童海東 戴如冰

自體網(wǎng)狀皮移植聯(lián)合生物敷料覆蓋改善燒傷瘢痕臨床療效

童海東 戴如冰

燒傷；瘢痕；體皮移植；生物敷料

手術(shù)磨皮換膚是臨床上治療燒傷后疤痕的最常用方法。利用手術(shù)的方式將瘢痕切除，將攣縮的組織徹底松解粘連，并移植患者自身其余健康皮片來修復(fù)創(chuàng)面，以此來恢復(fù)肢體的功能與外形[1]。大多數(shù)手術(shù)采用患者自體全厚或中厚皮片移植的方法來修復(fù)瘢痕創(chuàng)面，但取皮區(qū)傷愈后會留有明顯的瘢痕增生，且不能二次取皮[1-2]，這對于燒傷患者來說無疑是雪上加霜。此外，大面積的燒傷患者皮膚損傷嚴(yán)重，自身缺乏充足的皮源，不能滿足手術(shù)的需要。人工真皮是一種生物敷料，由于其具有促進(jìn)上皮再生、抗菌透氣吸濕、良好的組織相容性等特點(diǎn)，目前已被應(yīng)用于臨床，并取得一定的療效。但相關(guān)資料仍很匱乏，本文回顧性研究我院近年應(yīng)用自體網(wǎng)狀皮移植聯(lián)合皮耐克（Pelnac，皮能快愈敷料：人工真皮）覆蓋治療燒傷瘢痕的臨床資料，為該技術(shù)更廣泛的應(yīng)用提供新的佐證。

1 臨床資料

24例均來源于2011年1月—2012年12月在我院接受燒傷后瘢痕增生攣縮治療患者。男15例，女9例，年齡17～58歲，平均（43.7±13.4）歲。單純上肢燒傷為14例，下肢燒傷7例，軀體部位燒傷3例。致傷原因：熱液燒傷18例，硝火燒傷4例，電、瓦斯等其余原因燒傷2例。燒傷總面積30%～80%TBSA（total body surface area,總體表面積），平均(48.4±16.3)%TBSA；深Ⅱ度燒傷面積21%～67%TBSA，平均（40.6±11.8）% TBSA，Ⅲ度燒傷面積8%～32%TBSA，平均（19.5±6.3）% TBSA。瘢痕增生9～15個月，平均（12.2±2.5）個月。瘢痕增生攣縮畸形的部位為前臂、上臂、下肢和軀干，其中9例患者瘢痕增生涵蓋關(guān)節(jié)部位，不同程度地影響患者功能，需行手術(shù)治療。排除瘢痕位于頭頸部、面部、手部以及瘢痕表面有水泡和潰瘍、懷疑瘢痕深面合并感染的患者。排除患者及其家屬未簽署知情同意書者。

2 手術(shù)方法

使用腫脹液將瘢痕和周圍正常組織逐層分離，徹底松解組織粘連，直至完全切除攣縮瘢痕。采用止血帶止血法將創(chuàng)面止血后，依次采用過氧化氫溶液、生理鹽水、0.5%聚維酮碘清洗消毒創(chuàng)面。將Pelnac加強(qiáng)型植入式人工真皮（皮能快愈敷料，82mm×120mm，浸泡30min，并在硅膠膜表面打孔（20mm×20mm，厚度1.5mm）引流。將植入式人工真皮覆蓋在創(chuàng)面上，并根據(jù)疤痕切除后面積修剪出合適的大小形狀，四周與創(chuàng)面周圍正常組織環(huán)形縫合，常規(guī)加壓包扎。術(shù)后2天換藥1次，用0.5%聚維酮碘紗布進(jìn)行創(chuàng)口外敷，使用常規(guī)加壓包扎法，防止積液。2周后加以觀察，若見創(chuàng)面呈鮮紅色，有新鮮肉芽組織生長，此時輕輕搔刮創(chuàng)面至輕微出血。取患者自體刃厚皮片（厚0.2～0.25mm）行二期植皮，皮片與周圍邊緣環(huán)縫合固定，加壓包扎。二期植皮術(shù)后3～5天去除包扎，術(shù)后10天拆線。

觀察指標(biāo)：手術(shù)后2周內(nèi)，觀察創(chuàng)面愈合和創(chuàng)周炎性反應(yīng)情況。隨訪6個月，觀察皮片存活、色澤、質(zhì)地及創(chuàng)面愈合情況，計算創(chuàng)面收縮率，判斷指關(guān)節(jié)總活動度和日常生活活動能力，并采用以下評價標(biāo)準(zhǔn)評價治療的有效性。創(chuàng)面收縮率=[原創(chuàng)面總面積-觀察時創(chuàng)面面積/原創(chuàng)面移植總面積]x100%。測試日常生活活動能力吃飯、洗臉、梳頭和穿衣等活動，能獨(dú)立完成者為4分，需幫助者為2分，不能完成者為0分，于康復(fù)治療后3個月進(jìn)行評定。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對所有計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：創(chuàng)面痛、癢、燒灼感消失，瘢痕松軟變平，瘢痕顏色由紅斑變成淺褐色或接近正常皮膚顏色。顯效：創(chuàng)面痛、癢、燒灼感基本消失，瘢痕大部分變軟或變平，外觀感覺尚可，顏色變淺。有效：創(chuàng)面痛、癢、燒灼感明顯減輕，瘢痕一定程度萎縮，顏色變成深褐色。無效：創(chuàng)面痛、癢、燒灼感無明顯減輕，瘢痕色澤、大小無明顯改變。

