蘇晞

?

·綜述·

左心耳封堵治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展

蘇晞

左心耳封堵；心房顫動(dòng)；卒中

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是一種常見的心律失常，中國(guó)人患病率為0.77%，人群發(fā)病率為1.22/1000人年[1]。按人口數(shù)推算，目前我國(guó)AF患者800萬(wàn)～1000萬(wàn)。AF的主要危害是引起卒中和誘發(fā)心力衰竭，非瓣膜性AF(nonvalvular atril fibrillation,NVAF)是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AF患者隨訪研究顯示，5年的卒中發(fā)生率高達(dá)20%～25%，卒中后1年死亡率達(dá)30%[2]。其較高的致殘率和致死率，造成了巨大的個(gè)人、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，AF治療的主要目標(biāo)之一是預(yù)防卒中。左心耳封堵(left atrial appendage closure, LAAC)治療是新近發(fā)展起來(lái)的預(yù)防AF并發(fā)卒中的一種有效方法，尤其適用于有抗凝治療禁忌證的患者。

1　非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)卒中的預(yù)防

藥物抗凝治療是AF治療預(yù)防卒中的基石。華法林是國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的抗凝藥物，由于個(gè)體有效劑量變異幅度大、抗凝作用受多種食物和藥物的影響。用藥過程中需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，且出血并發(fā)癥的發(fā)生率高，患者依從性差，臨床應(yīng)用受到限制。有文獻(xiàn)報(bào)道，卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者接受抗凝治療比例<50%，常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值患者比例<60%，4年后持續(xù)治療患者比例<40%[3]?？鼓委熎陂g，如手術(shù)或大量出血需要停藥，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。新型抗凝藥物價(jià)格較高，療效等同或優(yōu)于華法林，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但仍不能避免出血并發(fā)癥[4]。

NVAF并發(fā)卒中的主要原因是左心耳(left atrial appendage，LAA)內(nèi)血栓的形成與脫落[5]，封堵LAA可以達(dá)到減少或預(yù)防卒中的目的。基于這樣的假設(shè)，十多年來(lái)國(guó)際上進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究，已經(jīng)證實(shí)了LAAC預(yù)防NVAF患者卒中的安全性和有效性。

2　左心耳封堵的介入技術(shù)

關(guān)閉LAA的方法包括經(jīng)皮LAAC和外科封閉/切除LAA。經(jīng)皮LAAC治療是指使用特制的封堵設(shè)備，造成LAA閉塞，從而達(dá)到預(yù)防AF血栓栓塞的目的，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少的治療方法。封堵LAA的關(guān)鍵設(shè)備是封堵器。國(guó)內(nèi)外研制的封堵裝置有多種，基本結(jié)構(gòu)是用自膨脹記憶合金制成的類球形或雙盤狀結(jié)構(gòu)，外覆蓋可擴(kuò)張的高分子聚合物膜，裝置側(cè)面支架桿上有倒鉤，協(xié)助固定封堵器以免脫落。高分子聚合物膜可以封堵LAA入口，隔絕LAA與左心房的連通，封堵器通過特殊設(shè)計(jì)導(dǎo)管釋放。臨床研究和應(yīng)用主要有：Watchman封堵器和Amplatzer Cardiac Plug封堵器，國(guó)產(chǎn)多款封堵器正在進(jìn)行臨床研究。目前，經(jīng)皮LAAC適應(yīng)證為：CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分的NVAF患者，同時(shí)具有下列情況之一，(1)不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；(2)長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；(3)HAS-BLED評(píng)分≥3分，可行經(jīng)皮LAAC治療預(yù)防血栓栓塞事件(Ⅱa類推薦)[6]。

