余慧茜 金益曼 張若 吳朝暉

●護(hù)理園地

5例膽道術(shù)后T管脫出的處理及護(hù)理體會(huì)

余慧茜 金益曼 張若 吳朝暉

膽道探查術(shù)后放置T管可引流膽汁、降低膽道內(nèi)壓、控制膽管感染，利于膽總管壺腹部和Oddi括約肌水腫消退及膽管愈合，預(yù)防膽瘺或膽管狹窄的發(fā)生，如有結(jié)石殘留還可經(jīng)T管行膽道鏡取石術(shù)。T管放置的質(zhì)量及術(shù)后的護(hù)理直接影響手術(shù)的效果，T管一旦脫出如若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致膽瘺、腹膜炎及重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1-2]。本科近幾年手術(shù)治療的膽道結(jié)石患者中有5例術(shù)后發(fā)生T管脫出，現(xiàn)筆者就膽道術(shù)后T管脫出的原因、處理及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

本組膽道術(shù)后T管脫出的5例患者均為本科2009年1月至2014年5月收治的診斷為“膽道結(jié)石伴感染，膽囊結(jié)石，膽囊炎”的女性患者，年齡32~83歲，平均55.6歲。患者均在全身麻醉下行“膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)”，術(shù)后T管用逢線在腹壁上固定2針，腹腔外遠(yuǎn)端10~15cm處用手術(shù)貼膜固定在皮膚上。

2 T管脫出原因

1例32歲患者既往有精神病史，未予服藥控制，膽道術(shù)后2d，夜間家屬睡熟后患者躁動(dòng)將引流管拔出；1例患者膽道術(shù)后7d，實(shí)習(xí)學(xué)生在拔除膽囊床引流管時(shí)誤將T管拔除；1例患者膽道術(shù)后7d，夜間睡覺(jué)時(shí)T管固定處縫線線結(jié)脫開(kāi)致T管脫出；另2例患者分別在膽道術(shù)后10、12d，走動(dòng)時(shí)無(wú)意中將引流管拉出。

3 處理方法

3.1 常規(guī)處理 密切檢查患者的生命體征及腹部情況，積極糾正休克、鎮(zhèn)痛、抗感染及其他對(duì)癥治療。

3.2 特殊處理 征求患者及家屬意見(jiàn)，根據(jù)患者T管脫出的原因及術(shù)后時(shí)間、癥狀、體征不同，予以不同的處理。

3.2.1 腹腔鏡下T管重置術(shù)+腹腔沖洗引流 有精神病史的患者術(shù)后2d T管拔出后，躁動(dòng)加重，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，查體腹軟，予22號(hào)導(dǎo)尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，一級(jí)護(hù)理密切觀察患者病情變化，同時(shí)止痛、補(bǔ)液、抗感染及對(duì)癥支持治療?；颊咴陝?dòng)持續(xù)加重，后出現(xiàn)心率增快、血壓下降，查體板狀腹，考慮為術(shù)后2d將T管拔出，此時(shí)T管瘺道尚未形成，經(jīng)皮膚T管植入無(wú)法準(zhǔn)確到位，予急診全身麻醉下行腹腔鏡下T管重置術(shù)+腹腔沖洗引流，術(shù)后繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)護(hù)理及對(duì)患者家屬教育，患者康復(fù)出院。

3.2.2 開(kāi)腹T管重置術(shù)+腹腔沖洗引流 T管被誤拔出的患者出現(xiàn)腹痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，查體腹軟，右上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，予22號(hào)導(dǎo)尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，一級(jí)護(hù)理密切觀察患者病情變化，同時(shí)止痛、補(bǔ)液、抗感染及對(duì)癥支持治療。患者腹痛加重，心率增快、血壓下降，急診沿原切口行開(kāi)腹T管重置術(shù)+腹腔沖洗引流，術(shù)后予繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療后患者康復(fù)出院。

3.2.3 重置T管引流不佳，2d后再予拔除 患者83歲高齡，膽道術(shù)后7d在夜間睡覺(jué)時(shí)T管固定處縫線線結(jié)脫開(kāi)致T管脫出；患者無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，查體腹軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，膽囊床引流管無(wú)排液；予22號(hào)導(dǎo)尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，一級(jí)護(hù)理密切觀察患者腹部情況、膽囊床引流管及重置管的引流情況，加強(qiáng)抗感染及對(duì)癥支持治療；重置引流管無(wú)引流液流出，調(diào)整引流管后仍無(wú)液體流出，繼續(xù)觀察2d及對(duì)癥支持治療后，患者病情穩(wěn)定，無(wú)訴明顯不適，考慮患者結(jié)石病史較久，術(shù)中可見(jiàn)膽總管直徑較粗，無(wú)結(jié)石殘留，現(xiàn)患者竇道已形成，膽總管壓力較低，予以拔除重置管；繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療2周后拔除膽囊床引流管，患者康復(fù)出院。

3.2.4 經(jīng)皮膚T管造口植入導(dǎo)尿管并固定 術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的2例患者T管脫出后未感不適，予以導(dǎo)尿管重新經(jīng)皮膚T管造口植入并固定，加強(qiáng)補(bǔ)液及抗感染治療，植入后密切觀察膽汁流出量（正常每日400~500ml墨綠色膽汁），一級(jí)護(hù)理，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、發(fā)熱等，查體腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，第2天腹部B超檢查未見(jiàn)腹腔積液，患者無(wú)明顯不適，經(jīng)積極治療及護(hù)理患者好轉(zhuǎn)出院，待2周后拔出重置管道。

