石小玲　陶磊

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·綜述·

咽旁間隙腫瘤手術(shù)入路的研究進展

石小玲陶磊

【摘要】近幾年隨著內(nèi)鏡、機器人輔助外科手術(shù)的發(fā)展，頭頸部腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)逐漸增多。目前關(guān)于咽旁間隙腫瘤的手術(shù)入路也逐漸有了變化，內(nèi)鏡輔助、機器人輔助經(jīng)口入路切除咽旁間隙腫瘤的術(shù)式引起了耳鼻喉科醫(yī)師的關(guān)注。國內(nèi)外關(guān)于在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路、機器人輔助經(jīng)口入路的臨床研究也越來越多，本文就咽旁間隙腫瘤最近幾年的手術(shù)入路進展展開綜述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：135-137，140)

【關(guān)鍵詞】咽旁間隙腫瘤；內(nèi)鏡；手術(shù)徑路

咽旁間隙腫瘤占全身腫瘤的0.5%～1.5%[1- 2]。國、內(nèi)外最多的臨床病例報道鮮有超過百例，其中良性腫瘤70%～85%，惡性腫瘤15%～30%[2-4]。Riffat等[5]將近20年的臨床分析做了系統(tǒng)回顧，總結(jié)出咽旁間隙的腫瘤病理類型將近70種。良性腫瘤以唾液腺來源和神經(jīng)源性最高，分別占30%～45%和30%～35%[2-4]。

咽旁間隙解剖位置復(fù)雜，大致呈底朝上的倒錐體形。底向顱底并緊靠頸靜脈孔，尖朝向舌骨大角，內(nèi)側(cè)壁為咽側(cè)壁，外側(cè)壁為翼內(nèi)肌及腮腺深葉，后壁為椎前筋膜。以莖突及其附著諸肌分為莖突前間隙和莖突后間隙。莖突前間隙主要是脂肪組織，有時會有異位的小唾液腺組織，以及位于此間隙后內(nèi)側(cè)下頜骨升支內(nèi)面的腮腺深葉，腮腺源性腫瘤常發(fā)生于此。莖突后間隙被肌肉及其附著筋膜圍成，結(jié)構(gòu)緊密，包括頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、后組腦神經(jīng)、頸交感干、脂肪組織和淋巴組織，此間隙以神經(jīng)源性腫瘤最常見。

咽旁間隙腫瘤的最佳手術(shù)原則應(yīng)在完整切除腫瘤的前提下，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥和可能的術(shù)后瘢痕[6]。由于咽旁間隙腫瘤的病理特點，決定了術(shù)中應(yīng)盡量減少腫瘤包膜破裂，從而預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。因此，咽旁間隙腫瘤手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長部位、大小、與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及可能的良、惡性決定。

1經(jīng)頸側(cè)入路

近20年來，國內(nèi)外關(guān)于咽旁間隙腫瘤的手術(shù)仍以外側(cè)入路為主。經(jīng)頸側(cè)入路有充分暴露手術(shù)野、避免損傷頸部動脈和重要神經(jīng)、與咽腔不通而感染機會少的優(yōu)點，適用于水平位置在口咽部、喉咽部的腫瘤，如腫瘤位置過高則不適宜，是一種較安全的手術(shù)方式。經(jīng)頸側(cè)入路是近幾年來國內(nèi)外報道的最常用、最基本術(shù)式[7-8]。有研究[9]報道93例咽旁間隙腫瘤患者中有73例采取了經(jīng)頸側(cè)入路手術(shù)。Cassoni等[1]報道了60例咽旁間隙腫瘤，經(jīng)頸側(cè)入路適用于大多數(shù)患者，并且提出：即使是大的咽旁間隙腫瘤，經(jīng)頸側(cè)入路也是相對安全的；而且處理良性腫瘤時，不推薦下頜骨裂開。隨著技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)突破了鼻腔、鼻竇的范圍，向鼻、眼相關(guān)和顱底區(qū)域延伸。李麗等[10]報道了內(nèi)鏡輔助切除30例咽旁間隙腫瘤 (包括經(jīng)口入路6例)，其中經(jīng)頸側(cè)入路2l例、經(jīng)頸腮腺入路3例。常規(guī)手術(shù)后，如腫瘤破碎殘留，則在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將殘留腫瘤組織徹底切除。提出內(nèi)鏡優(yōu)質(zhì)的照明系統(tǒng)、全方位視野、清晰的放大圖像、雙極電凝技術(shù)等是內(nèi)鏡輔助咽旁間隙腫瘤手術(shù)的優(yōu)勢。

