張曉暉，張寶利，頊寶玉

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張寶利骶管治療腰骶神經(jīng)根病所致腰腿痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張曉暉，張寶利，頊寶玉

腰骶神經(jīng)根病是由多種原因引起的腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)干的損害，臨床中尤以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄所致最為常見。張寶利主任醫(yī)師從事神經(jīng)內(nèi)科工作三十余年，對(duì)于腰腿痛的鑒別診斷及治療積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，近十余年對(duì)骶管注射治療腰骶神經(jīng)根病相關(guān)的腰腿痛有著深入的研究。本研究就腰骶神經(jīng)根病發(fā)病機(jī)制，骶管治療的作用機(jī)制以及張寶利主任的臨床經(jīng)驗(yàn)做一簡(jiǎn)要總結(jié)。

腰骶神經(jīng)根?。谎韧?； 骶管治療

腰腿痛是困擾人類的常見病和多發(fā)病，因腰椎間盤突出、腰椎管狹窄壓迫或刺激脊神經(jīng)根導(dǎo)致腰腿痛及下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，是神經(jīng)內(nèi)科及骨科的常見臨床病癥，嚴(yán)重影響了病人生活質(zhì)量。張寶利主任醫(yī)師從事神經(jīng)內(nèi)科工作三十余年，對(duì)于腰腿痛的鑒別診斷及治療積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，并取得了良好的療效，特別是近十余年對(duì)骶管注射治療腰骶神經(jīng)根病相關(guān)的腰腿痛有著深入的研究。本研究就腰骶神經(jīng)根病發(fā)病機(jī)制、骶管治療的作用機(jī)制以及張寶利主任的臨床經(jīng)驗(yàn)做一簡(jiǎn)要總結(jié)。

1 腰骶神經(jīng)根的解剖特點(diǎn)及疾病特點(diǎn)

腰骶神經(jīng)根病是由多種原因引起的腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)干的損害，損害范圍包括坐骨神經(jīng)在內(nèi)的所有腰骶叢神經(jīng)根。該病可因感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、腫瘤或勞損后等引起，臨床中尤以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄所致最為常見[1]。

腰骶神經(jīng)根較之于周圍神經(jīng)易出現(xiàn)損傷，與其所在部位及自身特點(diǎn)有著重要關(guān)系，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：①在結(jié)構(gòu)上，與外周神經(jīng)相比，腰骶神經(jīng)根沒有神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜，神經(jīng)根的軸突由薄的根鞘(神經(jīng)內(nèi)膜)、腦脊液所包繞，而易受周圍環(huán)境因素變化的影響。另一方面，無神經(jīng)外膜抵御外來機(jī)械的壓力，腰骶神經(jīng)根彈性降低，忍受牽拉擠壓的能力下降。②腰骶神經(jīng)根的血供缺少神經(jīng)外膜及束膜內(nèi)兩組血管網(wǎng)，神經(jīng)根損傷后對(duì)缺血耐受能力差，比外周神經(jīng)更易發(fā)生炎癥和水腫。③腰骶神經(jīng)根自上而下和硬膜囊形成的夾角逐漸變小，而神經(jīng)根自出發(fā)點(diǎn)到椎間孔內(nèi)口的長(zhǎng)度逐漸變大。L4-5神經(jīng)根在進(jìn)入椎間管內(nèi)口之前的行程長(zhǎng)，和椎間盤接觸的機(jī)會(huì)增多，則其受壓幾率亦增多；L4-5及S1神經(jīng)根較粗，而側(cè)隱窩又狹小，如果此時(shí)有腰間盤突出或腰椎退變發(fā)生，則突出的椎間盤組織及肥厚的黃韌帶、增生的上下關(guān)節(jié)突，更易壓迫其間走行的神經(jīng)根[2-3]。