3.2 臨床療效 24例中治愈3例，顯效7例，有效9例，無效5例，總有效率79.2%。5例無效患者創(chuàng)周有紅腫熱痛、滲出等炎癥反應(yīng)，創(chuàng)面愈合時間較長（超過4周仍未愈合），經(jīng)連續(xù)換藥后方愈合。且愈合后植皮處質(zhì)地較硬，有痛癢感，顏色變深，有明顯的瘢痕增生，且增生處高于周圍正常皮膚，需進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療。其余患者皮片同創(chuàng)面相容良好，皮緣與創(chuàng)緣皮膚融合，瘢痕變平變軟，無瘢痕增生，色澤接近周圍正常膚色，所植皮片的功能部位獲得較好的活動度。

3.3 24例患者創(chuàng)面收縮率情況 二期植皮術(shù)后2周及1、3、6個月創(chuàng)面收縮率分別為（4.3±1.6）%、（8.7± 2.1）%、（10.8±2.4）%、（12.2±3.7）%。術(shù)后1、3、6個月，創(chuàng)面收縮率較術(shù)后2周明顯增加（P＜0.05）。術(shù)后3個月，移植皮片較術(shù)后1個月稍有收縮，生長良好，柔軟光滑，觸之有彈性可移動。術(shù)后6個月，皮片已不再收縮，且具有良好的彈性和柔韌性。

3.4 24例患者瘢痕攣縮改善效果比較 術(shù)后3個月24例患者關(guān)節(jié)活動度及生活功能評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 24例術(shù)后3個月瘢痕攣縮改善效果比較（分，±s）

表1 24例術(shù)后3個月瘢痕攣縮改善效果比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

觀察時間術(shù)前術(shù)后3個月關(guān)節(jié)活動度80.21±10.18 140.13±21.22*洗臉1.21±0.13 3.14±0.11*吃飯2.21±0.15 3.44±0.29*梳頭2.06±0.18 3.56±0.21*穿衣1.87±0.17 3.62±0.23*

4 討論

燒傷患者損傷處皮膚愈合后常伴有嚴(yán)重的繼發(fā)性瘢痕增生攣縮。其根本原因是由于燒傷后，機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞活化，分泌大量炎性細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞過度活化增殖，并大量合成膠原蛋白及細(xì)胞外基質(zhì)，膠原蛋白相互聯(lián)接且排列紊亂，并沉積于損傷處，使皮膚失去正常形態(tài)，導(dǎo)致瘢痕形成[3]。燒傷后的瘢痕攣縮輕則影響外形美觀，重則導(dǎo)致畸形，嚴(yán)重影響了患者機(jī)體正常功能，對患者生活造成很大影響，加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于后期治療開展。因此，采取有效措施治療燒傷后瘢痕增生，是改善患者機(jī)體功能、提高其生活質(zhì)量的重點(diǎn)。近年來，移植聯(lián)合生物敷料由于既能促進(jìn)上皮再生又能有效抗菌，且柔韌、透氣、吸濕并具有良好的組織相容性而受到廣泛關(guān)注[3-5]。

本研究采用自體網(wǎng)狀皮移植聯(lián)合生物敷料改善燒傷瘢痕創(chuàng)面，臨床總有效率達(dá)到79.2%，由于移植聯(lián)合生物敷料人工真皮由上層硅膠膜和下層膠原蛋白海綿構(gòu)成，膠原蛋白海綿層附著于創(chuàng)面后，其良好的吸濕性、透氣性能能有效減少滲出，防止感染，從而有利于患者的康復(fù)。本組患者經(jīng)手術(shù)修復(fù)后，術(shù)后6個月皮片已不再收縮，且具有良好的彈性和柔韌性，患者手術(shù)3個月后的關(guān)節(jié)活動度及生活功能情況與術(shù)前相比，改善比較顯著，這主要是因?yàn)樯锓罅狭己玫慕M織相容性使其和創(chuàng)面貼附緊密，有利于創(chuàng)面愈合[6]。同時因?yàn)榫W(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)為創(chuàng)面基底成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管等提供了向上生長的平臺，并進(jìn)一步與二次植皮的自體網(wǎng)狀皮片間建立血運(yùn)，滋養(yǎng)皮片使之成活，成活后的皮片柔軟而富有彈性，并與人工真皮形成復(fù)合皮片，強(qiáng)度韌性都有加強(qiáng)，從而改善瘢痕處攣縮情況[7-9]。

綜上，自體網(wǎng)狀皮片聯(lián)合植入式人工真皮治療燒傷瘢痕，其臨床療效可靠，適用于燒傷早期深度創(chuàng)面特別是功能部位的修復(fù)。應(yīng)擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步臨床研究，為推廣人工真皮應(yīng)用于治療大面積燒傷后廣泛瘢痕增生提供證據(jù)支持。

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（收稿：2016-03-17 修回：2016-06-02）

武警浙江總隊醫(yī)院嘉興醫(yī)院燒傷科（嘉興314000）

童海東，E-mail：tonghaidong1983@163.com