吳曉峰 張躍

彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的再認(rèn)識

吳曉峰 張躍

近年來下肢靜脈血栓發(fā)病率呈上升趨勢，肺栓塞導(dǎo)致猝死是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。雖然X線血管造影是診斷下肢靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但彩色多普勒因其簡單、無創(chuàng)、準(zhǔn)確及可重復(fù)性等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]，已成為診斷該疾病的首選方法。本研究總結(jié)下肢靜脈血栓患者的彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)并進(jìn)行分析，以期為臨床診治該病提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年10月至2016年3月在紹興市中心醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為下肢靜脈血栓患者363例，其中男256例，女107例；年齡20～93 （65.3±4.8）歲?；颊呔?jīng)其他影像學(xué)檢查或臨床治療確診下肢靜脈血栓。

1.2 彩色多普勒超聲檢查方法 應(yīng)用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～9MHz。（1）探查下肢深靜脈血管時，患者先取仰臥位，下肢外展外旋。在腹股溝處確定股總靜脈后，再向下掃查至股總靜脈分叉處，對股深靜脈、股淺靜脈進(jìn)行掃查，然后向上掃查骼總、骼外靜脈；探查腘靜脈時，盡可能站立位從腘窩處探查，否則取俯臥位。探查血管時，先以二維圖像縱切、橫切觀察血管壁回聲及管腔內(nèi)有無異常回聲，測量內(nèi)徑；然后用彩色多普勒顯示靜脈血流充盈情況、血流方向。最后作探頭加壓、乏氏試驗、擠壓試驗（擠壓可疑血管處遠(yuǎn)端側(cè)）。（2）探查下肢淺靜脈時，在患者大、小隱靜脈近端作常規(guī)掃查，如發(fā)現(xiàn)異常，沿血管走行向下探查。（3）探查小腿肌間靜脈血栓時，沿小腿肌肉縱行、橫行掃查，發(fā)現(xiàn)可疑處作加壓觀察。

2 結(jié)果

本組患者超聲探查到靜脈血栓位于左下肢242例（66.67%），右下肢118例（32.51%），雙下肢3例（占0.82%）；左下肢靜脈血栓多于右下肢，主要是由于左髂總靜脈處于前擠后壓的特殊解剖位置（前方受右髂總動脈騎跨壓迫，后方受腰骶部生理性前凸的推擠），導(dǎo)致靜脈回流受阻[2]。本研究共探查到存在血栓的下肢靜脈366支，其中位于股總靜脈20支，股淺靜脈52支，股腘靜脈86支，腘靜脈84支，脛前、后靜脈16支，大、小隱靜脈血栓64支，小腿肌間靜脈44支。受累靜脈在急性期及亞急性期管腔均有不同程度擴(kuò)張（本組患者平臥位或站立位檢查，血管充盈狀態(tài)不一，血管內(nèi)徑無法做統(tǒng)計學(xué)分析），雙側(cè)相應(yīng)部位同時探查，可獲得間接證據(jù)做參考。

本組患者下肢靜脈血栓超聲二維圖像表現(xiàn)如下：（1）管腔內(nèi)可見血栓回聲。急性期血栓形成幾小時到幾天內(nèi)為無回聲、極低回聲，有飄動感，1周后回聲略強(qiáng)，邊界光滑；亞急性期血栓呈低回聲，回聲較急性期明顯增強(qiáng)；慢性期血栓變?yōu)橹袕?qiáng)回聲，邊界不規(guī)則，血栓機(jī)化后可見類似動脈粥樣硬化的板塊回聲。（2）探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟。（3）慢性血栓患者可見側(cè)支循環(huán)建立，淺靜脈擴(kuò)張等。（4）大、小隱靜脈血栓表現(xiàn)為淺靜脈局部擴(kuò)張、迂曲，或沿靜脈走形延續(xù)，或扭曲成團(tuán)，血管內(nèi)可見范圍不一的栓回聲。（5）小腿肌間靜脈血栓超聲探查可見靜脈管腔局部明顯擴(kuò)張、迂曲，內(nèi)見串珠樣或條索狀低回聲，探頭加壓后，靜脈管腔不能被完全壓癟。血管部分栓塞，彩色多普勒顯示血栓處彩色充盈缺損，靜脈遠(yuǎn)端血流的自發(fā)性、期相性特征消失；血管完全栓塞則無血流信號。

3 討論

3.1 關(guān)于有無下肢靜脈血栓的判定 通常情況下，下肢靜脈血栓患者可見擴(kuò)張的靜脈中低回聲的血栓存在。但在以下狀況下血管內(nèi)血栓有可能顯示不清造成誤診：急性期血栓回聲較低、血栓較少；患肢腫脹明顯、肌肉緊張度過高；下肢血管血液充盈不佳；肥胖；血管位置較深，以及合并上述多種因素。