正是由于腰骶神經(jīng)根的解剖特性，造成其臨床上易于受到損傷；也由于其解剖部位的特殊性，使得骶管治療成為可能。腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄引起腰腿痛的機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為有以下3種學(xué)說：機(jī)械受壓學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說、自身免疫學(xué)說。隨著近些年國(guó)內(nèi)外研究工作的不斷進(jìn)展，越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到本病的病理機(jī)制十分復(fù)雜，突出的椎間盤組織所誘發(fā)的化學(xué)性炎癥和自身免疫反應(yīng)等因素在疾病的發(fā)生過程中起著重要作用，與疼痛的發(fā)生也關(guān)系密切[4]。

2 骶管解剖及治療方法

硬脊膜囊與椎管的骨內(nèi)膜和黃韌帶之間的間隙稱為硬膜外腔，呈負(fù)壓(1～8) mmHg。硬膜外腔與顱腔不相通，骶管是硬膜外腔的骶段部分，和頸、胸、腰各段的硬膜外腔相通。骶段椎管由上向下呈倒置的三棱錐狀，長(zhǎng)度平均為97 mm。骶管的內(nèi)容積變異較大，最小為12 mL，最大為65 mL，平均為30 mL。硬膜囊一般終止于S2水平，自硬膜囊止端(蛛網(wǎng)膜終端)至骶管裂孔的平均距離為45 mm，最長(zhǎng)可達(dá)75 mm，最短小于15 mm。這些數(shù)據(jù)對(duì)臨床治療有重要的參考意義[5-6]。

骶管治療是經(jīng)骶尾裂孔向硬膜外腔注入藥物。其中，激素類藥物用以抑制炎癥滲出、抑制免疫反應(yīng)，起到了抗炎、鎮(zhèn)痛作用；維生素類藥物參與神經(jīng)細(xì)胞代謝，促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生與修復(fù)功能；中藥注射劑則起到免疫調(diào)節(jié)、抗炎止痛的綜合作用[7]。

骶管穿刺成功的關(guān)鍵在于骶管裂孔的定位，而它的定位一般是以骶角為標(biāo)志的。骶角是位于骶管裂孔兩側(cè)的隆起的骨性結(jié)節(jié)，其中大部分病人骶角明顯且左右側(cè)同高，可在骶部準(zhǔn)確觸摸到，部分病人兩側(cè)骶角不同高，則以低側(cè)(下方)骶角為準(zhǔn)。臨床上多數(shù)情況下骶角明顯，可直接通過觸摸骶角來確定穿刺點(diǎn)(“直接觸摸法”)。但骶角解剖位置和形態(tài)易發(fā)生變異，此時(shí)可通過“間接觸摸法”確定位置，即由尾骨尖向上40 mm～50 mm，然后再旁開7.6 mm～10 mm找骶角，或由尾骨中線向上(50～60) mm觸及一凹陷即是骶裂孔的所在。進(jìn)針部位一般要選擇裂孔稍下的地方以保證注射安全，從皮膚至骶尾韌帶的距離7 mm～30 mm(因病人胖瘦差異較大)，進(jìn)針至皮下后針頭略向前傾則穿刺更容易進(jìn)入骶管。

