莫安勝，楊小平，羅玉忠，莫紹雄，吳 軍，韋懿桐，馮志強(qiáng)

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急性主動脈綜合征24例中西醫(yī)結(jié)合治療體會

莫安勝，楊小平，羅玉忠，莫紹雄，吳 軍，韋懿桐，馮志強(qiáng)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療急性主動脈綜合征的臨床效果。方法 回顧性分析24例中西醫(yī)結(jié)合治療的急性主動脈綜合征病人臨床資料。結(jié)果 24例病人住院期間無死亡，無并發(fā)癥，全部順利出院。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療可提高急性主動脈綜合征的治療效果。

急性主動脈綜合征；中西醫(yī)結(jié)合；心悸

急性主動脈綜合征是一組兇險(xiǎn)的主動脈疾病，其包括主動脈夾層、主動脈壁間血腫、主動脈穿透性潰瘍、創(chuàng)傷性主動脈離斷和主動脈瘤破裂。主要表現(xiàn)為典型的“主動脈性疼痛”[1]，即急性的撕裂樣胸背痛。急性主動脈綜合征居高不下的死亡率除了疾病本身兇險(xiǎn)外，與急性主動脈綜合征的診斷及治療亦有很大關(guān)系。本研究分析24例病人的中西醫(yī)結(jié)合治療情況如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2015年5月入住我院心胸血管外科的病人24例，男性22例，女性2例。年齡63.67歲±9.33歲。以疼痛入院22例(91.67%)，牙齦出血入院1例(4.17%)，體檢發(fā)現(xiàn)1例(4.17%)。吸煙20例，飲酒19例，高血壓病22例，免疫性疾病1例，主動夾層B型15例，穿透性潰瘍3例，壁間血腫B型4例，破裂性腹主動脈瘤2例。

1.2 診斷 對入院病人詳細(xì)詢問病史，尤其是疼痛(發(fā)生部位、性質(zhì)、程度、放射痛和伴隨癥狀)和既往史(高血壓病史、高血壓藥物服用史、主動脈瘤史)。進(jìn)行體格檢查。床邊或車送心電圖檢查、B超檢查、CT檢查、心肌酶學(xué)檢查、D-二聚體檢查。有1例因牙齦出血并有腹主動脈瘤史的病人經(jīng)主動脈CT造影檢查(CTA)發(fā)現(xiàn)腹主動脈已經(jīng)破裂及大量血栓形成。另外1例是體檢發(fā)現(xiàn)到我科治療。

1.3 治療

1.3.1 住院期間藥物治療 逐漸調(diào)整口服藥物的種類、頻率和劑量。同時逐漸減少靜脈用藥量直至停用。在入院初期采取禁食不禁藥，以防需要急診手術(shù)。硝普鈉很少使用，因?yàn)橄跗这c使用有時間限制(一般不超過1周)，有腎毒性及肺內(nèi)血管分流。降壓藥物的種類是根據(jù)血壓控制的效果逐漸增加的。

病人入院后送重癥室監(jiān)護(hù)，給予鎮(zhèn)痛、降低心肌收縮力、控制血壓及暫禁食(不禁藥)。建立靜脈通路后靜脈注射4 mg嗎啡注射液，接著嗎啡注射液微量泵持續(xù)注入，根據(jù)病人疼痛情況調(diào)節(jié)。艾司洛爾注射液靜脈推注使心率達(dá)(70～80)次/min，繼微量泵持續(xù)泵入艾司洛爾注射液維持心率(70～80)次/min。根據(jù)血壓情況使用硝酸甘油或/和酚妥拉明，血壓尚未達(dá)目標(biāo)值可以使用呋塞米，偶爾需要使用硝普鈉靜脈持續(xù)注入。同時開始口服酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾維持心率在目標(biāo)值。根據(jù)心率和血壓情況調(diào)整藥物的用量。待心率和血壓達(dá)目標(biāo)值以后開始靜脈持續(xù)注入?yún)⒏阶⑸湟? mL/h及使用小茴香腹部燙熨調(diào)整胃腸功能，預(yù)防便秘。

