左眼脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤術(shù)后10年肝臟、肺臟轉(zhuǎn)移1例

張艷華 姜支農(nóng)

左眼脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤術(shù)后10年肝臟、肺臟轉(zhuǎn)移1例

張艷華 姜支農(nóng)

患者 男，54歲。因“上腹脹痛2月余”于2015年3月24日收入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)?；颊咦栽V2015年1月出現(xiàn)上腹脹痛，于外院行胸部CT及上腹部增強(qiáng)CT檢查提示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大；肝臟多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移瘤可能，門靜脈癌栓；胃竇部胃壁增厚。入院體檢：神志清，精神可，左眼義眼改變，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊；腹軟，肝區(qū)壓痛，可捫及片狀隆起，質(zhì)硬、邊緣不整，肝肋下2指，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。詢問病史得知2005年患者曾于上海某醫(yī)院行左眼球摘除手術(shù)，術(shù)后診斷為（左眼球）脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤，瘤組織侵犯視乳頭，篩板視神經(jīng)斷端未見明顯瘤細(xì)胞（圖1a-d），免疫組化MITF（+）（圖1e，免疫組化檢查系2015年3月24日在我科補(bǔ)做）。術(shù)后患者出院，之后每半年于外院定期復(fù)查眼科超聲、全身骨顯像，10年來均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊?015年3月5日于我院門診查PET-CT及肝臟B超示肝、肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能。同日超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮右肝腫物穿刺活檢。病理檢查提示黑色素病變，結(jié)合病史，符合轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤（圖2a、b）；免疫組化：MITF（+）、A103（+）、S100（+）（圖2c、d、e），Ki67＜5%（+），CK（-），BRAF、CKIT、PDGFR未見已知突變。排除禁忌后于2015年3月26日起行口服替莫唑胺膠囊抗腫瘤治療。2015年5月5日患者行胸部、上腹部增強(qiáng)CT檢查提示肝內(nèi)多發(fā)占位，最大徑約10cm，考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及彌漫性肝癌可能，伴門靜脈癌栓形成；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮病灶部分為轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)患者失訪，具體情況不詳。

討論 惡性黑色素瘤是成人常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，約占全身原發(fā)性惡性黑色素瘤5%～6%[1]。我國惡性黑色素瘤的發(fā)病率相對較低，尤其脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤更為少見，僅占全眼球疾病的0.02%～0.06%，腫瘤細(xì)胞主要來源于脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞，其特點(diǎn)是腫瘤惡性程度高，易于轉(zhuǎn)移。一旦確診腫瘤轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，多數(shù)患者數(shù)月內(nèi)死亡，生存期2～7個(gè)月，僅13%的患者生存期＞12個(gè)月[2-3]。本例為少見的左眼脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤伴肝、肺廣泛轉(zhuǎn)移，患者于術(shù)后10年出現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移非常少見。患者之前因左側(cè)眼球脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤行手術(shù)摘除眼球，目前發(fā)現(xiàn)肝臟、肺臟多發(fā)腫塊，腫瘤多發(fā)，支持轉(zhuǎn)移瘤，且未發(fā)現(xiàn)全身其他部位原發(fā)病灶，因此本例患者眼球脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移診斷明確。由于眼內(nèi)組織無淋巴管，主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，最常見于血供豐富的肝、肺等，主要致死原因是肝臟轉(zhuǎn)移。有學(xué)者認(rèn)為脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤發(fā)生全身轉(zhuǎn)移與免疫機(jī)制有關(guān)。

脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤的病情發(fā)生、發(fā)展比較隱匿，臨床表現(xiàn)及病理學(xué)表現(xiàn)千變?nèi)f化，尤其無黑色素者，極易誤診和漏診。目前該病的術(shù)前診斷主要依靠眼底鏡檢查、眼部超聲、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管同步造影系統(tǒng)、眼眶CT、MRI及眼部腫瘤的PET-CT?；颊呶葱惺中g(shù)切除腫瘤時(shí)，超聲和影像學(xué)檢查如不能完全排除此腫瘤，應(yīng)建議患者嚴(yán)格定期復(fù)查，以避免或減少誤診誤治[4-6]。惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移之后，一般臨床上無特異性的癥狀和體征，B超、CT等檢查也難以確診，診斷時(shí)容易誤診為其他原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，因此腫瘤部位組織病理學(xué)檢查意義重大。脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤的組織病理學(xué)特征變化多樣，在患者未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，無明顯色素和典型的形態(tài)學(xué)特征時(shí)，應(yīng)借助免疫組化排除惡性黑色素瘤。

手術(shù)治療仍是惡性黑色素瘤的首選治療方法，術(shù)后可輔以其他治療，但惡性黑色素瘤對化療、放療均不敏感。本例患者10年前手術(shù)摘除左眼球，術(shù)后定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，均未見異常，現(xiàn)復(fù)查上腹部和胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟和肺臟出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，肝臟穿刺活檢確診為肝臟轉(zhuǎn)移瘤系原發(fā)左眼脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤所致。惡性黑色素瘤遠(yuǎn)處皮膚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中位生存期為15個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移為8個(gè)月，骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月，肝、腦轉(zhuǎn)移均為4個(gè)月，總體中位生存期為7.5個(gè)月，2年生存率15%，5年生存率5%[7]。影響預(yù)后的因素還包括發(fā)病年齡、性別、體質(zhì)狀況、病理學(xué)分型、瘤體直徑、鞏膜浸潤深度、發(fā)生部位和瘤細(xì)胞的核分裂指數(shù)、有無肝臟轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位數(shù)目及治療方式等因素[8-10]。

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2016-05-28）

（本文編輯：楊麗）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)病理科（張艷華）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科（姜支農(nóng)）

姜支農(nóng)，E-mail：j z n1008@ 163.com