4 護(hù)理體會(huì)

不管是由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽還是患者的不慎所致，膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)后T管意外脫出無(wú)疑是醫(yī)療工作中的重大失誤，筆者分析此5例患者T管脫出的原因后總結(jié)了以下護(hù)理體會(huì)。

4.1 預(yù)防T管脫出

4.1.1 加強(qiáng)健康宣教 預(yù)防T管脫出首先要向患者及家屬等做好宣傳教育[3]，如避免引流管打折，保證引流通暢；體外段引流管要有足夠長(zhǎng)度以利于患者床上翻身活動(dòng)；接引流袋最好不要固定在床邊，為預(yù)防患者活動(dòng)時(shí)不小心拔出T管；在下床活動(dòng)時(shí)，將引流管固定于上衣下方，不可固定在褲子上或拿在手上等；在宣教過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者及家屬的文化程度進(jìn)行針對(duì)性的宣教，對(duì)家屬或陪護(hù)更換頻繁的患者重點(diǎn)宣教；建議減少陪護(hù)更換的頻率，對(duì)健康宣教效果部分了解和不了解的患者通過(guò)示范、講解、發(fā)放書面健康宣傳單等形式強(qiáng)化宣教，提高患者及家屬的導(dǎo)管自護(hù)能力，強(qiáng)調(diào)T管的重要性[4]。

4.1.2 反思醫(yī)療工作中的不足并進(jìn)行改進(jìn) 首先，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)引流管的重要性及作用，并教授鑒別不同引流管的方法；對(duì)護(hù)士實(shí)施崗前培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范T管脫出發(fā)生的認(rèn)知水平及技巧，把預(yù)防T管脫出發(fā)生的課程作為護(hù)理人員崗前和繼續(xù)教育的常規(guī)內(nèi)容[5]；其次，醫(yī)生要提高對(duì)T管的重視，在手術(shù)中選擇合適的引流管并注重固定引流管的方法和技巧，腹部其它引流管要與T管分別戳孔引出體外,并分別固定于皮膚，敷料應(yīng)分別覆蓋傷口與每根引流管，給患者換藥或拔其它引流管時(shí),應(yīng)由熟悉病情及參加手術(shù)的醫(yī)生施行。除此之外，護(hù)士在日常護(hù)理工作特別是交接班時(shí)應(yīng)注意觀察各個(gè)引流管的標(biāo)識(shí)是否完好，有無(wú)脫落或損壞現(xiàn)象，并及時(shí)糾正。

4.1.3 特殊患者加強(qiáng)評(píng)估與巡視 對(duì)于自知力喪失患者，如精神障礙患者或術(shù)后譫妄患者，要反復(fù)向患者家屬、陪護(hù)等進(jìn)行T管護(hù)理宣教工作，指出T管脫出的可能性和危害性；建議減少陪護(hù)更換的頻率，護(hù)理工作中加強(qiáng)對(duì)此類患者的巡視及評(píng)估；當(dāng)患者煩躁不安時(shí)，護(hù)士在患者身邊及時(shí)處理，避免患者自傷或T管脫出，必要時(shí)予以約束或遵囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

4.2 T管脫出后的護(hù)理 當(dāng)T管脫出后，護(hù)士要加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)護(hù)，同時(shí)通知醫(yī)生處理；術(shù)后近期T管脫出后盲目重置導(dǎo)尿管并不能達(dá)到徹底引流漏出膽汁的目的，患者易出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早急診手術(shù)，不宜延誤手術(shù)時(shí)機(jī)；對(duì)癥狀較輕、腹膜炎局限的術(shù)后近期患者或病情穩(wěn)定的術(shù)后遠(yuǎn)期患者，可行保守治療，立即從原瘺道口置入直徑較小的軟質(zhì)導(dǎo)尿管引流，注意當(dāng)重置困難時(shí)，切忌暴力，以防將竇道撕裂，造成管道難以植入甚至發(fā)生膽瘺[6]；置入導(dǎo)尿管后，密切觀察病情變化，包括生命體征、腹部情況及重置導(dǎo)管的引流情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

5 小結(jié)

患者膽道術(shù)后留置的T管為高危管道，脫管在臨床上也并不少見(jiàn)。T管脫出會(huì)給患者帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重者需進(jìn)行二次手術(shù)。膽道術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)T管護(hù)理，做好預(yù)防工作能有效避免T管脫出的發(fā)生。根據(jù)患者T管脫出原因、術(shù)后時(shí)間、表現(xiàn)的癥狀不同，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取積極的處理及有效的護(hù)理以減輕患者痛苦，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

[1]程洪軍,葉煊偉.膽道術(shù)后T管引流障礙的原因分析及其處理措施[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(11)：1503.

[2]劉蘭君,何瑜,宗慧霞,等.膽總管T管拔除后膽瘺并發(fā)癥的護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(12)：1431-1432.

[3]鄒顥宇.7例膽道術(shù)后T管脫出原因分析及護(hù)理應(yīng)對(duì)措施[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(4)：793-794.

[4]鄭艷,林旭波,邵文娟,等.普外科患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1)：54-56.

[5]朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3)：256-258．

[6]李清龍,王群偉,苗雄鷹,等.膽道栽管拔(脫)出后的重置技巧[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(2)：165-166.

2015-06-14）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科

吳朝暉，E-mail:w u chaoh u i002@163.com

（本文編輯：李媚）