無(wú)肌病性皮肌炎合并縱隔氣腫1例并文獻(xiàn)分析

朱俊嶺 周建堯 侯韜 趙建治 韓曉偉 王國(guó)芳 孫維棟

無(wú)肌病性皮肌炎合并縱隔氣腫1例并文獻(xiàn)分析

朱俊嶺 周建堯 侯韜 趙建治 韓曉偉 王國(guó)芳 孫維棟

無(wú)肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）是一組高度異質(zhì)性自身免疫性疾病，是皮肌炎（dermatomyositis,DM）的一個(gè)亞型；流行病學(xué)調(diào)查提示ADM發(fā)病率占DM的20%[1]?？v隔氣腫是DM的罕見并發(fā)癥，在ADM中更為少見。ADM合并縱隔氣腫國(guó)內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，筆者臨床工作中曾遇到1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 病例介紹

患者女性，59歲。因“反復(fù)顏面部、指端皮疹22個(gè)月，再發(fā)1個(gè)月”于2014年8月5日入院。患者22個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)顏面部皮疹，累及眶周、兩頰部以及枕后部，并伴咳嗽及活動(dòng)后氣促，后出現(xiàn)雙手、雙足底結(jié)節(jié)樣丘疹，伴雙手遇冷皮膚變白、變紫以及指端潰瘍，伴乏力，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛及近端肌肉無(wú)力，在外院診斷“ADM、肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓”，予潑尼松、羥氯喹、白芍總苷調(diào)節(jié)免疫功能及對(duì)癥支持治療，好轉(zhuǎn)出院。目前服用“甲潑尼龍片4mg口服1次/d，羥氯喹0.2g口服2次/d”等治療。患者入院前1個(gè)月日曬后出現(xiàn)顏面部、發(fā)際、枕部皮疹，稍有疼痛，無(wú)瘙癢，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)明顯胸悶氣促；因癥狀持續(xù)不退而來(lái)我院門診就診，擬“ADM、肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓”收入院。既往史：患者平素體健，否認(rèn)外地久居史。入院查體：體溫：37.7℃，脈搏：96次/min，呼吸：19次/min，血壓：84/ 61mmHg；神志清，精神一般，顏面部、發(fā)際及枕部可見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨無(wú)壓痛，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，心律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝、脾肋下未及腫大，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體病理征陰性。眼瞼、眶周和發(fā)際水腫性紅色皮疹，雙手指間關(guān)節(jié)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，四肢近端肌肉壓痛,肌力Ⅴ級(jí)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.4×109/L，淋巴細(xì)胞0.90×109/L，Hb 112.0g/L，RBC 3.45×1012/L，PLT 117× 109/L。生化示AST 46U/L，r-谷氨轉(zhuǎn)肽酶（GGT）55U/L，LDH 281U/L，免疫球蛋白IgG 16.2g/L，IgM 1.51g/L，補(bǔ)體C3 1.77g/L。肌電圖、肌酶正常。自身抗體均陰性。促甲狀腺激素（TSH）4.88μU/ml。鐵蛋白1 254ng/ml，CA15-3 62U/L。過敏原示總IgE＞200U/ml；痰培養(yǎng)白假絲酵母菌（+），涂片G+球菌少量。心電圖：正常心電圖。骨密度：骨含量減少。診療經(jīng)過：患者入院4h后突發(fā)呼吸短促，雙側(cè)面部水腫伴聲音嘶啞，無(wú)明顯胸痛，右側(cè)頸部可及皮下氣腫伴捻發(fā)音，急查胸部CT示，兩肺間質(zhì)性病變并感染；局部胸膜增厚；頸部及縱隔內(nèi)廣泛積氣。結(jié)合患者病史體征及輔助檢查，診斷考慮：（1）ADM，肺間質(zhì)病變，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，血栓閉塞性血管炎；（2）肺部感染；（3）縱隔氣腫（伴頸部皮下氣腫）；（4）肝功能異常。治療予燈盞花素聯(lián)合前列地爾改善循環(huán)、哌拉西林舒巴坦針4.5g靜脈滴注2次/d抗炎，繼續(xù)甲潑尼龍聯(lián)合羥氯喹、白芍總苷調(diào)節(jié)免疫功能以及護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)鈣、化痰等對(duì)癥支持治療。同時(shí)請(qǐng)胸外科會(huì)診，會(huì)診考慮縱隔及頸部皮下氣腫，建議血氧飽和度監(jiān)護(hù)、吸氧，擇日復(fù)查胸部CT，并及時(shí)與胸外科聯(lián)系。2014年8月8日復(fù)查胸部CT：（1）兩肺間質(zhì)性病變并感染，局部胸膜增厚；（2）頸部及縱隔內(nèi)廣泛積氣，較前明顯減少。治療2周后患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)潑尼松、羥氯喹、白芍總苷調(diào)節(jié)免疫功能治療，并監(jiān)測(cè)胸部CT縱隔氣腫變化（見圖1），2015年2月2日胸部CT復(fù)查示縱隔氣腫完全緩解，治療時(shí)間近6個(gè)月。隨訪至今患者仍存活。

