趙玉沛

重視胰腺癌的多學(xué)科診療

趙玉沛

胰腺癌是惡性度最高的腫瘤之一，全球胰腺癌的發(fā)病率和病死率逐年攀升。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年全美胰腺癌預(yù)計(jì)新發(fā)病例數(shù)為53 070例，死亡病例數(shù)為41 780例，在惡性腫瘤病死率中居第4位，5年生存率僅8%[1]。迄今為止，胰腺癌的治療主要依賴于手術(shù)、放療、化療等傳統(tǒng)方法。單一學(xué)科無法滿足胰腺癌患者整個(gè)治療階段的需求，同時(shí)傳統(tǒng)的綜合治療體系在診治過程中隨意性較強(qiáng)，容易延誤治療時(shí)機(jī)，降低治療效果。多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）則可以針對(duì)患者的具體病情，依據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合本專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定最佳的診治方案。目前MDT在歐美國(guó)家已經(jīng)成為胰腺癌診治的重要方式，在國(guó)內(nèi)也進(jìn)入了快速發(fā)展階段，但仍有一些問題需要給予足夠重視?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面予以總結(jié)，以期進(jìn)一步提高我國(guó)胰腺癌的多學(xué)科診療水平，改善患者預(yù)后。

1 MDT的定義及發(fā)展歷史

胰腺癌MDT指由多個(gè)相關(guān)學(xué)科組成固定專家組，根據(jù)患者的臨床癥狀、發(fā)病和就診時(shí)間，結(jié)合患者的基礎(chǔ)健康狀況、腫瘤分期和進(jìn)展情況、病理類型，個(gè)體化地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科、多種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用，提出最佳的臨床診斷與治療方案的醫(yī)學(xué)形式[2]。MDT強(qiáng)調(diào)以患者為中心，提供規(guī)范化、連續(xù)性的最優(yōu)診療方案，是胰腺癌個(gè)體化治療的延伸和發(fā)展。

美國(guó)MD安德森癌癥中心、約翰·霍普金斯等醫(yī)院的研究結(jié)果表明，MDT的討論意見使近1/4的胰腺癌患者的初始治療方案獲得修改，同時(shí)使可切除胰腺癌患者的5年生存率從10%～18%提高至27%[3-6]。2016年版的胰腺癌NCCN指南中明確提出：對(duì)于影像學(xué)圖像中有胰腺占位，疑似胰腺癌但尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的病例，應(yīng)進(jìn)行MDT討論，制定下一步治療方案[7]。MDT已成為國(guó)外胰腺癌治療的重要模式。

在我國(guó)，北京協(xié)和醫(yī)院于2010年率先成立了胰腺疑難疾病會(huì)診中心，標(biāo)志著我國(guó)第一支胰腺疾病MDT的形成。經(jīng)過大范圍的學(xué)術(shù)宣講及經(jīng)驗(yàn)介紹，國(guó)內(nèi)主要胰腺外科中心陸續(xù)建立了MDT。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)胰腺癌學(xué)組制定了“胰腺癌多學(xué)科綜合診療協(xié)作組專家共識(shí)”[2]，闡述了胰腺癌MDT所涉及的學(xué)科和任務(wù)分工，明確了胰腺癌多學(xué)科診療的流程。

2 進(jìn)行胰腺癌多學(xué)科診療的意義

2.1 提高胰腺癌的早期診斷率 難以早期發(fā)現(xiàn)是影響胰腺癌患者預(yù)后的重要因素。研究結(jié)果表明，MDT可以整合遺傳學(xué)、消化科、外科、放射科、病理學(xué)專家的學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，是目前在高危人群中篩選胰腺癌患者的最佳方式，MDT可以保證最大數(shù)目的患者得到最佳的診療方案[8]。

2.2 術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，增加手術(shù)機(jī)會(huì) 手術(shù)是胰腺癌患者的主要治療手段，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估對(duì)提高手術(shù)切除率、改善患者預(yù)后具有重要意義。由于胰腺癌診治的復(fù)雜性，盡管國(guó)內(nèi)外指南對(duì)可切除性評(píng)估已有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際臨床工作中靈活性較大，且易受影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響。因此，NCCN指南明確提出可切除性評(píng)估應(yīng)由大型醫(yī)療中心MDT共同決定[7]。Desai等[9]的研究結(jié)果表明，MDT是胰腺癌患者獲得精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估的最佳途徑，可以使更多患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 提升診療效率，降低患者費(fèi)用 MDT可為患者一次性提供一對(duì)多的診療平臺(tái)，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最佳診療方案，同時(shí)節(jié)省診療費(fèi)用。Gardner等[10]的研究結(jié)果表明，MDT模式使胰腺癌患者平均確診時(shí)間由29.5d縮短至7.7d，總住院時(shí)間縮短30d。