3 骶管治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 注重查體認(rèn)真鑒別腰腿痛的病因 臨床中導(dǎo)致腰腿痛的病因復(fù)雜多樣，單就腰骶神經(jīng)根病的病因也并不單純是腰椎間盤突出及腰椎管狹窄。憑借過硬的神經(jīng)內(nèi)科基本功，張寶利主任曾診斷過一例以腰骶神經(jīng)根病為早期表現(xiàn)的萊姆病病人，并確診過多例腫瘤相關(guān)的腰腿痛病人。張寶利主任醫(yī)師指出，目前臨床上一些醫(yī)生掌握了骶管治療這一方法，并在一部分腰腿痛病人中取得了較好的療效，因而過分強(qiáng)調(diào)這一方法的應(yīng)用，但實(shí)際上腰腿痛的病因是多種多樣的，臨床中必須綜合判斷，詳審病因，進(jìn)行針對(duì)性治療，才能取得好的療效。這其中，詳盡的查體又是重中之重、至為關(guān)鍵的。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)促使張寶利主任格外重視腰部、臀部乃至腹股溝部軟組織損傷所致腰腿痛的診斷、治療。他指出，嚴(yán)重腰腿痛病人常易出現(xiàn)這些部位軟組織炎癥反應(yīng)，與腰腿痛之間孰為因果或難判斷，但倘若及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)治療，則可大大緩解病人疼痛、療效顯著。這一觀點(diǎn)與近年的一些研究亦不謀而合[8]，有研究表明，腰椎間盤突出癥病人除了椎管內(nèi)的炎癥的反應(yīng)參與其神經(jīng)根性疼痛的形成外，椎管外軟組織損害性炎癥反應(yīng)也可能是引發(fā)腰腿痛的重要因素，此種炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腰腿疼痛和肌痙攣兩個(gè)繼發(fā)性發(fā)病因素。概言之，對(duì)于腰腿痛的病人，醫(yī)生既要“走進(jìn)來”，掌握骶管治療這一有利的治療武器，同時(shí)又能“跳出去”，不囿于“腰骶神經(jīng)根病”這一診斷，而使得治病更能夠有的放矢，更好的解決病人的痛苦。

3.2 骶管治療的用藥 查閱近些年有關(guān)骶管治療的相關(guān)文獻(xiàn)，一些學(xué)者對(duì)于骶管治療中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用持有懷疑態(tài)度，認(rèn)為其對(duì)椎管內(nèi)的炎癥并無作用，長(zhǎng)期應(yīng)用還可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但張寶利主任醫(yī)師指出，從腰骶神經(jīng)根病的發(fā)病機(jī)制上看，炎癥反應(yīng)在其發(fā)病中起著重要的作用，而糖皮質(zhì)激素正是針對(duì)這一環(huán)節(jié)，通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫而發(fā)揮作用的[9-10]。臨床中大量病例也證實(shí)骶療中給予糖皮質(zhì)激素對(duì)緩解病人疼痛、改善癥狀、延緩復(fù)發(fā)起著重要的作用。另一方面，對(duì)于骶管治療中麻醉藥物的應(yīng)用，張寶利主任醫(yī)師通過多年的臨床觀察認(rèn)為其作用有限，鑒于近些年國(guó)內(nèi)一些有關(guān)骶管治療不良反應(yīng)的臨床報(bào)道常與麻醉藥的應(yīng)用有關(guān)[11]，因此在骶管治療中通常去除之，且并不影響治療效果。盡管骶管治療這一方法最早源于低位硬膜外麻醉，但近些年隨著對(duì)腰椎間盤突出、腰椎管狹窄所致腰骶神經(jīng)根病的病因研究，其用藥更傾向于針對(duì)其炎癥及免疫的病理機(jī)制。

3.3 重視中藥活血化瘀藥物的應(yīng)用 腰骶神經(jīng)根病以疼痛為其主要臨床癥狀，中醫(yī)素有“不通則痛”、“久痛多瘀”之說，說明疼痛與血瘀證之間有著密切的聯(lián)系。近年來的研究表明，脊神經(jīng)根的缺血性損害在腰椎間盤突出癥的疼痛發(fā)病機(jī)制中有著重要作用，腰椎間盤突出后累及脊神經(jīng)根周圍血管叢，導(dǎo)致局部缺血缺氧等微循環(huán)障礙，并繼發(fā)疼痛介質(zhì)的釋放乃至神經(jīng)根結(jié)構(gòu)的改變，這些變化與疼痛發(fā)生有著密切的關(guān)系[12]。骶管治療中應(yīng)用活血化瘀中藥，正是針對(duì)脊神經(jīng)根微循環(huán)障礙這一發(fā)病機(jī)制的，其相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究也值得進(jìn)一步開展。

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(本文編輯王雅潔)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

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R747 R255

C

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1672-1349(2016)21-2586-02

2016-01-26)

引用信息：張曉暉，張寶利，頊寶玉.張寶利骶管治療腰骶神經(jīng)根病所致腰腿痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2586-2587.