2 討論

筆者以ADM和pneumomediastinum為主題詞檢索英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed，以相同的主題詞檢索中國(guó)醫(yī)院知識(shí)庫(kù)（China Hospital Knowledge Database，CHKD）至本文撰寫時(shí)為止，國(guó)內(nèi)外DM合并縱隔氣腫的報(bào)道共69例，其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)31例，國(guó)外文獻(xiàn)38例。ADM合并縱隔氣腫國(guó)內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)明確報(bào)道共3例[2-4]。結(jié)合本例，筆者就這4例患者資料進(jìn)行綜合分析。其中男1例，女3例，年齡34～59歲，平均47.5歲；病程1.3～2年，平均1.65年。4例患者均伴有皮膚血管炎及肺間質(zhì)病變，1例伴有腫瘤，1例伴有肺部感染；且全部病例合并縱隔氣腫前均有激素及免疫抑制劑用藥史。手術(shù)治療2例，包括胸外科手術(shù)及排氣減壓術(shù)，保守治療2例，治療時(shí)間1周～6個(gè)月，所有患者均存活。

圖1 患者胸部C T檢查縱隔氣腫變化圖

ADM在臨床上具有特征性皮肌炎皮疹，不具有近端肌無(wú)力，患者血清肌酶譜、肌電圖、肌活檢正常。同時(shí)，ADM較多伴發(fā)致命性肺間質(zhì)病變和惡性疾病，尤其是合并急性進(jìn)展性致命性肺間質(zhì)病變及內(nèi)臟性腫瘤時(shí)，患者預(yù)后較差，存在顯著臨床風(fēng)險(xiǎn)[1]。肺部受累是DM和ADM的常見并發(fā)癥，雖然其具體發(fā)病率尚不清楚，但約50%患者確診時(shí)出現(xiàn)肺部臨床表現(xiàn)[5]。肺部受累包括阻塞性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎以及彌漫性肺泡毀損，并最終可導(dǎo)致肺纖維化。急性或亞急性肺間質(zhì)病變是ADM患者的重要死亡原因之一[6]，且在肺間質(zhì)病變的基礎(chǔ)上可合并肺癌[7]。伴發(fā)于結(jié)締組織疾病的肺間質(zhì)性病變的發(fā)生與原發(fā)病相關(guān)，同時(shí)也可能與一些免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)，比如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等[8-9]。有研究表明，肺間質(zhì)病變的存在與否和嚴(yán)重程度決定DM患者的預(yù)后[10-11]。因此，肺間質(zhì)病變的防治在DM和ADM病程演變中具有重要的作用，一方面，早期治療肺間質(zhì)病變對(duì)于預(yù)防肺纖維化是至關(guān)重要的；另一方面，建立肺間質(zhì)病變治療目標(biāo)可以提高患者生存率[12]。本文中列出的4例ADM合并縱隔氣腫患者，合并縱隔氣腫前均有肺間質(zhì)病變病史，提示肺間質(zhì)病變可能是合并縱隔氣腫發(fā)病的危險(xiǎn)因素。且本例患者在縱隔氣腫發(fā)病前同時(shí)合并肺部感染，縱隔氣腫恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于未合并肺部感染的患者，提示肺部感染的存在可能是加重縱隔氣腫病情的因素之一。

