楊勇，周順，劉智，楊春生（平湖市中醫(yī)院，浙江　平湖　314200）

標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例

楊勇，周順，劉智，楊春生
（平湖市中醫(yī)院，浙江平湖314200）

目的探討應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，基層醫(yī)院開展此項(xiàng)手術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。方法回顧性分析應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例患者的臨床資料，手術(shù)采用無(wú)牽引床下、閉合復(fù)位或小切口復(fù)位、C-臂機(jī)透視下閉合穿釘技術(shù)，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)中出血量100～250 mL，平均（150±80）mL；手術(shù)時(shí)間25～60分鐘，平均（40±18）分鐘。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，36例均骨性愈合，愈合率100%，無(wú)髖內(nèi)翻畸形，無(wú)下肢短縮，無(wú)螺旋刀片切割、退出及斷裂發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分按Harris評(píng)分，優(yōu)22例，良5例，優(yōu)良率75%。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，具有創(chuàng)傷小、力臂短、彎矩小、防旋轉(zhuǎn)、防切出、穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開展。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘；微創(chuàng)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，以女性為主，其特點(diǎn)是高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎嚴(yán)重且伴有其他多種基礎(chǔ)疾病，保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形，同時(shí)帶來(lái)廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)。本院2012年1月～2015年6月采用無(wú)牽引床下、閉合復(fù)位或小切口復(fù)位、標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組36例，男11例，女25例；年齡61～89歲，平均（75±14）歲；改良Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型8例；致傷原因：摔傷26例，車禍7例，高處墜落傷3例。36例均有不同程度的骨質(zhì)疏松。手術(shù)時(shí)間為傷后3～9天。

1.2手術(shù)方法均采用低位腰麻，無(wú)需牽引床，麻醉成功后取患側(cè)臀下、肩下墊厚窄枕，患側(cè)抬高約30°～45°，患側(cè)上肢放置在胸前擱在支架上并固定。正位片：C臂機(jī)大頭在上略傾斜30°～45°，側(cè)位片：C臂機(jī)小頭在患側(cè)骨盆外側(cè)，大頭在對(duì)側(cè)大腿外側(cè)，斜向患者身體，但垂直于股骨頸，由于患側(cè)股骨頸已墊高可以透視到側(cè)位片。內(nèi)收中立位牽引患肢，替代牽引床牽引復(fù)位，復(fù)位后，一般無(wú)需持續(xù)牽引，消毒鋪巾，大粗隆上5～10cm范圍內(nèi)作1個(gè)約4cm的外側(cè)切口，鈍性分離至臀中肌止點(diǎn)處觸摸到大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)，開口器開口插入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，熟練后可有手感，導(dǎo)針進(jìn)入髓腔有磨砂樣感覺，無(wú)需透視。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，如果患者髓腔較粗大，近端擴(kuò)髓遠(yuǎn)端無(wú)需擴(kuò)髓可減少隱形失血。按術(shù)前測(cè)量患者髓腔粗細(xì)及股骨大粗隆至股骨髓腔中段折彎處長(zhǎng)度，打入合適型號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘主釘至位置，透視見主釘位置滿意，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)過(guò)瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，要求保護(hù)套筒緊貼股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，然后經(jīng)保護(hù)套筒旋入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5mm，測(cè)量長(zhǎng)度，擴(kuò)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下打入到底并鎖定螺旋刀片，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，撤除瞄準(zhǔn)器和手柄后擰入尾帽，再次透視見位置滿意，內(nèi)固定牢固，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。本組36例中有6例因小粗隆劈裂骨折塊較粗大，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)難以復(fù)位，采用平小粗隆骨折塊外側(cè)小切口，一方面用以復(fù)位，另一方面用以打入螺旋刀片。

1.3術(shù)后處理（1）術(shù)后病情的觀察。密切觀察生命體征的變化，嚴(yán)密觀察尿量及傷口滲血情況，準(zhǔn)確記錄出入量及傷口引流量。及時(shí)補(bǔ)充液體量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度及心電圖的變化。（2）肺部感染的預(yù)防。老年患者體質(zhì)差，多數(shù)合并慢性支氣管炎、肺氣腫，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，作深呼吸，或協(xié)助患者翻身、拍背、生理鹽水霧化吸入有助于排痰。（3）疼痛治療。術(shù)前一天給予戴芬75mg，1次/d與曲馬多50 mg，2次/d，術(shù)后第一天給予戴芬75mg，1次/d與曲馬多50 mg，2次/d，第二天起給予戴芬75mg，1次/d與曲馬多100 mg，2次/d。充分止痛可以提高患者的活動(dòng)能力，從而減少臥床引起的并發(fā)癥，并且最佳的疼痛控制可以促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程［1］。（4）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。深靜脈血栓是骨科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于老年人血液粘稠度高，臥床致血流減慢，加上手術(shù)致機(jī)體凝血因子釋放增加，極易造成血管栓塞，其發(fā)生率30%～50%［2］，均預(yù)防使用彈力繃帶加壓包扎患肢3～4天，需注意在腓骨小頭處加棉墊保護(hù)腓總神經(jīng)。術(shù)后12小時(shí)予依諾肝素4000 IU皮下注射，1次/d，麻醉消失后早期行足趾、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，早期行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。（5）康復(fù)鍛煉。術(shù)后第二天可半臥位至坐在床上，在連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)的輔助下功能鍛煉，術(shù)后3～4周可下地不負(fù)重行走，術(shù)后4周拍片可見骨折部分愈合，患肢下地部分負(fù)重行走。8～12周后患肢全部負(fù)重，每月定期拍片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定情況。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪6～12月，評(píng)價(jià)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折愈合情況，髖關(guān)節(jié)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有臨床愈合的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①骨折局部無(wú)壓痛；②無(wú)縱向叩擊痛和反?；顒?dòng)；③X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；④解除外固定后，肢體能承受以下要求者：下肢不扶拐在平地上連續(xù)行走3分鐘不少于30步，觀察2周骨折處不變形者。（2）X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線已消失或接近消失。術(shù)后通過(guò)美國(guó)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，主要分為疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度四個(gè)方面，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2　結(jié)果