3　左心耳封堵治療的相關(guān)臨床研究

新近報(bào)告LAAC治療的國(guó)際臨床研究包括CAP注冊(cè)研究[7]、ASAP注冊(cè)研究[8]、PREVAIL研究[9]等。目的是進(jìn)一步評(píng)價(jià)LAAC治療的安全性和有效性，主要內(nèi)容涉及封堵裝置、操作技術(shù)、臨床療效和安全性。研究證實(shí)，在預(yù)防卒中、體循環(huán)栓塞和心血管疾病或不明原因死亡方面，LAAC療效不劣于華法林抗凝治療，封堵器置入成功率為94.0%～98.8%，圍術(shù)期并發(fā)癥包括心包積液、心臟壓塞、器械相關(guān)栓塞、心肌梗死。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累與提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)[10]。

PROTECT- AF研究是目前已完成的最大規(guī)模的隨機(jī)、多中心、非劣效性研究，比較了LAAC與華法林預(yù)防NVAF患者卒中的有效性和安全性。其分別于2009、2012、2013、2014年公布了不同隨訪期間的研究結(jié)果[11-14]。2014年Reddy等[14]在JAMA上公布PROTECT-AF研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，平均隨訪3.8年。封堵組463例患者發(fā)生39次事件(8.4%，39/463)，主要事件發(fā)生率為2.3/100人年，而華法林組244例患者發(fā)生34次事件(13.9%，34/244)，主要事件發(fā)生率為3.8/100人年(RR0.60，95%CI0.41～1.05)，該結(jié)果符合預(yù)先設(shè)定的非劣性(后驗(yàn)概率> 99.9%)和優(yōu)越性(后驗(yàn)概率96.0%)標(biāo)準(zhǔn)。封堵組全因死亡率(封堵組3.2/100人年，華法林組4.8/100人年，HR0.66，95%CI0.45～0.98，P=0.0379)和心血管死亡率(封堵組1.0/100人年，華法林組2.4/100人年，HR0.40，95%CI0.23～0.82，P=0.0045)低于華法林組，華法林組患者出血性卒中死亡率大于封堵組(2.9/100人年比0.4/100人年，P=0.0098)。因此，在卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的NVAF患者中，LAAC治療預(yù)防不良心腦血管事件復(fù)合終點(diǎn)方面優(yōu)于華法林。

PROTECT-AF研究[14]顯示，經(jīng)皮LAAC的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于華法林組，主要風(fēng)險(xiǎn)包括心包積液、心臟壓塞和手術(shù)相關(guān)卒中。2011年Reddy等[7]在Circulation上公布PROTECT-AF研究與CAP注冊(cè)研究的LAAC治療安全性對(duì)比研究顯示，安全事件導(dǎo)致的功能影響，包括致殘或死亡，LAAC組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯優(yōu)于華法林組，特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)經(jīng)皮LAAC安全性的影響。其包括PROTECT-AF研究中LAAC患者(542例)和隨后的CAP注冊(cè)研究中LAAC患者(460例)，安全性終點(diǎn)包括出血和手術(shù)相關(guān)事件(心包積液、卒中、設(shè)備相關(guān)栓塞)。CAP注冊(cè)研究7 d內(nèi)手術(shù)或器械相關(guān)的安全事件發(fā)生率比PROTECT-AF研究顯著下降(3.7%比7.7%，P=0.007)；PROTECT-AF研究第一、二階段和CAP注冊(cè)研究7 d內(nèi)手術(shù)或設(shè)備相關(guān)的安全事件發(fā)生率分別為10.0%、5.5%和3.7%(P=0.006)；術(shù)后7 d嚴(yán)重心包積液發(fā)生率，CAP注冊(cè)研究比PROTECT-AF研究降低>50%(2.2%比5.0%，P=0.019)；手術(shù)相關(guān)卒中的發(fā)生率也有所降低(0比0.9%，P=0.039)。從兩個(gè)試驗(yàn)的術(shù)者比較：(1)CAP注冊(cè)研究術(shù)者均在前期參與了PROTECT-AF研究，在房間隔穿刺及封堵器的釋放方面有了豐富的經(jīng)驗(yàn)；(2)由于術(shù)者對(duì)鞘管的熟練操作，減少了空氣進(jìn)入循環(huán)，減少了栓塞、卒中的發(fā)生；(3)常規(guī)左心房壓力測(cè)定來(lái)判斷左心房充盈情況，進(jìn)一步驗(yàn)證封堵裝置與LAA位置關(guān)系，優(yōu)化裝置的釋放，使器械相關(guān)的血栓事件減少。因此，研究者認(rèn)為，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，LAAC的安全性有顯著改善。