1.3.2 腔內(nèi)治療 1例因下肢缺血而行急診進(jìn)行主動脈覆膜支架植入手術(shù)。11例進(jìn)入慢性期以后接受主動脈覆膜支架植入手術(shù)。2例破裂性腹主動脈瘤病人拒絕腔內(nèi)覆膜支架植入。

1.3.3 出院治療和隨訪 主要是控制心肌收縮力、心率、血壓以及指導(dǎo)如何避免影響以上因素事件的出現(xiàn)。出院后要求病人嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，教會病人及家屬測血壓和心率。囑門診隨診，對于腔內(nèi)支架植入的病人第一年1個月、3個月、6個月、9個月及12個月復(fù)查主動脈CTA。以后每年復(fù)查1次主動脈CTA。對于性情急躁和/或失眠多夢的病人建議適量的使用血府逐瘀口服液。

2 結(jié) 果

住院期間無死亡，無并發(fā)癥，全部順利出院。急診主動脈覆膜支架植入手術(shù)1例，疾病慢性期主動脈覆膜支架植入手術(shù)11例。隨診至今，除1例放棄治療外，其余全部存活。

3 討 論

急性主動脈綜合征屬于臨床急癥，死亡率很高。居高不下的死亡率除了疾病本身兇險(xiǎn)外，與診斷以及治療亦有很大關(guān)系。包括主動脈夾層、主動脈壁間血腫，主動脈穿透性潰瘍，創(chuàng)傷性主動脈離斷和主動脈瘤破裂[1]。本研究良好的結(jié)果除了因?yàn)椴∪酥袥]有A型主動脈夾層和創(chuàng)傷性主動脈離斷的病人外，與治療關(guān)系很大。

急性主動脈綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜。常見的表現(xiàn)是疼痛、高血壓和缺血。疼痛需要與急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性自發(fā)性氣胸、急性食道破裂、急腹癥及腰腿痛等相互鑒別。其他少見的表現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、出血和癱瘓等。主動脈CT造影檢查通常都得到明確的診斷。在本研究中絕大部分病人有疼痛(91.67%)和高血壓(91.67%)。有1例破裂性主動脈瘤病人出現(xiàn)牙齦出血及血小板下降。血小板下降和牙齦出血是因?yàn)閯用}瘤破裂后形成大量血栓，消耗了大量的血小板和凝血因子，與彌散性血管內(nèi)凝血的形成原理一樣。

主動脈夾層多采用Stanford分型[1-3]。A 型主動脈夾層推薦采用急診手術(shù)治療，B 型主動脈夾層主要推薦慢性期腔內(nèi)治療。但B 型主動脈夾層出現(xiàn)疼痛不能緩解、高血壓控制不滿意、即將破裂、組織器官缺血表現(xiàn)建議急診腔內(nèi)支架植入手術(shù)[3]。在這組病例中，Stanford B型主動脈夾層病人接受腔內(nèi)治療。主動脈壁間血腫、主動脈穿透性潰瘍的分型同主動脈夾層，在治療原則上基本借鑒了主動脈夾層的治療原則[4-5]。進(jìn)展的A 型主動脈壁間血腫和進(jìn)展的主動脈穿透性潰瘍建議手術(shù)治療，進(jìn)展的B 型主動脈壁間血腫和主動脈穿透性潰瘍建議腔內(nèi)支架治療。在這組病人中4例主動脈壁間血腫病人保守治療治愈[6]。破裂性主動脈瘤在藥物治療的基礎(chǔ)上，對血流動力學(xué)平穩(wěn)的病人選擇腔內(nèi)支架植入手術(shù)，對血流動力學(xué)不平穩(wěn)的病人選擇體外循環(huán)支持下開放手術(shù)治療。本研究2例破裂性主動脈瘤由于拒絕腔內(nèi)支架植入手術(shù)和開放手術(shù)治療，住院保守治療1月后出院。