36例術(shù)中出血量100～250mL，平均（150±80）mL；手術(shù)時(shí)間25～60分鐘，平均（40±18）分鐘。術(shù)后隨訪6～12月，36例均骨性愈合，愈合率100%，無(wú)髖內(nèi)翻畸形，無(wú)下肢短縮，無(wú)螺旋刀片切割、退出及斷裂發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)22例，良5例，可9例，差0例，優(yōu)良率75%。

3　討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期基本采用骨牽引保守治療，但長(zhǎng)期臥床容易造成褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等全身各種并發(fā)癥，病死率較高。張懷華等［4］報(bào)道傷者3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)16.7%。盡早手術(shù)內(nèi)固定治療有利于患者早期功能鍛煉，降低并發(fā)癥及病死率，提高患者的生活質(zhì)量。過(guò)去本院多采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端鎖定板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DHS滑動(dòng)螺釘裝置有很多優(yōu)點(diǎn)，但是有研究顯示DHS螺釘可以導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松患者中，由于過(guò)度的滑動(dòng)致股骨頭切割、骨折再次錯(cuò)位，下肢短縮或疼痛。在不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中其失敗率達(dá)10%～16%［5］。此外，由于此類器材不分左右側(cè)，而股骨頸存在前傾角，容易出現(xiàn)鋼板前緣貼敷不佳，且切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷偏大，應(yīng)用于年老體弱者需考慮耐受性問(wèn)題。股骨近端鎖定板有普通鋼板所不具有的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者有一定的優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)在于，鋼板應(yīng)力過(guò)于集中，早期負(fù)重鋼板可能斷裂，相比較其他手術(shù)而言，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、操作難度高等不足，所以不適合高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。髓內(nèi)釘系統(tǒng)是在上世紀(jì)80年代末廣泛應(yīng)用于臨床的一種手術(shù)方法［6］，具有力臂短、彎矩小、抗剪切力作用強(qiáng)、固定穩(wěn)定性良好的優(yōu)點(diǎn)，符合生物穩(wěn)定性原理。而標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針以及6°外翻的解剖型設(shè)計(jì)使手術(shù)操作簡(jiǎn)便，防旋刀片非擴(kuò)髓打入后自鎖減少骨質(zhì)的丟失，其刀片與松質(zhì)骨界面可以承受更強(qiáng)的壓力負(fù)荷，不會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，較少發(fā)生退釘，還能對(duì)骨折端進(jìn)行有效的加壓。本組遠(yuǎn)端鎖定螺釘均采用靜力固定，可較早下地部分負(fù)重或功能鍛煉?；颊哐楹蠹∪馑沙诠钦鄱艘话憔荛]合復(fù)位，老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重髓腔粗大，近端擴(kuò)髓遠(yuǎn)端不需擴(kuò)髓，可減少隱形失血，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短。本組術(shù)后隨訪6～12月，36例均骨性愈合，無(wú)髖內(nèi)翻畸形，無(wú)下肢短縮，無(wú)螺旋刀片切割、退出及斷裂發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)，須注意以下事項(xiàng)：（1）由于不使用牽引架，術(shù)前要求在麻醉狀態(tài)下行患肢牽引骨折復(fù)位，骨折對(duì)位線滿意后手術(shù)；（2）術(shù)前需抬高患側(cè)30°～45°，傾斜體位，同時(shí)保持呈臀高腿低姿勢(shì)，便于手術(shù)操作；（3）髓內(nèi)針的進(jìn)針點(diǎn)多為大粗隆頂端或梨狀窩的外側(cè)壁，進(jìn)針點(diǎn)偏外容易導(dǎo)致大粗隆應(yīng)力性骨折，進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)容易損傷臀部血管神經(jīng)；（4）選擇粗細(xì)及長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)針，注意進(jìn)針的方向，如遇阻力較大，應(yīng)停止進(jìn)針，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚧蚋鼡Q較小型號(hào)；（5）建議在插入主釘及打入螺旋刀片時(shí)，維持下肢牽引狀態(tài)，防止手術(shù)過(guò)程中骨折端移位、力線改變。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)γ-Ш型帶鎖髓內(nèi)釘是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，具有創(chuàng)傷小、力臂短、彎矩小、防旋轉(zhuǎn)、防切出和穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開展。

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