復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科　上?！?00032

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聽神經(jīng)瘤的臨床試驗(yàn)與檢查[耳顯微外科2007版(五十一)]

王正敏

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科上海200032

協(xié)助診斷聽神經(jīng)瘤的臨床試驗(yàn)和檢查有聽力學(xué)試驗(yàn)、前庭功能試驗(yàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

1聽力學(xué)試驗(yàn)

Johnson在500例手術(shù)證實(shí)的聽神經(jīng)瘤中作了比較完整的聽力學(xué)檢查，結(jié)果如下。

1)純音測(cè)聽聽力曲線呈高頻下降型占66%，平坦型13%，槽型12%，低頻下降型9%?？梢?，每3例中有2例是高頻下降型，1/10不到為低頻下降型。

2)言語識(shí)別力試驗(yàn)聽神經(jīng)瘤患者單音節(jié)詞識(shí)別力記分0者占35%，2～30分者占21%，32～60分者占16%，62～100分者占28%?？梢娪浄?者稍多于1/3，30分以下者(稱低記分)占56%。要注意記分低而純音聽力正常，或與之不相稱的單側(cè)感音神經(jīng)性聾，有可能是潛在的聽神經(jīng)瘤患者。在短時(shí)期內(nèi)單音節(jié)詞記分明顯下降者，更值得重視。

3)Békésy測(cè)聽圖聽神經(jīng)瘤Békésy測(cè)聽圖Ⅰ型占8%，Ⅱ型占35%，Ⅲ型占35%，Ⅳ型占22%。Ⅲ、Ⅳ型共占57%。Johnson早期(1964～1969年)報(bào)道聽神經(jīng)瘤Ⅲ、Ⅳ型高達(dá)70%。

4)SISI試驗(yàn)(短增量敏感指數(shù)試驗(yàn))記分0～30分占55%，35～65分為11%，70～100分為34%。記分30以下為低分。Johnson早期報(bào)道SISI低分占70%。

5)音衰試驗(yàn)以2 min音衰30 dB或30 dB以上作為完全性音衰的指標(biāo)，20～25 dB為部分音衰。聽神經(jīng)瘤患者無音衰現(xiàn)象占22%，部分音衰占38%，完全音衰為40%。合計(jì)有音衰者達(dá)78%。本試驗(yàn)方法簡便，是一個(gè)較好的篩選聽神經(jīng)瘤的診斷方法。

6)雙耳交替響度平衡(ABLB)試驗(yàn)聽神經(jīng)瘤患者復(fù)聰陰性占50%，部分復(fù)聰占27%，完全復(fù)聰占23%。由于復(fù)聰陽性和陰性者各占50%，因此，本試驗(yàn)缺乏對(duì)聽神經(jīng)瘤診斷的明確意義。

7)鐙骨肌聲反射試驗(yàn)利用鐙骨肌反射作為客觀指標(biāo)觀察音衰試驗(yàn)。由于聽神經(jīng)瘤患者音衰造成無反射及反射衰減者高達(dá)85%，是上述所有聽力試驗(yàn)方法中最佳的一種。

Johnson認(rèn)為聽力學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果符合是聽神經(jīng)瘤可能存在的有力佐證，但結(jié)果不符，不能排除其存在的可能。聽神經(jīng)瘤的大小，對(duì)聽力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果頗有影響，大聽神經(jīng)瘤聽力學(xué)結(jié)果相符的可達(dá)66%～80%。

Clemis報(bào)道121例為手術(shù)證實(shí)的聽神經(jīng)瘤的聽力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果如下：SISI試驗(yàn)低記分占60%，ABLB試驗(yàn)復(fù)聰陰性為51%，Békésy測(cè)聽圖Ⅲ、Ⅳ型合計(jì)47%，言語識(shí)別力低記分有50%，音衰試驗(yàn)出現(xiàn)音衰現(xiàn)象者77%。上述單項(xiàng)試驗(yàn)符合率為44%～77%，綜合試驗(yàn)則高達(dá)89%。

Sheehy等認(rèn)為，鐙骨肌聲反射試驗(yàn)，是鑒別耳蝸和蝸后性損害的最簡便有效的聽力學(xué)診斷方法，反射消失和反射衰減者合計(jì)達(dá)82%。Hall報(bào)道聽神經(jīng)瘤鐙骨肌反射消失者占61．9%，反射衰減者占19.1%，合計(jì)81%。鐙骨肌聲反射篩選試驗(yàn)和音衰試驗(yàn)可作為聽神經(jīng)瘤聽力學(xué)診斷中的常規(guī)篩選試驗(yàn)。

