多囊卵巢綜合征中醫(yī)辨證分型與客觀化指標(biāo)的關(guān)系

管斯琪朱星瑜丁彩飛

多囊卵巢綜合征中醫(yī)辨證分型與客觀化指標(biāo)的關(guān)系

管斯琪1朱星瑜1丁彩飛2

多囊卵巢綜合征；中醫(yī)證型；臨床表現(xiàn)；生化檢驗；B超檢查；綜述

多囊卵巢綜合征是一種常見的內(nèi)分泌紊亂及代謝異常疾病，患者都具備持續(xù)不排卵、高雄激素和卵巢增大呈多囊樣改變的基本現(xiàn)象，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，是2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。

多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)“不孕”、“閉經(jīng)”、“癥瘕”等范疇，中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征有獨特的優(yōu)勢，近年來關(guān)于該病的中醫(yī)臨床分型研究日益增多；談勇[2]將PCOS分為腎虛痰瘀證和心肝火旺證兩型；楊曉海[3]分為陽虛痰瘀凝結(jié)型、陰虛郁熱搏結(jié)兩型；徐京曉[4]等分為腎虛肝旺、陰虛火旺和肝郁脾虛三型。葉一萍[5]分為肝腎陰虛郁火型、腎陰虛型和腎虛痰濕型；高雅[6]將該病分為痰濕型、腎虛夾瘀型和肝經(jīng)郁熱型；謝毅強等[7]分為腎虛證、肝郁證、痰阻證；嚴(yán)煒等[8]分為腎虛型、痰濕阻滯型、血瘀型和肝郁氣滯型；江丹[9]分為三型，分別為脾腎氣虛、水濕停聚證，腎陽不足、濕聚痰凝證，肝氣郁結(jié)、瘀血停滯證；戴春秀等[10]將本病細(xì)分為七型：脾腎陽虛、腎虛痰凝、腎虛肝郁、肝腎陰虛、肝火郁結(jié)、氣滯血瘀和腎氣虛弱。參考諸多文獻，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、生化檢驗、B超檢查等客觀化指標(biāo)，本文將PCOS從肝郁型、腎虛型、痰濕型、血瘀型四個證型進行論述，并將各個證型與客觀化指標(biāo)進行分析歸納，以期為臨床中醫(yī)辨證施治提供理論依據(jù)，提高臨床療效。

1 肝郁型、肝郁化火型

肝郁型PCOS臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，經(jīng)量少甚或閉經(jīng)，面部及背部痤瘡，口苦，多毛，形體偏瘦，舌質(zhì)偏紅，大便秘結(jié)，伴煩躁易怒，胸脅脹痛，或乳頭癢或痛等，舌紅苔黃；脈弦或弦數(shù)。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不和，影響沖任的通調(diào)，若氣郁化火，灼傷陰血，則形成肝郁化火型，肝郁化火型經(jīng)色往往紅，質(zhì)稠。該證型發(fā)病年齡明顯低于其它證型的PCOS患者[11]。因?qū)W業(yè)壓力、家庭及社會的壓力等原因，女大學(xué)生PCOS臨床以肝經(jīng)郁火證最為多見[12]。血生殖激素中泌乳素（PRL）較其它證型更高[13]，因PRL升高與肝的疏泄藏血功能失常有關(guān)。在PCOS患者七情因素與性激素相關(guān)性的研究中也顯示，過度惱怒可使患者PRL水平增高[14]。肝的生理功能對生殖代謝起著重要作用，如果肝失疏泄，會影響沖任督胞宮系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)，導(dǎo)致PRL分泌異常。睪酮（T）值在該證型中較其它證型高，痤瘡是高雄激素血癥的重要表現(xiàn)之一，因此痤瘡是該證型突出的臨床證候，此乃肝經(jīng)郁火挾濕熱上逆所致。

治療上要抓住肝郁這個主要病機[15]。治療用丹梔逍遙散加減，藥用：柴胡、白芍、當(dāng)歸各10g，白術(shù)、茯苓各15g，丹皮、梔子各10g，炙甘草6g，玄參10g，生地20g，麥冬10g[6]。袁迎君等[16]臨床觀察，肯定了丹梔逍遙散加減治療肝郁血熱型PCOS的療效。劉蕓等[17]研究發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙丸可提高肝郁化火型PCOS患者排卵率及妊娠率，并可顯著改善中醫(yī)證候。

2 腎虛型

腎虛型PCOS臨床表現(xiàn)為周期延后，量少，經(jīng)色淡黯，經(jīng)質(zhì)稀薄，或逐漸閉經(jīng)，或周期紊亂，經(jīng)量多或淋漓不盡，面色淡黯或有黯斑，腰骶酸痛，脛骨酸軟或足跟痛，形寒肢冷，耳鳴或耳聾，舌淡黯，苔薄，脈沉弱[18]。劉晶等[19]、王鑫等[20]發(fā)現(xiàn)該證型血生殖激素中LH/FSH值升高較其它證型更為明顯，桑霞[11]發(fā)現(xiàn)腎虛證患者的血清FSH水平明顯低于其他證型患者的血清值，因此LH/FSH失調(diào)更明顯。B超下，該型PCOS患者在卵巢形態(tài)學(xué)及血流學(xué)指標(biāo)上無明顯特征[21]。

