彭承宏 李花

開腹還是腹腔鏡或機器人：胰體尾腫瘤切除方式的選擇

彭承宏 李花

胰體尾切除術(shù)是治療胰腺體尾部腫瘤的主要手術(shù)方式，早期胰體尾切除術(shù)以開腹為主，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，已有部分胰腺外科手術(shù)在腹腔鏡下完成。但與泌尿外科、婦科等外科領(lǐng)域相比，胰腺外科因手術(shù)難度大、操作復(fù)雜，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展相對緩慢。近十年來迅速發(fā)展的機器人輔助手術(shù)，以其特有的優(yōu)勢在胰腺外科的應(yīng)用越來越多。新技術(shù)的發(fā)展也帶來了一系列新的問題，如微創(chuàng)手術(shù)的安全性和可操作性是否能達到開腹手術(shù)的水平，對惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃范圍能否達到要求等。如何選擇合適的手術(shù)方式成為胰腺外科醫(yī)師面臨的新問題，而如何出色地完成這些微創(chuàng)手術(shù)更是胰腺外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。

胰體尾切除手術(shù)是胰腺外科最常見的手術(shù)方式之一，主要任務(wù)是切除，無需重建。然而這個看似簡單的手術(shù)，有時難度甚至可超過胰十二指腸切除術(shù)，尤其當(dāng)胰腺腫瘤累及大血管時。因此，在手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)認真謹慎地對待。既不能只考慮微創(chuàng)，忽視手術(shù)安全性和腫瘤治療的徹底性，也不能不加選擇地只做開腹手術(shù)，增加不必要的創(chuàng)傷，應(yīng)根據(jù)患者情況、醫(yī)師能力和醫(yī)院條件等因素綜合考慮決定。

1 開腹胰體尾切除術(shù)

1913年，Mayo[1]首先報道了3例遠端胰腺切除術(shù)（即胰體尾切除術(shù)），其中2例為胃或脾臟手術(shù)時造成的醫(yī)源性損傷，1例為胰腺腫瘤，術(shù)中同時切除了脾臟。在此后的幾十年，胰體尾聯(lián)合脾臟切除成為主流手術(shù)方式。處理胰腺殘端的方式也有不同嘗試，包括修補主胰管[2-4]、胰腺殘端與空腸做吻合[5-6]等。1982年Robey等[7]詳細報道分析了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的病例資料。此后，胰體尾切除術(shù)保留脾臟的病例多有報道，對于保留脾臟的適應(yīng)證有了新的見解。

2 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)

1996年Cuschieri等[8]報道了5例慢性胰腺炎患者接受腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的資料，術(shù)中將脾臟一并切除，平均手術(shù)時間4.5 h。同年Gagner等[9]也報道8例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中3例中轉(zhuǎn)開腹。隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸完善，檢索PubMed和Ovid數(shù)據(jù)庫至2009年共有806例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的報道[10]。簡單的胰體尾切除術(shù)無需消化道重建，毗鄰血管少，使得腹腔鏡技術(shù)在胰體尾切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。

3 機器人胰體尾切除術(shù)

美國俄亥俄州立大學(xué)的Melvin等[11]在2002年報道了第1例機器人輔助胰體尾切除術(shù)，手術(shù)時間為275min，其中使用機器人器械的時間為185min。隨著臨床經(jīng)驗的積累，適應(yīng)證也從良性腫瘤逐漸擴大至惡性腫瘤。目前機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)正逐漸成為胰體尾切除手術(shù)的新選擇，在國內(nèi)外多個中心逐漸開展起來[12-14]。

4 兩種微創(chuàng)手術(shù)方式的特點

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中無需做吻合，術(shù)區(qū)周圍除脾動靜脈外無大血管，切除腫瘤是腹腔鏡胰腺手術(shù)的主要任務(wù)。其最大的優(yōu)點在于腹部切口小，術(shù)后恢復(fù)快；其缺點是畫面為二維成像，缺乏立體感覺，精細準確的操作比較困難；外科醫(yī)師的培訓(xùn)周期相對較長，從開腹手術(shù)的立體直視視野改為腹腔鏡手術(shù)的二維畫面，且在二維畫面中做牽開、暴露、止血等操作，醫(yī)師需要一段時間的適應(yīng)過程。對于肥胖或器官位置深在的患者，腹腔鏡手術(shù)在顯露操作部位方面的優(yōu)勢較大。