8)聽性腦干反應(yīng)檢查(ABR)聽神經(jīng)瘤在腦于電反應(yīng)聽力檢查中的典型表現(xiàn)是非同步化和潛伏期延遲。非同步化或同步不良的原因是，腫瘤壓力可使聽神經(jīng)中部分神經(jīng)纖維的反應(yīng)延遲，表現(xiàn)為V波的增寬。由于聽系神經(jīng)細(xì)胞的激發(fā)和再極化之間的不協(xié)調(diào)，可抵消來自神經(jīng)纖維的電場(chǎng)。非同步化和電場(chǎng)抵消造成腦干電反應(yīng)中波峰小的波消失。實(shí)際上，在一半以上的聽神經(jīng)瘤中，不論其聽力如何，V波可小到難以察辨的程度。不過，波峰幅度變化的規(guī)律性不強(qiáng)，不能作為診斷聽神經(jīng)瘤的主要指標(biāo)。腦干反應(yīng)潛伏期的延遲才是診斷聽神經(jīng)瘤的重要標(biāo)志。聽神經(jīng)瘤可使Ⅰ波延遲。由于Ⅰ波延遲，Ⅱ至Ⅴ波均相應(yīng)推移。通常Ⅴ波的波幅比其他諸波的為大，便于記錄，一般均以Ⅴ波潛伏期(T5)作為ABR測(cè)量對(duì)象。如Ⅲ波明顯，也可用T3。Brackmann報(bào)道，20個(gè)正常聽力者對(duì)83 dB HL嗒聲(方波波寬160 ms，頻率20 Hz。20例正常聽力平均閾上83 dB)，兩耳T5潛伏期差(IT5)≤0.2 ms，大多數(shù)為0。統(tǒng)一應(yīng)用83 dB SPI嗒聲作為聲刺激標(biāo)準(zhǔn)。在266例單耳非腫瘤性聾的電測(cè)聽中，4 kHz在55 dB以下的，其IT5保持在(0±0.2 sm)；4 kHz在>55 dB的，IT5開始增大，V波消失的2例(0.08%)。在94例被手術(shù)證實(shí)的聽神經(jīng)瘤患者中，一半患者不出現(xiàn)V波(非同步化和電場(chǎng)抵消的結(jié)果)，另一半患者的IT5絕大多數(shù)(98%)>0.2 ms。為了排除非腫瘤性的IT5增大對(duì)判斷聽神經(jīng)瘤的影響，以盡可能減少診斷聽神經(jīng)瘤的假陽性率或假陰性率，IT5的標(biāo)準(zhǔn)除規(guī)定必須>0.2 ms之外，逢電測(cè)聽4 kHz聽閾在50 dB以上的感覺神經(jīng)性聾時(shí)，每增10 dB聽力損失要扣除0.1 ms。例如4 kHz聽閾為60 dB，IT5值減0.1 ms，聽閾70 dB減0.2 ms，以此類推。

應(yīng)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)校正后，假陽性率為8%(未作上述扣除的為24%)，假陰性率為2.3%。IT5值與腫瘤大小無明顯比例關(guān)系。傳導(dǎo)性聾也會(huì)造成V波潛伏期延遲，可利用潛伏期的強(qiáng)度曲線的斜率，鑒別傳導(dǎo)性聾和蝸后占位性病變。

ABR曾作為聽神經(jīng)瘤診斷中的一項(xiàng)重要篩選試驗(yàn)。如鐙骨肌聲反射試驗(yàn)或眼球震顫電圖ENG提示有聽神經(jīng)瘤的可能，而X線片內(nèi)聽道無擴(kuò)大表現(xiàn)，可進(jìn)一步用ABR篩選。由于ABR篩選效率大大高于鐙骨肌反射試驗(yàn)和ENG，可直接應(yīng)用ABR進(jìn)行篩選。篩選陽性者進(jìn)行CT檢查或內(nèi)聽道造影。

