)性情緒會增加藥物的不良反應(yīng)。每天、每班動態(tài)評估和觀察患者的心理狀態(tài)，主動與患者交流，鼓勵他們表達(dá)自己的心理感受，然后進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)。極少數(shù)焦慮、抑郁狀態(tài)明顯患者，可遵醫(yī)囑予以藥物治療，家屬24 h陪護，同時班班交接、重點關(guān)注。化療結(jié)束后仍需對患者進(jìn)行心理護理，告知不良反應(yīng)大概持續(xù)時間及有可能出現(xiàn)的遲發(fā)性反應(yīng)及對應(yīng)措施。大多數(shù)患者通過心理護理，能夠明顯改善負(fù)性情緒，提高治療依從性。

3.3 不良反應(yīng)的觀察與護理

3.3.1 延遲性腹瀉 遲發(fā)性腹瀉是伊立替康常見的不良反應(yīng)，在使用伊立替康24 h后及在下周期化療前任何時間均有發(fā)生遲發(fā)性腹瀉的危險。單藥治療嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生率約20%[4]。較長時間的腹瀉(持續(xù)5～7 d)，?？蓪?dǎo)致患者致死性的脫水和電解質(zhì)紊亂[5]，一旦出現(xiàn)第1次稀便或腸蠕動增加，應(yīng)首先評估，排除不潔飲食史、受涼，服用緩瀉劑等因素，立即予抗腹瀉對癥處理，癥狀輕者囑患者口服易蒙停2 mg，飲用大量含電解質(zhì)的飲料，進(jìn)食清淡、易消化、高維生素的食物。嚴(yán)重者，首次加倍，以后每2 h口服易蒙停2 mg直至腹瀉停止。如使用易蒙停持續(xù)超過48 h腹瀉仍未停止，則停用易蒙停，改用生長抑素治療，同時給予抗生素治療，并給予腸外營養(yǎng)。遵醫(yī)囑補充水電解質(zhì)，防止發(fā)生酸堿平衡失調(diào)，監(jiān)測各項生化指標(biāo)，觀察大便的顏色、性狀、量、次數(shù)，必要時送檢，做好患者肛周皮膚護理，便后用溫水擦洗會陰部皮膚，嚴(yán)重水樣腹瀉的患者，便后用溫水洗凈后給予局部涂石蠟油。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，意識狀態(tài)，有無脫水征象，并做好各項護理記錄。

3.3.2 胃腸道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲下降等。在化療前指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化并富含蛋白質(zhì)，維生素的飲食，不宜攝入油膩、辛辣、刺激性食物，宜少量多餐。根據(jù)患者喜好準(zhǔn)備食物，應(yīng)新鮮，色香味俱全。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物并告知患者化療藥物會引起的胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心嘔吐等?；熯^程中應(yīng)密切觀察，發(fā)生嘔吐后應(yīng)首先評估嘔吐的時間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量。并觀察有無頭痛、眩暈等伴隨癥狀，如有應(yīng)扶好患者，防止跌倒的發(fā)生。嘔吐嚴(yán)重者，及時告知醫(yī)生，并暫禁食、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。嘔吐后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔舒適，及時更換污染的床單、被褥，避免對患者的不良刺激。

3.3.3 骨髓抑制 骨髓抑制是伊立替康最常見不良反應(yīng)。常表現(xiàn)為白細(xì)胞及粒細(xì)胞減少，伴有疲乏感，因此，輸注時應(yīng)密切觀察，嚴(yán)密做好血常規(guī)監(jiān)測。出現(xiàn)骨髓抑制即白細(xì)胞低于4.0×109·L-1時囑患者勿感冒，多飲水，注意休息，勿去人群密集的地方。出現(xiàn)重度骨髓抑制即白細(xì)胞低于1.0×109·L-1,中性粒細(xì)胞低于0.5 ×109·L-1,應(yīng)采取保護性隔離措施,限制探視及陪護人員，探視及陪護人員應(yīng)戴口罩，帽子，嚴(yán)格無菌操作, 病房每天用500 mg·L-1含氯消毒液擦拭,循環(huán)風(fēng)消毒每天2次,醫(yī)護人員進(jìn)出病室應(yīng)穿戴好口罩，帽子，防護服。定時監(jiān)測體溫, 并給予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療, 做好患者的口腔護理，用軟毛刷刷牙，活性銀離子抗菌液每次飯后漱口。勤換內(nèi)衣褲，保證身體皮膚、黏膜完整，床單被褥潮濕及時給予更換。