2.4 確保個(gè)體化治療的實(shí)施 通過MDT討論，每例患者的治療方案將不再一成不變，而是根據(jù)患者的臨床病理特征、基礎(chǔ)健康狀況、家族史及分子標(biāo)志物，個(gè)體化地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科、多種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用取得最佳的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者生活質(zhì)量。

2.5 拓寬?？漆t(yī)師視野，提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平 21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，專科醫(yī)師在提高本專業(yè)水平的同時(shí)難以兼顧其他學(xué)科的發(fā)展。MDT提供了一種多學(xué)科交互、醫(yī)技與臨床緊密結(jié)合的對(duì)話機(jī)制。通過參加MDT討論，?？漆t(yī)師可以加深對(duì)多種疾病的認(rèn)識(shí)，了解其他學(xué)科在同種疾病上的最新進(jìn)展，同時(shí)也提升了醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平。

3 胰腺癌MDT的注意事項(xiàng)

盡管MDT對(duì)胰腺癌的診治有諸多益處，國(guó)內(nèi)MDT也進(jìn)入了快速發(fā)展階段，但我們?cè)趯?shí)際工作中仍需要對(duì)一些問題給予足夠重視。

3.1 加強(qiáng)MDT的患者分類管理，提高M(jìn)DT效率MDT會(huì)診由多個(gè)相關(guān)學(xué)科專家組成，在短時(shí)間內(nèi)需要面對(duì)大量疑難病例，時(shí)間有限。為發(fā)揮MDT會(huì)診的最大效能，需要在MDT門診即對(duì)患者進(jìn)行區(qū)別和分類管理，從而在提高效率的同時(shí)，達(dá)到患者最大受益的目的。

3.2 規(guī)范MDT會(huì)診流程及人員建設(shè) MDT的組成人員應(yīng)由相關(guān)專業(yè)選派，除具有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)有一定的學(xué)術(shù)地位。同時(shí)相關(guān)專業(yè)還應(yīng)選派中青年醫(yī)師參加具體工作，做好梯隊(duì)建設(shè)和人才儲(chǔ)備。會(huì)診的時(shí)間和地點(diǎn)要相對(duì)固定，會(huì)診中應(yīng)明確診斷、制定治療計(jì)劃、規(guī)定治療計(jì)劃的完成科室和時(shí)間、進(jìn)行階段性療效評(píng)估等。治療過程中同樣需要各專業(yè)配合，依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整方案，如有必要，可以再次進(jìn)行MDT會(huì)診，選擇最利于患者的個(gè)體化治療方案。

3.3 做好MDT資料管理及經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 所有進(jìn)入MDT的胰腺癌患者，其資料均應(yīng)詳實(shí)可查。在MDT門診中，接診醫(yī)師應(yīng)完整收集資料，同時(shí)做好檔案建立工作；在MDT會(huì)診中，應(yīng)由專人記錄診治計(jì)劃；在MDT治療中，主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄具體的治療方案和病情變化；MDT結(jié)束后，需要對(duì)治療計(jì)劃的完成情況進(jìn)行及時(shí)性、連續(xù)性、完整性和序貫性評(píng)估，制訂隨訪制度，以評(píng)價(jià)治療效果和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[2]，同時(shí)積累數(shù)據(jù)，為未來的科研工作奠定基礎(chǔ)。

3.4 基于MDT，加強(qiáng)胰腺癌轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的建設(shè) 胰腺癌治療難度大，對(duì)于依靠現(xiàn)有治療方案不能獲得滿意療效的患者，國(guó)內(nèi)外指南均推薦在MDT基礎(chǔ)上盡量參加臨床研究[11]。此外，胰腺癌MDT會(huì)診可以發(fā)現(xiàn)眾多罕見或特殊的病例，為臨床研究提供了難得的資料，有助于更好地評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)研究的療效，也促進(jìn)了基礎(chǔ)研究與臨床研究相結(jié)合。因此，基于多學(xué)科診療模式，可以更好地實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)研究向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。

3.5 逐步探索多中心MDT模式 目前，我國(guó)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在胰腺癌的診治中已經(jīng)形成了各自的技術(shù)特色與優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足。對(duì)于病情特別復(fù)雜的病例，單一中心可能難以完成診治。依據(jù)患者的實(shí)際情況，一些醫(yī)療中心逐步探索邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外其他中心的專家協(xié)同制定診治方案的模式。多中心MDT的探索，可能減少患者在多家醫(yī)院間的周轉(zhuǎn)，提高診治效率，同時(shí)也促進(jìn)了不同醫(yī)療中心的資源共享，共同提高診治水平。

4 展望

總之，胰腺癌多學(xué)科診療模式能夠打破以往以治療手段分科的體制，建立以病種分類的新體系，通過多學(xué)科的交叉協(xié)作，可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為胰腺癌患者提供最優(yōu)化的治療方案，帶來最佳的治療效果。隨著胰腺癌MDT在我國(guó)的普及，將會(huì)有更多的患者受益。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第11期）

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院外科

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