Alli等[15]評(píng)價(jià)了PROTECT-AF研究中NVAF卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者LAAC治療后的生活質(zhì)量(quality of life,QOL)。在NVAF和CHADS2≥1分的患者中，由于LAAC治療預(yù)防卒中的療效不劣于長(zhǎng)期華法林治療，QOL可作為評(píng)價(jià)這兩種不同治療方法的重要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，封堵組質(zhì)量評(píng)分改善患者占34.9%，未改變患者占29.9%；而華法林組質(zhì)量評(píng)分改善患者占24.7%，未改變患者占31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；在心理健康改善方面，封堵組和華法林組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33.0%比22.6%，P=0.06)。因此，與華法林相比，NVAF患者LAAC預(yù)防卒中的治療能更好地改善生活質(zhì)量。

ASAP研究[8]針對(duì)CHADS2評(píng)分≥1分、有服用華法林禁忌證的卒中高危AF患者，評(píng)價(jià)LAAC治療是否安全有效。這是一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照研究，主要療效終點(diǎn)是缺血性卒中、出血性卒中、全身性栓塞和心血管/不明原因死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。共入選150例患者，平均CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASC評(píng)分分別為(2.8±1.2)分和(4.4±1.7)分，華法林治療禁忌證主要是出血/出血傾向患者(93%)。完成LAAC之后服用氯吡格雷和阿司匹林6個(gè)月，終身服用阿司匹林。結(jié)果顯示，器械置入成功率93%，圍術(shù)期并發(fā)癥有心臟壓塞、器械導(dǎo)致的栓塞、假性動(dòng)脈瘤；術(shù)后平均隨訪(14.4± 8.6)個(gè)月，與手術(shù)或器械相關(guān)的安全事件發(fā)生率8.7%，卒中或全身性栓塞事件發(fā)生率2.3%/年，缺血性腦卒中發(fā)生率1.7%/年，出血性腦卒中發(fā)生率0.6%/年，這些結(jié)果低于依據(jù)CHADS2評(píng)分得出的預(yù)期卒中/短暫性缺血(TIA)發(fā)生率(7.3%/年)。ASAP研究結(jié)果表明，LAAC治療后不服用華法林是安全可行的，對(duì)于有華法林禁忌證的AF患者，LAAC可作為預(yù)防血栓事件的替代治療。

由于PROTECT-AF研究顯示卒中高危NVAF患者LAAC治療后，主要安全性事件高于華法林組。美國(guó)學(xué)者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心的PREVAIL研究[9]，評(píng)估與NVAF患者長(zhǎng)期華法林治療比較，經(jīng)皮LAAC預(yù)防卒中的安全性和有效性。研究的主要安全性終點(diǎn)為術(shù)后7 d內(nèi)死亡率、缺血性卒中、栓塞和需治療的其他并發(fā)癥。兩個(gè)主要療效終點(diǎn)：(1)術(shù)后7 d至18個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或全身性栓塞的發(fā)生率；(2)18個(gè)月卒中、全身性栓塞或心血管死亡的復(fù)合發(fā)生率。共入選407例患者，隨機(jī)以2∶1分配到封堵組和華法林組。封堵組主要安全性終點(diǎn)為2.2%，低于預(yù)期的事件發(fā)生率(2.7%)。主要療效終點(diǎn)：(1)封堵組0.025，華法林組0.020(RO0.0053，95%CI-0.0190～0.0273)，達(dá)到了非劣性標(biāo)準(zhǔn)；(2)封堵組0.064，對(duì)照組為0.063(RR1.07,95%CI0.57～1.89)，未能達(dá)到非劣性的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；新手術(shù)醫(yī)師的操作成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師相當(dāng)；無(wú)手術(shù)操作相關(guān)的死亡。PREVAIL研究[9]封堵器的置入成功率較PROTECT-AF研究有所提高(95.1%比90.9%，P=0.04)；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較PROTECT-AF研究顯著下降(4.2%比8.7%(P=0.004)；心臟穿孔發(fā)生率較PROTECT-AF 研究顯著下降(0.4%比1.6%，P=0.027)；與設(shè)備相關(guān)的栓塞事件較PROTECT-AF研究顯著下降(0.4%比1.1%，P=0.007)；心臟壓塞發(fā)生率兩研究比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.5%比2.9%，P=0.36)。PREVAIL研究結(jié)論，為了預(yù)防NVAF患者發(fā)生卒中，LAAC治療是華法林合理的替代選擇。