3.3.4 急性乙酰膽堿能綜合征 急性乙酰膽堿綜合征的癥狀，其臨床表現(xiàn)為流涎增多、流淚、出汗、視力障礙、面色潮紅、皮膚濕冷、腹痛、腹瀉等。癥狀出現(xiàn)后立即安撫患者，遵醫(yī)囑予硫酸阿托品0.25 mg皮下注射后癥狀得到緩解。2例患者均為Ⅰ、Ⅱ度，未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ度急性乙酰膽堿能綜合征，因此本科室醫(yī)生在患者實施化療前常規(guī)給予阿托品皮下注射，后未再發(fā)生該癥狀。使用阿托品時應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，遇氣喘患者應(yīng)慎用。做好患者的健康教育，告知其該癥狀是伊立替康的常見不良反應(yīng)，讓其不用緊張。注射阿托品后可能會有口干現(xiàn)象，是因為阿托品的作用，可以通過飲水來緩解。

3.3.5 肝功能損害 本組3例患者化療后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽、門冬鳥氨酸護肝藥物的治療下，指導(dǎo)患者注意臥床休息，加強營養(yǎng)，生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠，保持心情愉快，患者肝功能均恢復(fù)正常。因此，在患者接受治療前應(yīng)檢查肝功能是否正常，各項指標(biāo)均正常方可用藥，化療期間需要定期監(jiān)測肝功能變化，注意觀察有無厭食、厭油、乏力、黃疸等癥狀，提早給予干預(yù)。

3.3.6 靜脈炎 本組7例患者使用淺靜脈留置針，其中2例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為28.6%，均為Ⅰ、Ⅱ度。因化療藥物不良反應(yīng)重，鼓勵使用深靜脈或外周靜穿刺的中心靜脈導(dǎo)管留置，但部分患者及家屬考慮到自身實際情況及家庭經(jīng)濟狀況，仍堅持使用淺靜脈留置。在實行外周靜脈穿刺時，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并告知其注意事項。發(fā)生靜脈炎后立即給予對癥處理，本科室使用如意金黃散與白醋、麻油、蜂蜜等調(diào)成糊狀后外敷，外面用塑料手套覆蓋，并與質(zhì)量分?jǐn)?shù)50%硫酸鎂、喜遼妥等交替外敷使用，取得了滿意療效。因為靜脈炎引起的疼痛使患者不敢活動，時間過長可使關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，護士應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮等嚴(yán)重后果[6]。

4 討論

伊立替康作為喜樹堿類半合成衍生物，其獨特的分子結(jié)構(gòu)和作用機制，決定了獨特的臨床應(yīng)用，可在不影響生活質(zhì)量的前提下，延長患者的生存期。在治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌方面，伊立替康對患者的療效經(jīng)過試驗證明是較好的[7]，但是其不良反應(yīng)也對患者造成一定的傷害，除了常見的惡心嘔吐、骨髓抑制等，還可出現(xiàn)異于其他化療藥物的反應(yīng)，如延遲性腹瀉、急性乙酰膽堿能綜合征等。延遲性腹瀉不僅在化療過程中要觀察，即使患者出院，也要做好出院指導(dǎo)，備好易蒙停，告知患者如出現(xiàn)腹瀉需及早用藥，并立即來院就診。作為護理人員應(yīng)該做好病情觀察，在化療前給予宣教，告知此次化療藥物可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者提早在心理上做好準(zhǔn)備，同時又要觀察患者的心理變化，主動與其溝通鼓勵說出內(nèi)心想法。在臨床工作中注重健康教育，多宣教。長期的臨床工作經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，讓患者保持愉快的心情和樂觀的心態(tài)，不僅使患者在接受化療后不良反應(yīng)減少，而且生存期也得到延長。鼓勵患者參加力所能及的體育鍛煉，增強體質(zhì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者實施化療的過程中，護理人員應(yīng)熟知伊立替康及5-氟尿嘧啶的相關(guān)藥理知識，常見不良反應(yīng)及處理。要勤觀察，善于觀察，細(xì)心觀察。通過正確護理操作、有效心理護理和詳細(xì)健康教育，配合醫(yī)生將藥物不良反應(yīng)降至最低，療效得到最有效發(fā)揮，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

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王清香(1986-)，女，學(xué)士，護師，主要從事腫瘤相關(guān)護理工作。E-mail：664545862@qq.com

朱偉(1970-)，女，學(xué)士，副主任護師，主要從事腫瘤相關(guān)護理工作。E-mail：1778539963@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.06.026

R735.3；R730.53

B

1673-5412(2016)06-0532-03

2015-10-22)