縱隔氣腫是ADM的罕見并發(fā)癥，如果失治誤治，則可致命?？v隔氣腫的典型表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或呼吸困難，有時(shí)伴有吞咽困難和聲音嘶啞[13]。本文中列出的4例患者均有面部、頸部腫脹不適，突發(fā)或進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽及聲音嘶啞等典型癥狀。Bradley[14]描述了首例成年DM合并縱隔氣腫患者，隨后已經(jīng)有幾十例報(bào)道，包括DM合并縱隔氣腫患者和ADM合并縱隔氣腫患者。目前關(guān)于DM患者合并縱隔氣腫的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。一種假說認(rèn)為，隨著肺間質(zhì)纖維化的不斷進(jìn)展，肺泡內(nèi)壓不斷增高，從而引起肺泡破裂或胸膜下囊破裂產(chǎn)生縱隔氣腫[5]；另一種假說認(rèn)為肺氣道破裂病變由潛在的肺血管炎導(dǎo)致[15]；還有假說認(rèn)為在DM治療過程糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用減弱了肺泡壁功能，從而誘發(fā)肺泡破裂導(dǎo)致縱隔氣腫[11]。結(jié)合文獻(xiàn)分析，4例患者均有皮膚血管炎的表現(xiàn)及前期糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療史，提示血管炎和糖皮質(zhì)激素的使用是誘發(fā)合并縱隔氣腫的危險(xiǎn)因素，這與上述假說一致。同時(shí)，ADM合并縱隔氣腫發(fā)病急，臨床上可見多種癥狀，如突發(fā)呼吸急促、咳嗽、聲音嘶啞、胸部不適、面部和頸部水腫，以及進(jìn)行性呼吸困難等，需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。對(duì)于ADM突發(fā)面部水腫和呼吸短促，在排除過敏反應(yīng)，血管性水腫等前提下，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)縱隔氣腫的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療有利于改善患者預(yù)后。

研究表明，縱隔氣腫是ADM繼發(fā)腫瘤的高危因素之一[4]。ADM患者惡性腫瘤發(fā)病率高[16]，其中以鼻咽癌和乳腺癌最多見，其次為淋巴瘤、白血病等，也有并發(fā)食管癌的報(bào)道[17]。文獻(xiàn)報(bào)道1例ADM伴發(fā)乳腺癌的患者，予化療、手術(shù)等治療，其合并縱隔氣腫恢復(fù)時(shí)間為3個(gè)月，比沒有合并腫瘤的患者（合并肺部感染病例除外）恢復(fù)時(shí)間明顯延遲，提示合并腫瘤可能延緩ADM合并縱隔氣腫的緩解時(shí)間。

ADM容易合并肺、肝、皮膚、縱隔、胸膜等多系統(tǒng)損害，在臨床上需系統(tǒng)檢查，才能避免誤診及誤治。臨床醫(yī)師尤其應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)ADM合并肺間質(zhì)病變及縱隔氣腫的認(rèn)識(shí)。肺間質(zhì)病變、皮膚血管炎、激素治療史是ADM合并縱隔氣腫的高危因素，而感染、腫瘤的存在，有可能提高ADM合并縱隔氣腫的發(fā)病率并延緩縱隔氣腫的恢復(fù)時(shí)間。ADM合并肺間質(zhì)病變及縱隔氣腫起病急、患者病死率高，更易合并惡性腫瘤，因此要注意血氧飽和度監(jiān)測(cè)、吸氧，定期復(fù)查胸部CT，同時(shí)應(yīng)定期篩查監(jiān)測(cè)腫瘤指標(biāo)。治療方面，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的規(guī)范使用及鞏固治療，對(duì)于控制病情、預(yù)防肺纖維化和提高患者生存率具有重要意義。對(duì)于保守治療無(wú)效并進(jìn)行性加重者，需及時(shí)行手術(shù)治療。

[1]GhaziE,Sontheimer RD,Wergh VP.The im portance of inc lud ing amyopathic dermatomyositis in the id iopathic in flamm atory m yositis spectrum[J].Clin Exp Rheum atol,2013,31(1)：128-134.