雖然已有多項(xiàng)關(guān)于LAAC的臨床研究，但NVAF患者LAAC與華法林預(yù)防卒中、全身性栓塞、心血管死亡的收益與風(fēng)險(xiǎn)需要持續(xù)的評(píng)估。一項(xiàng)納入17個(gè)臨床研究(共1107例患者，1586.4人年)的薈萃分析顯示，LAAC治療AF患者的卒中發(fā)生率0.7/100人年[95%CI(0.3～1.1)/100人年]、TIA發(fā)生率0.5/100人年[95%CI(0.1～1.8)/100人年]和神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率1.1/100人年[95%CI(0.6～1.6)/100人年]；血管并發(fā)癥和心包積液發(fā)生率分別為8.6%(95%CI0.063～0.117)和4.3%(95%CI0.031～0.059)[16]。因此，LAAC與華法林等抗凝治療預(yù)防NVAF患者卒中的療效相當(dāng)。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，在長(zhǎng)期抗凝治療可能增加卒中或出血風(fēng)險(xiǎn)的NVAF患者中，與華法林相比，LAAC可改善出血性卒中、心血管/原因不明死亡及非手術(shù)操作性出血的發(fā)生率。其納入2406例患者(隨訪5931人年)，平均隨訪2.69年，封堵組出血性卒中(0.15/100人年比0.96/100人年，HR0.22，P=0.004)、心血管/不明原因死亡(1.1/100人年比2.3/100人年，HR0.48，P=0.006)及非手術(shù)操作性出血(6.0%比11.3%，HR0.51，P=0.006)顯著低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種治療方法的全因卒中或全身性栓塞發(fā)生率相當(dāng)(1.75/100人年比1.87/100人年，HR1.02，P=0.94)[17]。另一項(xiàng)薈萃分析顯示[18]，匯總?cè)?xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)1165例患者，LAAC預(yù)防卒中[RR0.78(0.33，1.84)]和降低死亡率[RR0.68( 0.40，1.16)]療效等同于華法林治療。

導(dǎo)管消融治療難治性AF的長(zhǎng)期成功率低，術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療。采用導(dǎo)管消融和LAAC聯(lián)合治療需長(zhǎng)期抗凝的AF患者可能是一項(xiàng)綜合治療方案，即控制癥狀的同時(shí)，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。近期一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)旨在評(píng)估NVAF卒中高?；颊咝蠰AAC聯(lián)合肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation, PVI)的安全性和有效性。有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性AF患者(二種以上抗心律失常藥物治療史、CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分和HAS-BLED評(píng)分≥3分)隨機(jī)分至PVI組(44例)和PVI+LAAC組(45例)，PVI+LAAC組6例患者由于LAAC失敗，交叉至PVI組。結(jié)果顯示，隨訪24個(gè)月無(wú)AF復(fù)發(fā)患者，PVI+LAAC組為 59%(23/39)，PVI組為 66%(33/50)，P=0.34。兩組患者無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥、卒中和血栓栓塞事件發(fā)生[19]。因此，經(jīng)導(dǎo)管消融和LAAC組合是安全的，未觀察到LAAC影響PVI治療的成功率，LAAC治療患者導(dǎo)管消融后早期AF的復(fù)發(fā)率稍高。