9)耳聲發(fā)射小聽神經(jīng)瘤或內(nèi)聽道外的較大聽神經(jīng)瘤可表現(xiàn)為畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)正常的感音神經(jīng)性聽力損失。當(dāng)用簡單的音叉試驗(yàn)初診為感音神經(jīng)性聽覺障礙，宜常規(guī)同時(shí)作純音測(cè)聽和耳聲發(fā)射。這是門診防止漏診早期小聽神經(jīng)瘤的可靠措施。不過，當(dāng)聽神經(jīng)瘤位居內(nèi)聽道內(nèi)，或是內(nèi)聽道外較大的聽神經(jīng)瘤，內(nèi)聽動(dòng)脈多已受壓，導(dǎo)致內(nèi)耳血供不良，此時(shí)的DPOAE也會(huì)消失。

2前庭功能檢查

據(jù)Linthicum報(bào)道，聽神經(jīng)瘤前庭功能的臨床表現(xiàn)常不一致，可能與下述因素有關(guān)：

1)腫瘤生長速度各不相同，有較緩慢的，也有較迅速的。

2)腫瘤對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)纖維有刺激和麻痹2種作用。

3)腫瘤壓迫靜脈叢，使迷路回流受阻，出現(xiàn)末梢感覺器病變。

4)腦橋小腦三角處大腫瘤可壓迫腦干或小腦，特別是外側(cè)前庭神經(jīng)核(Deiter核)，造成前庭神經(jīng)中樞的功能障礙。

Torok認(rèn)為前庭功能試驗(yàn)觀察眼震，僅取時(shí)程進(jìn)行比較是不夠精確的，眼球震顫頻率和慢相速度可以提供較可靠的依據(jù)。頻率變低、慢相速度變慢是前庭功能減退的有力佐證。頻率和速度可用ENG測(cè)知。經(jīng)手術(shù)證實(shí)聽神經(jīng)瘤的眼震電圖無一例表現(xiàn)完全正常。

Parker報(bào)道，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)或溫度試驗(yàn)誘發(fā)的眼震可被睜眼注視所抑制。抑制程度不能使眼震慢相速度減慢50%以上者，稱為注視抑制功能減退。小腦小葉受損可出現(xiàn)注視抑制功能減退。Parker應(yīng)用ENG分析150例顱后窩腫瘤，有66%出現(xiàn)這種減退現(xiàn)象，指出聽神經(jīng)瘤有注視抑制功能減退者，瘤體已大到壓迫小腦的程度。雖然ENG在目前已成為耳神經(jīng)學(xué)中的重要部分，但它的實(shí)際價(jià)值遠(yuǎn)不如EKG(心電圖)在心臟疾病診斷中那樣明顯，據(jù)McCabe報(bào)道，通過ENG檢查能有陽性發(fā)現(xiàn)的只占全體受檢患者的15%。它的主要用途是鑒別眩暈的性質(zhì)，確定眩暈是否屬于前庭系疾患。一套完整的ENG檢查系列包括儀器校正，觀察和記錄眼球位移的電勢(shì)變化。具體檢查項(xiàng)目包括自發(fā)性和潛伏期眼震、位置性眼震、擺跡(pendulum tracking)、頸性眼震和變溫試驗(yàn)誘發(fā)的眼震等。完成一整套ENG檢查是非常耗時(shí)的，實(shí)際上只能有選擇地進(jìn)行某些項(xiàng)目的試驗(yàn)。

3影像學(xué)檢查

瘤體較大的聽神經(jīng)瘤在X線片(包括氣腦造影和動(dòng)脈造影)上的表現(xiàn)比較明顯，容易作出明確診斷，小聽神經(jīng)瘤則需采用較特殊的影像學(xué)技術(shù)和造影方法。

3.1內(nèi)聽道平片內(nèi)聽道平片在早期曾作為聽神經(jīng)瘤的常規(guī)檢查之一。在當(dāng)時(shí)診斷聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道平片無疑是必須的，而且價(jià)格低廉。在平片中聽神經(jīng)瘤本身并不顯影，只有在瘤體增大侵蝕內(nèi)聽道和使之膨大增寬時(shí)，才能在X線平片上見到內(nèi)聽道的上下邊緣有部分吸收或破壞，以及上下距離增寬的現(xiàn)象。局限在內(nèi)聽道基部的聽神經(jīng)瘤可使內(nèi)聽道呈球形膨脹。如內(nèi)聽門已呈喇叭狀擴(kuò)大，則表明瘤體已增大并超出內(nèi)聽道的范圍，向腦橋小腦三角延伸。為了確定腫瘤瘤體的大小和范圍，僅憑內(nèi)聽道平片是不夠的。