機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)成像是三維立體畫面，最高可放大15倍，裝在3個機械臂的特制器械前端，可配合術(shù)者手部動作720°旋轉(zhuǎn)，在解剖血管、縫合止血等精細操作時游刃有余。高清三維成像畫面、靈活便利的操作器械，使醫(yī)師可較快地掌握操作方法。有腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師已掌握了如何利用患者體位調(diào)整來顯露操作部位，以及各種牽開顯露技術(shù)，可能更易掌握機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)。機器人輔助手術(shù)中，術(shù)者無需洗手立于床旁，而是通過操控臺控制機械臂的各種運動。但由于機器人輔助手術(shù)中醫(yī)師不直接接觸患者，無觸覺力反饋，所以對鉗夾組織、縫合打結(jié)時應(yīng)用多大的力無直接感觸。一名熟練的機器人輔助手術(shù)醫(yī)師，可以通過視覺進行補償，即建立所謂的“視覺力反饋”。機器人輔助手術(shù)時還需要一名熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的助手，幫助主刀醫(yī)師完成暴露、吸引、遞針、傳線等操作。由于臺上器械臂阻擋，機器人輔助手術(shù)的經(jīng)輔助孔操作遠比腹腔鏡困難。

5 胰體尾切除術(shù)的術(shù)式選擇

5.1 開腹還是腔鏡 開腹手術(shù)多以上腹部反L形切口或過臍的上腹部正中切口進腹。腹腔鏡手術(shù)一般采用4孔或5孔法，再做一個小切口取出標本，切口長度依標本大小而定。若同時行脾切除，則此切口將相應(yīng)變大。關(guān)于切口的位置選擇，應(yīng)根據(jù)病情及患者要求，也可選擇在下腹部，以滿足部分患者對美容的需求。如術(shù)前影像學(xué)檢查考慮腫瘤為惡性、腫瘤較大、累及大血管、與周圍組織間隙不清、周圍淋巴結(jié)多發(fā)腫大、術(shù)前考慮淋巴結(jié)清掃范圍廣等情況時應(yīng)首選開腹手術(shù)。此時腫瘤與周圍組織粘連嚴重、創(chuàng)面大，開腹手術(shù)時控制出血更容易，可根據(jù)情況合理選擇胰腺殘端處理方法，如胰腺殘端縫合、Endo-GIA關(guān)閉等。如術(shù)前影像學(xué)檢查考慮良性或低度惡性腫瘤，或腫瘤較小、無血管侵犯、與周圍組織間隙明確、無需清掃淋巴結(jié)等情況時可選擇微創(chuàng)手術(shù)。但隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和發(fā)展，其適應(yīng)證也不斷擴大。對于累及胰腺包膜的導(dǎo)管腺癌是否可用腹腔鏡治療仍有爭議，爭議的焦點在術(shù)后可能出現(xiàn)的Trocar孔種植轉(zhuǎn)移。

腹腔鏡手術(shù)有一定的中轉(zhuǎn)開腹率。中轉(zhuǎn)開腹的原因主要是術(shù)中出現(xiàn)不易控制的出血或器官及血管無法在腹腔鏡下修復(fù)。此時，只有熟練掌握開腹手術(shù)的醫(yī)師才能妥善處理。因此，對于醫(yī)師來說，熟練掌握開腹手術(shù)是開展腔鏡手術(shù)的前提。

此外，對于可疑有腹腔種植轉(zhuǎn)移的患者，先用腹腔鏡探查明確診斷可減少手術(shù)創(chuàng)傷。胰體尾癌明確有網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移的患者，可通過腹腔鏡取活檢行病理學(xué)診斷。

5.2 腹腔鏡還是機器人輔助 這兩種方法均屬于微創(chuàng)手術(shù)，均需在氣腹下進行手術(shù)操作。手術(shù)適應(yīng)證也基本相同，適用于胰腺體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤。胰體尾切除術(shù)在腹腔鏡與機器人輔助兩種術(shù)式中如何選擇，目前尚無權(quán)威指南推薦。手術(shù)費用是影響患者及醫(yī)師選擇的一個重要因素。機器人輔助手術(shù)所需費用大大高于腹腔鏡手術(shù)，且尚未納入醫(yī)保范圍。

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)對于惡性腫瘤是否適用尚有爭議。我們認為，機器人輔助手術(shù)在操作方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證同樣適用于機器人輔助手術(shù)。不可否認，機器人胰體尾切除術(shù)以良性腫瘤居多，但因機器人輔助手術(shù)操作的靈活性，其適應(yīng)證比腹腔鏡手術(shù)更寬，經(jīng)過選擇的胰體尾惡性腫瘤患者也可接受機器人輔助手術(shù)。我中心從2010年開始開展機器人輔助手術(shù)，迄今已完成近250例機器人輔助胰體尾切除術(shù)，其中惡性腫瘤病例占30%左右，且機器人輔助手術(shù)治療胰體尾癌的比例呈緩慢增加趨勢。