克服上述因素應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）如患者條件允許，在診床上站立位檢查，必要時可擠壓血管遠(yuǎn)端肢體。這樣靜脈充盈性好，血管相對擴(kuò)張，血管內(nèi)回聲與周圍組織對比度更好。彩色多普勒顯示有無自發(fā)性、期相性血流顯示清晰。（2）“探頭加壓不能壓癟靜脈”是超聲診斷靜脈血栓的最可靠標(biāo)準(zhǔn)。無論急性期或陳舊性血栓，無論血栓多少，血管不能被正常壓癟，應(yīng)該視為血栓存在的最有力證據(jù)。應(yīng)該指出的是探頭加壓要適度，急性血栓附著度低，容易脫落，因此加壓要以伴行動脈橫切血管腔形態(tài)發(fā)生輕度改變?yōu)檫m宜。不要一開始就加壓，應(yīng)該調(diào)節(jié)儀器，轉(zhuǎn)換探查角度，以使該處分辨率處以最佳狀態(tài)。如果發(fā)現(xiàn)自由漂浮的可疑血栓，切記不要加壓。（3）通過靜脈遠(yuǎn)心段血流狀態(tài)間接判斷該處有無血栓的可能。正常血流彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)可有自發(fā)性、期相性的特征，Valsalva動作陽性，如無上述征象，呈連續(xù)性血流，擠壓遠(yuǎn)端肢體后血流加速不明顯，則提示該處近段血管有血栓形成的可能。

3.2 關(guān)于肌間靜脈及淺靜脈血栓的探查 超聲檢查下肢靜脈血栓，有時會忽視腘靜脈以下深、淺靜脈血栓。因為該處血栓由于發(fā)病時間處于早期，形成血栓范圍較小，周圍側(cè)支循環(huán)較多，臨床癥狀較輕，超聲檢查時極易忽略。而臨床有3%的肺動脈栓子來源于小腿肌間靜脈，28%的肌間靜脈血栓會累及腘靜脈及以上血管。肌間靜脈血栓患者可有小腿腫脹，發(fā)病2～3d最重，直立時脹痛加重；血栓形成處血管部位壓痛明顯；有Homans征出現(xiàn)，即足背屈后，由于腓腸肌與比目魚肌被動拉長而刺激肌間靜脈血栓，引起小腿肌肉深部的炎癥性疼痛。因此如果患者小腿腫脹，局部壓痛，Homans征陽性，那么小腿肌間靜脈血栓形成的可能性很大。對此超聲醫(yī)師應(yīng)格外引起重視，典型聲像圖表現(xiàn)為靜脈管腔局部明顯擴(kuò)張、迂曲，內(nèi)見串珠樣或條索狀低回聲，探頭加壓后，靜脈管腔不能被完全壓癟。管腔內(nèi)無血流信號充盈。超聲應(yīng)重點(diǎn)探查小腿肌肉內(nèi)有無條狀或串珠樣低回聲，加壓后血管有無壓癟，且要作雙側(cè)對比檢查[3]。注意與脛腓靜脈血栓、貝克囊腫、外傷性血腫等相鑒別。

3.3 關(guān)于靜脈血栓的急、慢性期的鑒別 臨床上把靜脈血栓形成分為3個階段：急性期血栓（2周以內(nèi)）、亞急性血栓（2周至6個月）、慢性血栓（6個月以上）。剛形成的血栓可為無回聲，1周后回聲逐漸增強(qiáng)。由于不同患者發(fā)病原因不同，血栓進(jìn)展速度不一，在極低和偏高回聲之間的血栓根據(jù)聲像圖表現(xiàn)很難判斷其確切形成時間和血栓時期[4]。在超聲診斷上，可不標(biāo)明血栓形成階段，如臨床需要，可標(biāo)注急性期、亞急性期或籠統(tǒng)注明新近期即可。

3.4 了解臨床表現(xiàn)有助于該病的超聲診斷 下肢靜脈血栓形成有3大因素，即靜脈壁損傷、血流遲緩和血液的高凝狀態(tài)。任何引起上述因素的狀態(tài)都可能引起靜脈血栓形成。長期臥床、外傷、手術(shù)感染、嚴(yán)重脫水、腫瘤、孕婦等因素容易形成靜脈血栓[5]。因此如有以上情況，且患者表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛、血液檢查示D-二聚體增高時，應(yīng)高度懷疑下肢靜脈血栓的發(fā)生。

[1] 姚蔚,胡亦群,劉惠,等.多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓的價值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2011,30(3)：199-201.

[2] 陸恩祥,任衛(wèi)東.血管超聲診斷圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 1999：111.

[3] 龔倩,段青.47例急性孤立性小腿肌間靜脈血栓的高頻彩超特征分析[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(6)：1180-1181.

[4] 李俊來,宋陽光,唐杰.提高下肢靜脈血栓超聲診斷水平的對策[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2009,6(5)：802.

[5] 單永,姜凡,方明娣,等.53例下肢靜脈血栓超聲臨床診斷價值[J].影像技術(shù),2014,(5)：12.

2016-04-21）

（本文編輯：李媚）

312030 紹興市中心醫(yī)院超聲科（吳曉峰）；遼東學(xué)院校醫(yī)院（張躍）

吳曉峰，E-mail：597160047@qq.com