盡管越來(lái)越多的研究顯示LAAC可以有效降低NVAF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，但該手術(shù)不應(yīng)該普遍用來(lái)代替口服抗凝藥物治療，而且在某些情況下，新型口服抗凝藥物預(yù)防卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于華法林。有一項(xiàng)薈萃分析匯總7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(73 978例)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型比較匯總的數(shù)據(jù)，從而比較LAAC、新型口服抗凝藥物和華法林治療的有效性和安全性。有效性以卒中、全身性栓塞和全因死亡率表述，安全性以主要出血及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥表述。與華法林相比，新型口服抗凝藥可以降低全身性栓塞(OR 0.84，95%CI0.72～0.97，P=0.01)和全因死亡率(OR 0.89，95%CI0.84～0.94，P<0.001)，提高安全性(OR 0.79，95%CI0.65～0.97，P=0.026)。LAAC和華法林治療的療效終點(diǎn)相當(dāng)，但LAAC并發(fā)癥較多(OR 1.85，95%CI1.14～3.01，P= 0.012)[20]。

4　存在的問題及展望

任何能夠預(yù)防卒中的措施都將對(duì)臨床實(shí)踐和衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生重要影響。目前已經(jīng)證實(shí)LAAC安全有效、簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小，但臨床應(yīng)用的患者數(shù)量尚有限，仍需要更大樣本和臨床隨訪證實(shí)其遠(yuǎn)期療效和安全性。還有11項(xiàng)LAA封堵/切除的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[21]，其試驗(yàn)數(shù)據(jù)將證實(shí)LAAC預(yù)防卒中的實(shí)際價(jià)值、哪些患者可能從LAAC治療中受益最多、其與新型口服抗凝藥的療效和安全性對(duì)比結(jié)果、哪些患者無(wú)法耐受各種抗凝治療和新型LAAC裝置的設(shè)計(jì)和開發(fā)進(jìn)展。LAA封堵器操作技術(shù)要求高，有一定的圍術(shù)期并發(fā)癥，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)配合，包括心臟超聲、心臟外科、麻醉和需要配套的術(shù)后管理和隨訪團(tuán)隊(duì)。

LAAC臨床應(yīng)用的制約因素和存在的問題還較多，包括術(shù)后早期在封堵器表面可形成血栓和器械周圍殘腔血流，有并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；AF發(fā)生卒中并不都是心源性的，LAA也并不是左心血栓的唯一來(lái)源，即使進(jìn)行了左心耳的切除或封堵，AF的抗凝治療也是必不可少的；左心耳也是人體有用器官的一部分，左心耳的去除或封堵是否會(huì)影響心臟的功能；缺乏LAAC與新型口服抗凝藥物相對(duì)比的研究；心臟外科手術(shù)結(jié)扎左心耳常常存在殘余分流，更容易形成血栓，故外科處理左心耳的方法需要改進(jìn)。這些都需要大型、多中心、長(zhǎng)期安全性和療效性的隨機(jī)研究證實(shí)。

近年來(lái)多家國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)針對(duì)經(jīng)皮LAAC治療發(fā)布了專家共識(shí)和建議，2014年歐洲心律協(xié)會(huì)/歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會(huì)(EHRA/EAPCI)《經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵的專家共識(shí)》[22]、2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)(CSPE/CSC)《左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件:目前的認(rèn)識(shí)和建議》[6]、2015年美國(guó)心血管造影與介入治療學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)(SCAI/ACC/HRS)《左心耳封堵的制度和操作要求》[23]、2015年ACC/HRS/SCAI《經(jīng)皮植入左心耳封堵裝置推薦聲明》等[24]，以解決運(yùn)用新型技術(shù)治療AF過程中的問題。共識(shí)和建議對(duì)LAAC治療進(jìn)行了概述，并提出了關(guān)于置入、操作者培訓(xùn)、護(hù)理流程及患者選擇等方面的推薦意見。指出對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)深思熟慮，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)組建多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行討論，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包括藥物治療專家、手術(shù)專家、影像學(xué)檢查專家及麻醉專家,除了有心臟外科醫(yī)師作為緊急情況的支持外，手術(shù)評(píng)估、術(shù)后評(píng)估和隨訪應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化,這樣LAAC才能更好地應(yīng)用于AF患者，減少卒中發(fā)生。