2經(jīng)頸-腮腺入路

經(jīng)頸-腮腺入路適用于與腮腺深葉關(guān)系密切的腫瘤。此術(shù)式術(shù)野廣，暴露充分，但有面神經(jīng)受損的可能。 Hughes等[3]報道以經(jīng)頸-腮腺入路為最常用術(shù)式，認(rèn)為該徑路可較好地暴露面神經(jīng)、莖突后間隙的血管及神經(jīng)。因此該徑路要求術(shù)者具有扎實的面神經(jīng)解剖功底。而Teng等[11]認(rèn)為，除侵入咽旁間隙的腮腺深葉腫瘤外，應(yīng)盡量避免應(yīng)用此徑路，以減少手術(shù)造成的面部畸形及面癱危險。

3聯(lián)合入路

聯(lián)合入路包括經(jīng)頸側(cè)入路、經(jīng)頸-腮腺入路伴下頜骨裂開或上頜骨手術(shù)，適用于體積大、位置深的腫瘤。為避免傳統(tǒng)下頜骨裂開術(shù)帶來的術(shù)后鼻飼時間長、面部瘢痕大的影響，且充分暴露術(shù)野，Teng等[11]對經(jīng)頸側(cè)進路難以充分暴露的巨大咽旁間隙腫瘤采用了經(jīng)皮下頜骨切開進路。而對于位置更高的腫瘤，邢文緣等[12]則采取了經(jīng)口入路聯(lián)合柯陸入路，鑿開上頜竇前壁，再鑿開上頜竇后外壁骨質(zhì)，擴大后外壁骨創(chuàng)緣，避免了術(shù)后面部瘢痕。陳賢明等[13]對5例咽旁近顱底區(qū)腫瘤病例，采用了經(jīng)口上頜結(jié)節(jié)入路，切開上頜牙齦和上頜結(jié)節(jié)黏膜，拔除上頜第2、3磨牙，并鑿除牙槽骨和上頜結(jié)節(jié)骨，切斷附著于翼突和上頜結(jié)節(jié)處的翼內(nèi)、外肌，鑿斷翼突，切除腫瘤。李明月等[14]對9例咽旁間隙巨大腫瘤采用面頰外翻頜咽聯(lián)合入路進行手術(shù)。聯(lián)合入路創(chuàng)傷大，因而主要適用于單純徑路不能充分暴露和完整切除腫瘤的患者。

4經(jīng)口入路

經(jīng)口或經(jīng)咽入路手術(shù)包括單純經(jīng)口入路和近幾年發(fā)展的內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路、內(nèi)鏡輔助機器人系統(tǒng)手術(shù)等。經(jīng)口入路最早由 Goodwin 等[15]于1988年報道，6例病例均為腮源性腫瘤，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，1例患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)。但后來的研究認(rèn)為，經(jīng)口入路視野暴露不充分，容易損傷大動脈，因此僅適用于腫瘤體積較小，水平位置在口咽部的良性腫瘤。隨著人們對面貌及微創(chuàng)的要求及內(nèi)鏡和機器人手術(shù)的開展，在完整切除腫瘤的前提下，小切口及內(nèi)切口的應(yīng)用逐漸增多。

4.1內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路李樹華等[16]通過篩選16例包膜完整、瘤體位于頸部大血管內(nèi)側(cè)、最大徑均>5 cm的咽旁間隙腫瘤，行內(nèi)鏡和等離子手術(shù)系統(tǒng)輔助下經(jīng)口入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，從而提出：具有完整包膜、無明顯后組腦神經(jīng)受累、腫瘤靠近咽腔且位于頸部大血管前內(nèi)側(cè)的巨大咽旁間隙良性腫瘤可以在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路切除。該術(shù)式無頸部顏面切口，易被患者接受，具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點。Wang等[17]通過將20例患者隨機分為內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路和經(jīng)外側(cè)入路對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)口入路和經(jīng)外側(cè)入路在腫瘤全切率、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異(P>0.05)，但在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛差異等方面，經(jīng)口入路都小于經(jīng)外側(cè)入路(P<0.05)；并且，經(jīng)口入路最大的優(yōu)點是能保存顏面部美觀，符合微創(chuàng)、美容的特點。李麗等[10]通過研究提出，經(jīng)口入路適用于腫瘤明顯突向口咽的病例。此術(shù)式如選擇合適的病例，可以體現(xiàn)其創(chuàng)傷少、暴露腫瘤路徑短的優(yōu)點；但缺點是由于切口在口咽部，容易引起術(shù)后傷口感染。因此對于腫瘤向咽腔突出，邊界清楚，影像學(xué)提示為良性、與頸內(nèi)動脈無明顯粘連、位置表淺的腫瘤，可選擇經(jīng)口入路。