3.2分層攝片顳骨巖部的分層片出現(xiàn)以下情況，可認(rèn)為是聽神經(jīng)瘤存在的異常表現(xiàn)。

1)內(nèi)聽道有骨皮質(zhì)吸收。

2)與對(duì)側(cè)比較，內(nèi)聽道擴(kuò)大2.0 mm以上。

3)與對(duì)側(cè)比較，內(nèi)聽道后壁至少縮短3.0 mm。

4)鐮狀嵴(內(nèi)聽道基部的橫嵴)比較接近內(nèi)聽道下壁(正常應(yīng)在內(nèi)聽道基部垂直線中點(diǎn)，與內(nèi)聽道上下壁等距)。

以下表現(xiàn)提示有異?？赡苄裕?/p>

1)內(nèi)聽道皮質(zhì)輪廓脫鈣。

2)與對(duì)側(cè)比較，內(nèi)聽道擴(kuò)大1.0～2.0 mm。

3)與對(duì)側(cè)比較，內(nèi)聽道后壁縮短2.0～3.0 mm。

4)鐮狀嵴較正常偏移1.0 mm。

如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)作為顱后窩造影或CT的指征：

1)分層片指明內(nèi)聽道有異常表現(xiàn)，不管臨床和前庭聽力學(xué)檢查結(jié)果如何。

2)不論分層片結(jié)果如何，所有聽力學(xué)檢查和前庭功能檢查的結(jié)果一致表明有耳蝸后區(qū)病變。

3)分層片提示有異常表現(xiàn)，同時(shí)部分聽力學(xué)檢查有陽性結(jié)果。

3.3顱后窩碘苯酯造影平片在CT尚未發(fā)明之前，顱后窩碘苯酯造影平片，對(duì)診斷腦橋小腦三角腫瘤曾是極為有用的方法。Valvassori報(bào)道800例應(yīng)用碘苯酯造影，無嚴(yán)重并發(fā)癥(即時(shí)或延遲)發(fā)生。與注射空氣造影的平片比較，腦橋小腦三角和內(nèi)聽道具有更清晰的輪廓，可顯示內(nèi)聽道內(nèi)的小聽神經(jīng)瘤。用碘苯酯造影還可正確顯示鄰近血管、腫瘤和內(nèi)聽道的相互關(guān)系。近年采用可吸收的水溶性造影劑甲泛葡胺(阿米倍克)來代替碘苯酯，因碘苯酯注入椎管后，極難吸收。目前已很少使用陽性造影劑作平片或分層片檢查，而是有選擇地用于CT掃描。

3.4CT掃描CT分層掃描(包括注射增強(qiáng)劑)診斷聽神經(jīng)瘤的陽性率為73%，假陰性率27%(Davis，1977年)。假陰性見于直徑<2 cm的管內(nèi)腫瘤。假陽性常是巖骨附近的贗像解釋錯(cuò)誤所造成的。在直徑>3 m的腫瘤中，其中心區(qū)密度常較低，表明有壞死而非囊性變。大腫瘤的周邊組織因水腫造成增強(qiáng)劑吸收力差，密度也可偏低。多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤性聽神經(jīng)瘤可有周邊分葉現(xiàn)象。分層片內(nèi)聽道正常，而CT掃描可見腦橋小腦三角腫瘤，應(yīng)作血管造影以與腦膜瘤鑒別。尤其是在瘤體伴有鈣化灶，與巖骨接觸面廣，以及向天幕切跡高起時(shí)，腦膜瘤的可能性更大。血管造影還可識(shí)別巖骨內(nèi)聽道附近的動(dòng)靜脈畸形，轉(zhuǎn)移癌或扭曲的椎-基底動(dòng)脈。直徑<2 mm腫瘤的CT檢查可能陰性，可輔作碘苯酯或甲泛葡胺陽性造影。泛影葡胺效果較好，且可吸收無遺留，不影響下次CT檢查。還能加強(qiáng)腦脊液吸收值，顯示腦橋小腦三角處薄層交錯(cuò)層次比較完整，有助于辨認(rèn)不顯影的腫瘤，降低假陰性率。CT冠狀切面對(duì)提高小聽神經(jīng)瘤的陽性率也有幫助，空氣CT腦池造影能清晰透出腫瘤的輪廓和大小。如果具備高分辨CT(軟件程序控制圖像的電子放大)1～1.5 mm層次空氣CT或腦池造影則效果最佳，能診斷管內(nèi)小聽神經(jīng)瘤。在碘苯酯腦池和空氣腦池CT中，內(nèi)聽道有時(shí)不能充盈，但并非聽神經(jīng)瘤之故。造成這種假陽性的原因可能有：先天性內(nèi)聽道狹小或內(nèi)聽道網(wǎng)膜下腔反照不足，神經(jīng)炎性水腫，蛛網(wǎng)膜粘連或小腦前下動(dòng)脈環(huán)阻塞內(nèi)聽門等。

