任紅崗

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察

任紅崗

目的 觀察神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果。方法 回顧性分析38例神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療高血壓腦出血病人的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后第一天CT復(fù)查測量殘余血腫量，33例血腫完全清除，4例殘余血腫<10 mL，1例再出血血腫>30 mL。隨訪6個月，38例中生存37例，死亡1例。生存的37例病人中，恢復(fù)良好( ADL 1級～2級)25 例，中殘(ADL 3級)8例，重殘(ADL 4級)4例。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下皮層造瘺手術(shù)治療高血壓性腦出血，具有創(chuàng)傷小、清除血腫徹底、并發(fā)癥少、致殘率及死亡率低、恢復(fù)功能快等優(yōu)點(diǎn)。

高血壓；腦出血；開顱手術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡；生存

在我國，高血壓腦出血的病人約占急性腦血管疾病總?cè)藬?shù)的25%左右。在臨床常見腦血管類疾病中，腦出血的致死率、致殘率都是最高的，給國家、社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[1]?，F(xiàn)代神經(jīng)外科對高血壓腦出血的治療目的不能僅僅滿足于挽救病人的生命，術(shù)后病人生活質(zhì)量提高才是更應(yīng)該關(guān)注的[2]。以往在顯微鏡下清除血腫的操作雖然止血比較徹底，病人生存率得到很大的提升，但殘疾率仍然居高不下，有沒有既能提高生存率又能降低殘疾率的方法？我科2009年8月—2015年5月采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下皮層造瘺手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)腦出血38例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取適合開顱手術(shù)的高血壓腦出血病人38 例，其中男20例，女18例，年齡27歲～78歲，平均56.4歲；術(shù)前有高血壓病史者29例，合并心臟病17例；糖尿病者4例。CT掃描示：出血位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)23例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)15例，以多田氏公式計(jì)算出血量，血腫>80 mL者7例，血腫30 mL～80 mL者28例，血腫<30 mL者3例，平均50.6 mL。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)9分～12分11例，6分～8分 22例，<6分5例。雙側(cè)瞳孔散大2例，單側(cè)瞳孔散大5例，對側(cè)肢體癱31例。

1.2 方法 本組38例均在發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)。其中4例出血量較大者采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路骨瓣開顱并行去骨板減壓，其余34例采取避開功能區(qū)直切口小骨窗開顱。選取血腫最淺處非重要功能區(qū)皮層造瘺，瘺口直徑1 cm，見血腫后裝入專用撐開器，安裝神經(jīng)內(nèi)鏡并支架固定，在內(nèi)鏡下，邊用清水沖洗邊吸除血腫。對于與血腫壁粘連很緊密的小血塊可以不必清除，清除血腫后及時在血腫壁上敷以止血紗。徹底清除血腫后并徹底止血后，可選擇人工硬膜擴(kuò)大縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位(或去除骨瓣)。腦室內(nèi)積血較多者一并內(nèi)鏡下清除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d、1周常規(guī)復(fù)查CT；常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇或甘油果糖控制顱內(nèi)壓；控制病人的血壓于18/11 kPa左右；常規(guī)應(yīng)用抗生素防治顱內(nèi)感染和肺部感染；常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生；應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；應(yīng)用抗血管痙攣藥物10 d。

2 結(jié) 果

術(shù)后第一天復(fù)查CT并測量殘余血腫量，33例血腫完全清除，4例殘余血腫<10 mL，1例再出血血腫>30 mL，行二次手術(shù)清除。本組38例病人死亡1例，死于多臟器功能衰竭，死亡率2.6%。術(shù)后隨訪6個月，生存的37例病人中，恢復(fù)良好( ADL 1級～2級)25 例，中殘(ADL 3級)8例，重殘(ADL 4級)4例。

3 討 論

高血壓性腦出血是一種嚴(yán)重威脅病人生命及生活質(zhì)量的疾病，用于腦出血治療及康復(fù)的費(fèi)用已經(jīng)超過腫瘤，排在了第一位，因腦出血而致殘的病人已經(jīng)成為家庭及社會的重大負(fù)擔(dān)。因此找到一種既能提高病人生存率又能降低致殘率的方法顯得尤其重要。

腦出血造成的損害主要表現(xiàn)為兩個方面，一個方面是出血本身造成的血管斷裂，致使腦組織缺血壞死，另一方面是血腫對血管及腦組織的壓迫所造成的副損傷。一般來說血管斷裂是不可修復(fù)的，我們能做的工作是在盡量小的創(chuàng)傷前提下盡早解除血腫對腦組織及血管的壓迫，以降低死亡率及殘疾率。當(dāng)前較多采用的方法可概括為兩大類，即開顱血腫清除術(shù)和穿刺吸除血腫術(shù)[3]。常規(guī)開顱血腫清除多采用切開腦皮層，進(jìn)入血腫區(qū)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)麻醉時間的延長，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，腦組織反應(yīng)重，不利于病人康復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫能直視放大，并能根據(jù)需要靈活轉(zhuǎn)動視線方向，窺視血腫腔全貌，避免盲目操作，又不留死角，避免血腫殘留，達(dá)到盡可能完全徹底清除血腫的目的。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫技術(shù)，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護(hù)了正常腦組織，通過皮層無血管區(qū)進(jìn)入血腫腔，皮層切口約1.5 cm，能有效避免傳統(tǒng)顯微鏡下分開外側(cè)裂入路造成的血管損傷，減少腦梗死及腦水腫的發(fā)生，使腦組織損傷減輕至最低限度，術(shù)中常能發(fā)現(xiàn)出血的豆紋動脈分支，弱電流精準(zhǔn)止血，達(dá)到盡可能完全徹底清除血腫并止血的目的，術(shù)后病人不良反應(yīng)輕。