由于咽旁間隙周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和重要性，醫(yī)師對其周圍結(jié)構(gòu)具有清晰的解剖認(rèn)識是手術(shù)前所必須掌握的。目前經(jīng)口入路的解剖研究還比較少。Wang等[18]通過對6例尸頭行經(jīng)口入路定量分析咽旁間隙周圍血管分支的解剖變異，為經(jīng)口入路切除咽旁間隙腫瘤提供了解剖指導(dǎo)，證實經(jīng)口入路切除咽旁間隙腫瘤是切實可行的。Dallan等[6]通過對6例新鮮灌注尸頭的經(jīng)口入路詳細解剖咽旁間隙提出，經(jīng)口入路咽旁間隙的內(nèi)、外側(cè)解剖標(biāo)志分別為咽上縮肌和翼內(nèi)肌。其中，莖突咽肌和莖突縮肌是經(jīng)口入路的最基本標(biāo)志，在這些肌肉的后方及咽上縮肌外側(cè)可以看到頸內(nèi)動、靜脈，后組腦神經(jīng)。因此進一步證實了經(jīng)口入路的優(yōu)點包括：避免了術(shù)后瘢痕、下頜骨裂開、可能的面神經(jīng)損傷及潛在的術(shù)后咽瘺。李七渝等[19]從首例中國數(shù)字化可視人體數(shù)據(jù)集中選出與咽旁間隙有關(guān)的橫斷面圖像，重建了咽旁間隙(主要是莖突前間隙)與鄰近下頜骨，咽，翼內(nèi)、外肌，腮腺，頸內(nèi)動、靜脈，莖突及其肌等相關(guān)結(jié)構(gòu)。重建結(jié)構(gòu)可以多彩色、多結(jié)構(gòu)顯示，也能單獨顯示，任意搭配顯示或總體顯示，準(zhǔn)確反映了該區(qū)域的空間毗鄰關(guān)系,為該區(qū)域病變的影像學(xué)診斷和外科手術(shù)治療提供了解剖學(xué)依據(jù)。

Chen等[20]報道了6例經(jīng)口入路切除較大咽旁間隙良性腫瘤的病例，均完整切除腫瘤，無腫瘤破裂及面神經(jīng)損傷，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前也有經(jīng)口入路切除咽旁巨大腫瘤的報道[21-22]。

5.2內(nèi)鏡、機器人輔助經(jīng)口入路隨著內(nèi)鏡及機器人輔助手術(shù)的開展，國外在這方面的研究逐漸增多。O′Malley等[23]于2010年報道了經(jīng)口入路達芬奇機器人輔助下切除咽旁間隙腫瘤，與傳統(tǒng)經(jīng)口入路手術(shù)相比，在機器人輔助下能更清晰地辨認(rèn)咽旁間隙周圍的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。Park等[24]報道經(jīng)口入路機器人手術(shù)(transoral robotic surgery，TORS)，在機器人手臂旁邊配置2臺組合內(nèi)鏡，術(shù)野形成三維立體視覺。更重要的是利用機器人手臂在有限的空間里操作更加精確，活動更加方便，即使是肉眼難以觀察到的微小血管也可以看得很清楚，從而減少了手術(shù)時損傷周圍重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的可能。Lee等[25]和Ansarin等[26]還分別報道了TORS輔助的莖突前間隙和莖突后間隙神經(jīng)源性腫瘤的切除，均獲得成功。Chan等[27]通過對TORS的系統(tǒng)回顧證實了TORS切除咽旁間隙腫瘤的安全性，提出經(jīng)口機器人輔助入路是有效而安全的，不僅完整切除腫瘤，而且避免了可能的神經(jīng)損傷；同時也提出術(shù)后長期隨訪的重要性，尤其是術(shù)后病理證實為多形性腺瘤，以便日后能更準(zhǔn)確地選擇經(jīng)口入路切除咽旁間隙腮腺來源腫物的病例。但目前國內(nèi)尚無機器人輔助咽旁間隙腫瘤手術(shù)的報道。