CT造影的優(yōu)點(diǎn)有：腫瘤輪廓清晰，可與腦膜瘤鑒別；從密度差異可與蛛網(wǎng)膜囊腫和膽脂瘤區(qū)別；判明有無腦干壓迫或腦積水，結(jié)合高分辨率CT能診斷管內(nèi)小腫瘤。

但CT造影也有一定缺點(diǎn)：0.5%患者對(duì)靜脈造影劑就出現(xiàn)低血壓過敏樣反應(yīng)，其中發(fā)生休克1%，死亡1/200 000(Thijssen，1984年)；仍有一定假陰性率和假陽性率。

空氣CT腦池造影優(yōu)點(diǎn)是能顯示管內(nèi)小聽神經(jīng)瘤及內(nèi)聽道內(nèi)或腦池的神經(jīng)血管束。缺點(diǎn)是大腫瘤可阻塞空氣充盈，反使腫瘤的輪廓不清；對(duì)腦積水患者施行腰穿有嚴(yán)重危險(xiǎn)，需選好適合對(duì)象；由于假象造成判斷錯(cuò)誤假陽性率為0～10%。3.5MRI檢查MRI檢查聽神經(jīng)瘤是十分可靠確切的。增強(qiáng)MRI檢查可發(fā)現(xiàn)直徑不到2 mm的微小聽神經(jīng)瘤。

MRI檢查還可顯示聽神經(jīng)瘤與腦干、小腦的關(guān)系，并能發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤血供狀態(tài)和囊性變程度。MRI檢查聽神經(jīng)瘤提供如此多的信息,幾乎達(dá)到十分完美的地步。MRI曾是十分昂貴的檢查，只有初篩檢查十分可疑的才考慮進(jìn)行MRI檢查。如今MRI診斷聽神經(jīng)瘤費(fèi)用與篩選組合試驗(yàn)幾乎相仿，而且耗時(shí)少。病史詢查和初檢疑有聽神經(jīng)瘤者可直接進(jìn)行MRI檢查。聽力學(xué)和前庭功能試驗(yàn)是只用作聽覺和前庭功能狀態(tài)的評(píng)估，作為手術(shù)入路的參考和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，不再作為篩選試驗(yàn)，更不以其作為診斷依據(jù)。

4實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1外淋巴液生化分析Silverstein報(bào)道采用診斷性迷路切開術(shù)，吸取外淋巴液進(jìn)行生化分析。聽神經(jīng)瘤患者的外淋巴液蛋白質(zhì)濃度有明顯提高，為10.3～35.8 mg/人，平均值為18.0 mg/人。即使局限在內(nèi)聽道的小聽神經(jīng)瘤，蛋白質(zhì)濃度也有顯著升高，鈉、鉀含量則在正常范圍之內(nèi)。

診斷性迷路切開術(shù)方法有2種：一種是直接經(jīng)鐙骨底板穿刺吸取外淋巴液，另一種則在迷路入路手術(shù)時(shí)，磨開半規(guī)管吸取。2種方法所得的吸取量均極微，技術(shù)要求高，通常不列入聽神經(jīng)瘤的診斷步驟中，僅用在梅尼埃病外科手術(shù)時(shí)，排除聽神經(jīng)瘤的可能。

4.2免疫學(xué)檢查Harker等研究患者新鮮淋巴細(xì)胞和聽神經(jīng)瘤抗原的相互作用。用白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)(LMI)和血漿效價(jià)試驗(yàn)(PE)，發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤患者LMI及PE均較正常人為高，假陽性極少。至于IgG、IgM和IgA含量則無明顯特殊性。

(未完待續(xù))

(本文編輯楊美琴)

(收稿日期2016-01-19)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.025

通訊作者：王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)