許小鳳等[22]發(fā)現(xiàn)，該證型有部分患者LH/FSH值卻＜2.5，甚至不足1，原因在于腎虛型又可分為腎陰虛和腎陽虛兩種分型。LH/FSH值是區(qū)分PCOS患者腎陰虛、腎陽虛的關(guān)鍵。LH/FSH水平不是非常高者，多見于腎陰虛；腎陰虛與T水平升高有相關(guān)性[19]。高LH水平在腎陽虛型中表現(xiàn)最突出[20]，因此LH/FSH水平高者，一般以腎陽虛為主。腎陰虛型見月經(jīng)先期量少或月經(jīng)后期，伴有口干便結(jié)、手足心熱、面部胸背部痤瘡，或有肥胖、舌紅苔少、脈細(xì)等癥；腎陽虛型見月經(jīng)后期，伴有畏寒便溏、腰酸乏力、肥胖多毛、舌淡胖、脈沉細(xì)等癥。

腎精虧虛，孕育乏力，卵泡發(fā)育遲滯，難以通過卵巢而至閉鎖；腎陽虧虛則不能鼓舞腎陰的滋長，氣血運行無力，使排卵缺乏動力，因此腎虛是排卵障礙的根本原因。肖承悰[23]治療腎虛痰瘀型PCOS以補腎活血，健脾化痰為主要治法，以巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、澤蘭、白術(shù)、茯苓、炒枳實、香附為基礎(chǔ)方。

腎陰虛PCOS患者予克羅米芬治療后均無排卵現(xiàn)象，而經(jīng)養(yǎng)陰清熱為主的中藥或性激素替代法治療后，患者月經(jīng)及性激素水平逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀亦消失。而腎陽虛PCOS患者用克羅米芬治療后大部分出現(xiàn)排卵，同時加用溫補腎陽為主的中藥，療效顯著[21]。梁瑞寧等[24]用滋腎清熱化瘀利濕方治療腎陰虛型PCOS，有較好的臨床療效。方劑組成：知母、山茱萸、龜板、枸杞子、生地、麥冬、鹿角霜、桃仁、紅花、丹參、膽南星、茯苓、米仁等。王琪等[25]、陳奕馥等[26]應(yīng)用暖宮助孕湯結(jié)合克羅米芬治療腎陽虛型PCOS，組分：旱蓮草10g，巴戟天15g，補骨脂、仙靈脾、仙茅各10g，覆盆子15g，女貞子、鎖陽各10g，鹿角霜15g，蘇木10g。均取得良好療效。

3 痰濕型、脾虛痰濕型

脾虛痰濕型PCOS臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期伴月經(jīng)量少，兼見形體肥胖、胸悶嘔惡、痰多黏白、頭昏心悸、倦怠周身乏力、痤瘡、多毛、帶下量多、色白質(zhì)黏稠、形體肥胖、舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩、脈滑尺脈弱[27]。PCOS患者病理體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣郁兼痰濕質(zhì)多見，占發(fā)病人數(shù)的67.27%，其中痰濕體質(zhì)最多[28]。肥胖者PCOS的主要類型是痰濕型，肥胖人群中符合中醫(yī)痰濕體質(zhì)的發(fā)生率為73.37%[29]。痰濕證PCOS患者出現(xiàn)腰/臀圍比（WHR）＞0.8、體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞25kg/m2及胰島素敏感指數(shù)（ISI）＜0.021的概率均明顯高于其他證型[11]。徐莉等[30]也發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕型體質(zhì)量、腰圍及BMI、WHR較其他證型高，同時發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕型空腹胰島素（FINS）值、HOMA-IR（評價IR較常用的指標(biāo)，HOMA-IR=空腹血糖（FPG）× FINS/22.5）值較其他證型高，差異具有顯著性意義。張曉華等[31]發(fā)現(xiàn)痰濁證的FINS值、空腹血糖（FPG）值較其他證型高。而肥胖型PCOS患者更容易伴有糖、胰島素代謝異常[32]。巫朝霞等[33]研究發(fā)現(xiàn)痰濕證PCOS肥胖患者以胰島素抵抗（IR）、高雄激素血癥（HA）為特點，且該類患者IR程度與BMI、T呈正相關(guān)關(guān)系。潘愛珍等[34]認(rèn)為IR是中醫(yī)“痰濕”致病的重要機制之一。痰濕型患者甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）含量較其他證型明顯升高[35]。張寧[36]發(fā)現(xiàn)痰濕型與非痰濕型相比，黃體生成素（LH）水平有輕微降低現(xiàn)象。在腹腔鏡觀察中可觀察到痰濕阻滯胞宮的情況。如飽滿的卵巢表面可以清楚的看到多個凸出的囊狀卵泡，刺破成熟卵泡后，有淡黃色液體流出[37]。B超下痰濕體質(zhì)、血瘀體質(zhì)PCOS患者超聲下形態(tài)學(xué)特點具有卵巢體積增大、卵泡數(shù)目增多的傾向性。痰濕體質(zhì)與非痰濕體質(zhì)相比，有更明顯增多的卵泡個數(shù)[38]。王艷麗[21]也發(fā)現(xiàn)痰濕阻滯型PCOS患者在卵巢形態(tài)學(xué)指標(biāo)上有更明顯增大的卵巢體積和增多的卵泡數(shù)目。