[2]Powell C,Kendall B,Wernick R,et al.A 34-year-old m an w ith amyopathic dermatomyositis and rap id ly p rog ressive dyspnea w ith facialswelling.Diagnosis：pneumom ed iastinum and subcutaneous emphysema secondary to am yopathic derm atom yositis-associated interstitial lung d isease[J].Chest,2007,132(5)：1710-1713.

[3]Park SH,Kum YS,Kim KC,etal.Pneumomed iastinum and subcutaneous emphysema secondary to am yopathic dermatom yositis w ith cryp togenic organizing pneumonia in invasive b reast cancer：a case reportand review o f literature[J].Rheum atol Int,2009,29(10)：1231-1235.

[4]Tang R,Millett C R,Green J J.Am yopathic dermatomyositis comp licated by pneum omed iastinum[J].JClin Aesthet Dermatol, 2013,6(3)：40-43.

[5]Jansen T L,Barrea P,van Engelen B G,et al.Dermatomyositis w ith subc linicalm yositis and spontaneous pneumomed iastinum w ith pneum othorax：case report and review of the literature[J]. Clin Exp Rheumatol,1998,16：733-735.

[6]Mukae H,Ishimoto H,Sakam oto N,et al.Clinicald ifferences between interstitial lung d isease associated with c linically amyopathic dem atom yoositis and c lassic dermatomyositis[J].Chest, 2009,136(5)：1341-1347.

[7]Kita Y.Post-operative acute exacerbation of interstitia lpneum onia associated w ith am yopathic dermatomyomyositis[J].Kyobu Geka,2010,63(7)：546-549.

[8]Saketkoo LA,Espinoza LR.Experience ofmycophenolatemofetil in 10 patients w ith autoimmune-related interstitial lung disease demonstrates p rom ising effects[J].Am JMed Sci,2009,337(5)：329-335.

[9]Sw ig ris J J,O lson A L,Fischer A,et a l.Mycophenolate mofetil is safe,well tolerated,and p reserves lung func tion in patients w ith connective tissue d isease-related interstitia l lung d isease[J]. Chest,2006,130(1)：30-36.

[10]Terao M,Ozawa K,Inui S,et al.A case of dermatomyositis comp licated with pneumomed iastinum[J].Mod Rheumatol,2007, 17(2)：156-159.

[11]Yoshida K,Kurosaka D,Kingetsu I,etal.Pneumo-med iastinum in derm atom yositis itself is not a poor p rognostic factor：report ofa case and review o f the literature[J].Rheum atol Int,2008,28 (7)：913-917.

[12]Veetil B M,Whitt I.Ayopathic dermatomyositis p resenting as skin necrosis[J].JClin Rheumato l,2011,17(6)：332-333.

[13]Karim A,Ahmed S,Rossoff L.Pneumom ed iastinum simu lating a panic attack in a patientw ith anorexia nervosa[J].Int JEat Disord,2003,33(1)：104-107.

[14]Brad ley J.Spontaneous pneum omed iastinum in adult dermatomyositis[J].Ann Rheum Dis,1986,45(1)：780-782.

[15]Cicuttini F,Fraser K.Recurrent pneum omed iastinum in adult dermatomyositis[J].JRheum,1987,16(2)：384-386.

[16]Azum a K,Yamada H,Ohkubo M,etal.Incidence and p red ictive factors for malignancies in 136 Japaneses patients w ith dermatomyositis,polym yositis and c linically amyopathic dermatomyosistis[J].Mod Rheumatol,2011,21(2)：178-183.

[17]Kikuchi K,Seto Y,Matsubara T,et al.Am yopathic dernatomyostitis associated with esophagealcancer[J].Int JDermatol, 2008,47(3)：310-311.

2015-07-02）

（本文編輯：胥昀）

312030 紹興，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院風(fēng)濕科