藥物治療是其他治療的基礎(chǔ)，β受體阻斷劑的優(yōu)先使用能夠在短時間內(nèi)降低心臟的收縮力，從而減低血液對主動脈壁的沖擊。鎮(zhèn)痛劑能夠控制疼痛和緩解焦慮有利于血壓的控制。硝普鈉容易引起肺內(nèi)動靜脈血液分流，容易引起低氧。對于血壓控制不滿意者，利尿劑呋塞米的使用往往起到預(yù)期的效果。在這組病人中僅3例短期的使用過硝普鈉。在藥物治療中有兩點(diǎn)特別值得注意：①先使用β受體阻斷劑，避免先使用血管擴(kuò)張劑引起心率加快，導(dǎo)致血管壁剪力增大。②血壓的控制是在保證組織良好灌注的前提下，盡可能把血壓控制后正常值低限。一般要求小于120/80 mmHg。

祖國醫(yī)學(xué)對急性主動脈綜合征的研究不多[7-9]。研究認(rèn)為主動脈夾層的證候特征以氣虛痰瘀證最為常見，其他依次為痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證、濕熱瘀阻證?；咀C素中血瘀證和痰證最常見，其次是氣虛、氣陰兩虛和濕熱[7]。治療上，中醫(yī)以益氣活血、化痰通脈為主，兼顧理氣、止痛、養(yǎng)陰、化濕等。在本研究中，使用了中藥參附注射液微量泵連續(xù)靜脈泵入。參附注射液由紅參和附子組成。參附注射液對于因多種疾病而致氣陰兩虛的病人有補(bǔ)氣、溫陽、回逆救脫的功效。紅參還具有補(bǔ)氣、滋陰、益血、生津、強(qiáng)心、健胃、鎮(zhèn)靜等功效。附子有溫里散寒、助陽行水、補(bǔ)火、止痛和局麻等功效。本研究中沒有出現(xiàn)因?yàn)殪o脈注射參附注射液而出現(xiàn)血壓增高以及心率增快的現(xiàn)象，這可能是β受體阻斷劑及降壓藥物聯(lián)合使用的原因[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為紅參能夠增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，舒張冠狀動脈及增加腦血流量。具有抗腫瘤，抗衰老，抗疲勞，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)和提高機(jī)體免疫力等作用。附子有強(qiáng)心、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。因此，參附注射液可以改善微循環(huán)、抑制炎性因子、穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)功能、降低氣道峰壓，改善氧合，減輕肺損傷、可減輕硝酸甘油控制性降壓后反射性心動過速的副作用、促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)以及緩解疲勞綜合征等的器官保護(hù)作用[11-23]。小茴香腹部燙熨治療。小茴香有散寒止痛，理氣和胃的功效。參附注射液和小茴香正適合于急性主動脈綜合征的病證。

在高血壓病人中很多睡眠不佳以及性情急躁。睡眠差以及急躁善怒往往導(dǎo)致引起心率快和血壓高。不利于急性主動脈綜合征出院后心率和血壓的控制。血府逐瘀口服液有活血化瘀，行氣止痛的功效。用于瘀血內(nèi)阻，頭痛或胸痛，內(nèi)熱憋悶，失眠多夢，心悸怔忡，急躁善怒癥。因此，對于性情急躁和/或睡眠欠佳出院后建議適當(dāng)使用血府逐瘀口服液，改善急躁善怒和失眠多夢。血府逐瘀口服液的活血化瘀功效是否會延緩假腔內(nèi)血栓的形成不得而知，使用該藥物十分的謹(jǐn)慎。

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(本文編輯王雅潔)

；廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)，E-mail：moansheng@163.com

引用信息：莫安勝，楊小平，羅玉忠.急性主動脈綜合征24例中西醫(yī)結(jié)合治療體會[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2580-2582.

R543.1 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.039

1672-1349(2016)21-2580-03

2016-07-09)