高血壓性腦出血的血腫腔壁是正常腦組織，清除血腫后除血腫腔壁上活動性出血須雙極電凝止血外，少量滲血可直接貼上止血紗布即可有效止血，不必過多電凝，以減少腦組織損傷[3-4]。往往因血腫清除后血腫腔塌陷，腔隙縮小，常在深部部分腔壁未能貼附上止血紗布，這部分腔壁有時可滲血，積血較多又不能流出時就會成為“再出血”，為避免以上情況發(fā)生，可在清除深部血腫后及時貼敷止血紗并明膠海綿填充，做到邊清除血腫邊貼敷止血紗，只有血腫腔壁全部貼上止血紗布，才會使止血確切有保障。確切止血后，一般不放置引流管，只在需要引流腦脊液以降低顱壓的情況下放置引流，如果腦組織張力高可去除骨瓣減壓。對于血腫清除后腦組織張力仍然較高的病人，腦脊液充分釋放及通暢引流對改善病人的預(yù)后有極大地幫助。

超早期手術(shù)不但可解除腦內(nèi)占位效應(yīng)引起腦疝和血腫形成過程中對周圍腦組織產(chǎn)生切割、壓迫引起局部微血管痙攣、梗阻，又防止和減輕出血后血腫分解產(chǎn)物引起腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性不可逆損害，還可防止部分高血壓腦出血發(fā)病后血腫會進(jìn)行性增大的可能，從而改善預(yù)后[5]。

術(shù)后管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后管理包括：①血壓管理，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，并保持血壓平穩(wěn)維持在18/11 Kpa左右，血壓過高容易再出血，血壓過低會使腦灌注不足，加重腦水腫和誘發(fā)腦栓塞；②消化道管理，高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性消化道出血的比例大于50%，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸及保護(hù)胃黏膜的藥物，同時留置胃管鼻飼流食，促進(jìn)胃腸道功能盡早恢復(fù)，早期排便利于降低顱內(nèi)壓，并可減少腸道毒素的吸收，通過觀察糞便及胃管內(nèi)容物的顏色可幫助早期診斷消化道出血，及時從胃管內(nèi)給予止血藥及胃黏膜保護(hù)劑；③呼吸道管理，對于意識障礙病人應(yīng)盡早切開氣管，及時翻身拍背協(xié)助排痰，盡早應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，特別是年老體弱、合并糖尿病的病人更應(yīng)該盡早預(yù)防感染；④內(nèi)環(huán)境的管理，維持電解質(zhì)酸堿平衡，維持血氧分壓及血氧飽和度穩(wěn)定對高血壓病人的預(yù)后影響很大。術(shù)后每天查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時調(diào)整治療，不能等到嚴(yán)重失衡再干預(yù)。除了以上幾項(xiàng)比較重要的術(shù)后管理，還要關(guān)注肝腎功能、適當(dāng)?shù)奈锢斫禍?、活動肢體以防止深靜脈血栓形成、及時復(fù)查CT隨時了解腦水腫情況、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜保持病人生命體征穩(wěn)定等。 雖然神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫有很多優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)過程中也發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡也有其不足之處，比如圖像無立體感，有時深淺難以掌握、神經(jīng)內(nèi)鏡下止血操作相對困難、主刀醫(yī)生與助手之間配合困難、內(nèi)鏡與器械之間互相阻擋影響操作等[6]，這些技術(shù)還有待進(jìn)一步完善。

[1] 陳祎招，徐如祥，何雷，等.完全神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血的手術(shù)治療：一種可以通過1cm小骨孔在直視下清除腦內(nèi)血腫的手術(shù)技術(shù).[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，28(11)：1168-1171.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：686-690.

[3] 翟勇，夏冰.高血壓腦出血外科治療時機(jī)及術(shù)式選擇[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(31)：110- 111.

[4] 楊前進(jìn)，張仁波，胡淑芳，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的三種不同治療方案預(yù)后分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33(41)：435-439.

[5] 雷常有，韓峰，張冬子，等.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血62例分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(03)：69-70.

[6] Auer LM，Deinsberger W，Niederkorn K，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous in tracerebral hem atoma：a randomized study[J].J Neurosurg，2008，70(14)：530-535.

(本文編輯王雅潔)

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引用信息： 任紅崗.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2970-2971.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.042

1672-1349(2016)24-2970-02

2016-11-11)