[1] 胡盛壽，高潤(rùn)霖，劉力生，等.中國(guó)心血管病報(bào)告2014.北京：中國(guó)大百科全書出版社，2014：7.

[2] Camm AJ,Kirchhof P,Lip GY,et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC). Eur heart J,2010, 31(19):2369-2429.

[3] Holmes DR Jr,Lakkireddy DR,Whitlock RP, et al. Left atrial appendage occlusion:opportunities and challenges. J Am Coll Cardiol,2014,63(4):291-298.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).華法林抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2013，52(1)：76-82.

[5] Blackshear JL,Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg,1996, 61(2):755-759.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等. 左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件:目前的認(rèn)識(shí)和建議. 中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2014,28(6),471-486.

[7] Reddy VY,Holmes D,Doshi SK, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry. Circulation,2011,123(4):417-424.

[8] Reddy VY, M?bius-Winkler S,Miller MA,et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol，2013,61(25):2551-2556.

[9] Holmes DR Jr,Kar S，Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy:the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol,2014,64(1):1-12.

[10] Alli O,Asirvatham S,Holmes DR Jr, et al.Strategies to incorporate left atrial appendage closure into clinical practice. J Am Coll Cardiol,2015,65(21):2337-2344.

[11] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet,2009, 374(9689): 534-542.

[12] Viles-Gonzales JF, Kar S, Douglas, et al.The clinical of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman dDevice in patients with atrial fibrillation:a PROTECT AF (Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation) substudy. J Am Coll Cardiol,2012,59(10):923-929.

[13] Reddy VY,Doshi SK,Sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the PROTECT AF (Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation) trial. Circulation, 2013,127(6):720-729.

[14] Reddy VY,Sievert H,Halperin J, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation：a randomized clinical trial. JAMA,2014,312(19):1988-1998.

[15] Alli O, Doshi S,Kar S,et al. Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013;61:1790-8.

[16] Bajaj NS,Parashar A,Agarwal S, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for stroke prophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. JACC ardiovasc Interv,2014,7(3):296-304.

[17] Holmes DR Jr, Doshi SK,Kar S, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol,2015,65(24):2614-2623.

[18] Zhou X,Zhang W,Lv W, et al. Left atrial appendage occlusion in atrial fibrillation for stroke prevention:A systemic review. Int J Cardiol,2016,203: 55-59.

[19] Romanov A,Pokushalov E,Artemenko S, et al. Does left atrial appendage closure improve the success of pulmonary vein isolation? Results of a randomized clinical trial. J Interv Card Electrophysiol,2015,44(1):9-16.

[20] Briceno DF,Villablanca P,Cyrille N, et al. Left atrial appendage occlusion device and novel oral anticoagulants versus warfarin for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation:systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trial.Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015,8(5):1057-1064.

[21] John Camm A,Colombo A,Corbucci G, et al. Left atrial appendage closure: a new technique for clinical practice. Heart Rhythm,2014,11(3):514-521.

[22] Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace,2014,16(10): 1397-1416.

[23] Kavinsky CJ, Kusumoto FM, Bavry AA, et al. SCAI/ACC/HRS institutional and operator requirements for left atrial appendage occlusion.Catheter Cardiovasc Interv,2016,87(3):351-362.

[24] Masoudi FA, Calkins H, Kavinsky CJ. 2015 ACC/HRS/SCAI left atrial appendage occlusion device societal overview. J Am Coll Cardiol,2015,66(13):1497-1513.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.008

430022湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

R541.75

2016-04-12)