5經(jīng)顳下窩入路

顳下窩入路適用于腫瘤位置高，侵犯顳下窩、中顱窩的巨大咽旁間隙腫瘤。最早由Smith于1986年報道。盡管該入路能較滿意地暴露術(shù)野，但手術(shù)創(chuàng)傷大，存在損傷面神經(jīng)的風(fēng)險，因此在選擇時應(yīng)當(dāng)慎重。Delgaudio[28]曾報道了3例累及翼腭窩病變的鼻內(nèi)鏡處理結(jié)果，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡不僅能提高視野清晰度，并且相對于開放式手術(shù)，有減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢，因此可以安全而有效地用于翼腭窩手術(shù)。為研究咽旁間隙及顳下窩的解剖，Dallan等[29]對6例新鮮灌注尸頭分別進行了Weber-ferguson切口鼻內(nèi)鏡輔助由內(nèi)向外和耳前切口由外向內(nèi)的對比解剖研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同樣的解剖標(biāo)志在不同的手術(shù)入路重要性是不同的。由外向內(nèi)入路手術(shù)中，翼內(nèi)肌是最重要的解剖標(biāo)志；而鼻內(nèi)鏡輔助由內(nèi)向外的入路中，咽鼓管是最重要的解剖標(biāo)志，因其上方是頸內(nèi)動脈。為評估鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻腔入路切除咽旁間隙腫瘤的可行性，Taniguchi等[30]對4例尸頭進行了鼻內(nèi)鏡入路咽旁間隙的解剖，提出通過開放蝶竇和切除部分巖骨，可以充分暴露中顱窩包括顳下窩內(nèi)側(cè)的術(shù)野，其臨床應(yīng)用尚有待進一步探究。

6經(jīng)頸-側(cè)顱底入路

也叫耳后顱頸聯(lián)合入路，適用于巨大的咽旁間隙腫瘤侵及顱底。頸側(cè)-耳后“C”形延長切口可以充分暴露腫瘤在側(cè)顱底顳骨內(nèi)及咽旁間隙的各部分。Beswick等[31]報道了內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸側(cè)入路切除侵犯側(cè)顱底的咽旁間隙腫瘤，術(shù)中給予影像學(xué)輔助探查，縮短了住院時間，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，進一步證實了內(nèi)鏡輔助咽旁間隙腫瘤的安全性和可行性。

綜上所述，目前咽旁間隙腫瘤手術(shù)入路的趨勢是在完整切除腫瘤的前提下盡可能減少下頜骨裂開，或經(jīng)側(cè)顱底入路，不斷發(fā)展改良頸外側(cè)入路，提高曾經(jīng)局限的經(jīng)口入路應(yīng)用率，以及開展內(nèi)鏡輔助的經(jīng)鼻、經(jīng)口入路手術(shù)。截至目前，國內(nèi)外就咽旁間隙大體解剖及斷層解剖的相關(guān)文獻報道并不少見，但對內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路咽旁間隙解剖的文獻報道則罕見。相信在內(nèi)鏡、機器人輔助手術(shù)及影像學(xué)設(shè)備的發(fā)展下，咽旁間隙腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)將越來越多。

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(本文編輯楊美琴)

Development of surgical approaches on parapharyngeal space tumor

SHIXIao-ling,TAOLei.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

【Abstract】With the development of endoscopy-assisted and robot-assisted surgery, minimally invasive surgery applied in head and neck oncology is gradually increasing.Curent surgical approaches on parapharyngeal space(PPS) tumor have been changed gradually, endoscopic and robot assisted transoral approach for resection of PPS tumor should be concerned. Cliniacal researches on endoscopy-assisted and robot-assisted surgery in PPS tumors have been reported more and more. This paper is a review of progress on surgical approach on PPS tumors in recent years. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:135-137，140)

【Key words】Parapharyngeal space tumor; Endoscopy; Surgical approach

(收稿日期2015-04-17)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.021

通訊作者:陶磊(Email: doctortaolei@163.com)

Corresponding author：TAO Lei, Email: doctortaolei@163.com

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科上海200031