該證型的治療常以蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方，藥用：蒼術(shù)20g，陳皮、香附各15g，茯苓20g，姜半夏、甘草、膽南星、枳實各10g，神曲、山楂、黨參各15g[39]。夏陽[6]治療該證患者也用蒼附導(dǎo)痰湯加減，藥用：蒼術(shù)10g，香附15g，陳皮、半夏各10g，茯苓15g，膽南星、枳實各10g，雞內(nèi)金、蠶砂各15g，生山30g，牛膝15g，伴肥胖者囑適當(dāng)控制飲食，加強運動減肥。研究表明，加減蒼附導(dǎo)痰湯能有效提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高受精卵著床率[40]。

4 血瘀型、腎虛血瘀型

血瘀證為PCOS比較少見的證型。血瘀證不單獨出現(xiàn)，往往伴有腎虛，即腎虛血瘀證。血瘀證、腎虛血瘀證PCOS臨床表現(xiàn)為月經(jīng)初潮后時有月經(jīng)后錯，月經(jīng)稀發(fā)漸至月經(jīng)停閉，月經(jīng)量減少，出血色紫有塊，或經(jīng)行不暢，小腹疼痛拒按，痛處不移，口干不欲飲，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，神疲肢倦，膚色晦暗、舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈青紫、苔薄白，脈沉澀[41]。PCOS主要以肝郁、腎虛、脾虛為本，血瘀、痰濕為標(biāo)。肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，氣血運行受阻，可致瘀；腎陽虛，溫煦推動血行之力減弱，易遲滯成瘀，而發(fā)生腎虛血瘀；腎陰虛，營陰虧乏，脈絡(luò)空虛，血流減慢而留瘀[42]。PCOS血瘀證在22～36歲、腦力勞動者中多見[43]。血瘀證PCOS患者血液流變學(xué)中的高切黏度、低切黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、血小板聚集指數(shù)等指標(biāo)均有改變[44]。血瘀型胰島素峰濃度明顯升高，較肝郁型有統(tǒng)計學(xué)意義[34]。B超下血瘀體質(zhì)與其他體質(zhì)相比，有明顯增大的卵巢體積[38]，且該證型患者血流學(xué)指標(biāo)上阻力指數(shù)及搏動指數(shù)偏高[21]。

陶金紅等[45]用補腎活血方（黨參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、熟地黃、巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟絲子、覆盆子）治療血瘀型PCOS。陸啟濱[46]化瘀喜用兼具養(yǎng)血和活血功效的藥物，用量不宜過大，常于經(jīng)前經(jīng)期運用，目的是順應(yīng)沖任胞宮陰陽氣血的周期性變化，促進經(jīng)血瘀濁的順利排泄，以利生新，為下一個月經(jīng)周期的陰陽氣血正常變化奠定基礎(chǔ)。常用藥物有紅花、丹參、雞血藤、生山楂、益母草、澤蘭、桂枝、川牛膝等。不宜選用破血逐瘀等虎狼之藥，過用之既欲速而不達，又極易傷正。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，PCOS是一個復(fù)雜的疾病，其內(nèi)分泌、糖脂代謝等方面的紊亂不僅使患者出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等婦科疾病，而且導(dǎo)致肥胖、糖尿病、心血管病等全身性疾病。西醫(yī)治療該病僅解決癥狀或針對病理生理的某一環(huán)節(jié)，且存在不良反應(yīng)及并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受到一定的限制。中醫(yī)藥治療PCOS副反應(yīng)少，適用范圍廣，具有良好的發(fā)展前景，但中醫(yī)藥的治療建立在辨證論治的基礎(chǔ)上，如何正確地辨證，是中醫(yī)理論運用的難點。準(zhǔn)確、系統(tǒng)、統(tǒng)一地運用中醫(yī)辨證方法對多囊卵巢綜合征進行辨證治療具有重要意義。本文將臨床表現(xiàn)、生化檢驗、B超檢查與中醫(yī)證型聯(lián)系，為臨床辨證提供依據(jù)，其各證型細(xì)節(jié)性的異同點還有待于更深入的研究。

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（收稿：2016-03-01 修回：2016-3-26）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（杭州 310003）

丁彩飛，Tel：0571-56108767；E-mail：dingcaifei@163.com