機器人輔助手術(shù)的器械臂有3個關(guān)節(jié)，精巧的器械前端可根據(jù)術(shù)者手部的運動而做7個自由度的運動，且可過濾術(shù)者手部的抖動，使得術(shù)中的操作更精確。我們的體會是，機器人輔助手術(shù)中止血、縫合等操作比腹腔鏡手術(shù)更流暢。腹腔鏡手術(shù)的器械前端只能沿一個軸線旋轉(zhuǎn)，無法彎曲，遇到手術(shù)空間小、位置深在等情況時很難順暢地推進手術(shù)進度。對于術(shù)前考慮良性腫瘤、腫瘤較小或位置表淺、與脾血管有間隙等預(yù)計手術(shù)難度不大的病例，可首先考慮選用腹腔鏡手術(shù)；對于位置深在、腫瘤較大、腫瘤與脾動靜脈緊貼的良性或低度惡性腫瘤，有條件的醫(yī)院可首選機器人輔助手術(shù)。

5.3 保脾還是切脾 保留脾臟的胰體尾切除方式目前有兩種，分別于1988年和1996年由Warshaw[15]和Kimura 等[16]先后報道。Warshaw法是同時切除脾動靜脈的保脾方式，其脾梗死的風(fēng)險大于保留脾動靜脈的保脾方式，術(shù)后易發(fā)生胃周血管和胃黏膜血管曲張，有上消化道出血的潛在風(fēng)險。Kimura法則是保留脾動靜脈的保脾方式，手術(shù)難度大、操作時間長，主要應(yīng)用于良性腫瘤和交界性腫瘤。對于胰體尾良性腫瘤病例，我院均首選Kimura法，術(shù)中遇到脾動靜脈損傷無法保留時，則改行Warshaw法。術(shù)中如單獨損傷脾靜脈，應(yīng)結(jié)扎脾動脈主干；如單獨損傷脾動脈，可保留通暢的脾靜脈，不必結(jié)扎。

近年來，隨著對人體免疫系統(tǒng)的深入研究，脾臟的免疫功能越來越得到重視。2015年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的指南推薦腫瘤與脾血管間有間隙或易于分離者，可行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；腫瘤較大、有壁結(jié)節(jié)、有蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者，應(yīng)行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)[17]。保留脾臟的胰體尾癌根治術(shù)僅適用于早期癌，此時腫瘤與脾動靜脈有間隙，可骨骼化脾動靜脈。然而目前早期胰體尾癌確診率很低，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期。因此我們建議，術(shù)前懷疑惡性腫瘤或術(shù)中冰凍證實惡性腫瘤的病例應(yīng)同時切除脾臟，這樣也便于清掃第8、9、10、11、14、18組淋巴結(jié)。

5.4 機器人輔助胰體尾切除術(shù)的技巧 行機器人輔助手術(shù)時，患者采用仰臥位，頭高腳低，鏡頭孔位于臍上或臍下，根據(jù)腫瘤位置、患者身高等調(diào)節(jié)。主刀醫(yī)師獲得自下而上的視野，可拉近鏡頭距離，直視下精細解剖胰腺及其主要血管。解剖游離時可采用“輕夾旋離法”超聲刀離斷血管技術(shù)，即超聲刀離斷血管分支時，先輕夾小血管根部，將刀頭工作面旋離血管主干至露出分支血管根部2mm以上，以保護面緊貼血管根。這樣離斷后，小血管有1mm左右斷端，止血牢靠，一般無需再縫合止血，同時又可避免主干血管的熱損傷。保脾手術(shù)可以采用側(cè)入法，即從脾門處下方開始，自左向右游離胰尾，解剖脾血管，這樣易于保護脾動靜脈，特別是保護脾臟的側(cè)支血管，即使行Warshaw法也很少出現(xiàn)脾壞死。至于胰體橫斷方法，可采用超聲刀或電鉤，機器人輔助手術(shù)時縫合胰腺殘端是非常方便的，而腹腔鏡手術(shù)中常用的Endo-GIA離斷法在機器人輔助手術(shù)中由于機械臂的阻擋，調(diào)整Endo－GIA的位置很困難。脾靜脈的顯露和保留可采用斷胰顯露法，即先用超聲刀或電鉤離斷胰腺，在離斷胰腺的過程中逐漸顯露脾靜脈，這樣做可大大提高保脾的成功率。

5.5 機器人輔助胰體尾切除術(shù)的療效 多篇文獻報道，機器人輔助胰體尾切除術(shù)在胰瘺發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)類似[18-20]，但手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間等方面優(yōu)于開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，尤其對良性腫瘤、低度惡性腫瘤的保脾效果，機器人輔助手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。我中心通過研究也得到相似的結(jié)果，且發(fā)現(xiàn)機器人輔助手術(shù)的保脾率高于腹腔鏡手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（95.7%比39.4%，P＜0.01）[21]。

6 展望

微創(chuàng)胰體尾切除手術(shù)尤其是機器人輔助手術(shù)的安全性和可行性已得到證實，微創(chuàng)胰腺外科是今后發(fā)展的方向。但即使有諸多優(yōu)點，腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助手術(shù)均無法完全代替開腹手術(shù)，未來的外科時代應(yīng)是三種手術(shù)方式相輔相成，共同促進發(fā)展的時代。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第11期）

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彭承宏，E-mail：chhpeng@188.com