常敏 欒迅飛 熊焰

多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術(shù)的術(shù)后觀察及護(hù)理

常敏 欒迅飛 熊焰

目的總結(jié)多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術(shù)的術(shù)后觀察及護(hù)理措施。方法13例多囊腎腎衰竭患者, 均行腹膜透析置管術(shù), 加強(qiáng)術(shù)后觀察及護(hù)理。觀察手術(shù)及護(hù)理效果。結(jié)果13例患者手術(shù)過程順利, 成功植入腹膜透析導(dǎo)管, 術(shù)后均未出現(xiàn)導(dǎo)管移位、引流不暢等導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥, 尿毒癥癥狀均有不同程度改善。結(jié)論加強(qiáng)多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術(shù)的術(shù)后觀察及護(hù)理是成功進(jìn)行腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)。

多囊腎；腎衰竭；腹膜透析置管術(shù)；護(hù)理

常染色體顯性多囊腎病(ADPKD)又稱成人型多囊腎, 是可危及生命的最常見遺傳病之一。多囊腎的臨床表現(xiàn)以疼痛、腹部腫塊和腎功能損害最為多見［1］。對(duì)于發(fā)展到尿毒癥階段的患者, 透析是治療多囊腎腎衰竭的有效措施。以往認(rèn)為多囊腎患者因增大的腎臟占據(jù)了腹腔內(nèi)大部分空間, 使有效的腹膜透析面積下降, 而影響腹膜透析的效果。腹膜透析(PD)是相對(duì)禁忌證, 但近些年臨床觀察表明, 多囊腎患者行PD治療可取得良好的療效?；仡櫺苑治?003年10月～2013年11月在本科行腹膜透析置管術(shù)治療的13例ADPKD患者的臨床資料, 其中6例合并多囊肝, 術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及家系調(diào)查確診。由于多囊腎患者行腹膜透析置管術(shù)治療有特殊性, 現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2003年10月～2013年11月行腹膜透析置管術(shù)治療的ADPKD患者13例, 男7例, 女6例, 年齡52～81歲, 有4個(gè)家系。雙腎大小平均長(zhǎng)徑為(255.3±105.0)mm, 其中6例合并多囊肝, 1例合并腦動(dòng)脈瘤。13例患者均行彩超、CT檢查, 并行家系調(diào)查, 確診為ADPKD。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 13例患者均采用外科腹膜透析置管術(shù)進(jìn)行治療。由于ADPKD患者腹腔容積有限, 作者選用標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff導(dǎo)管［2］。并觀察患者的手術(shù)情況。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1一般護(hù)理 監(jiān)測(cè)患者生命體征, 術(shù)后予以心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù), 密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量, 注意腹部切口有無滲血?；颊卟扇?0°斜坡臥位, 減少腹壁切口張力和利于引流。鼻導(dǎo)管吸氧, 氧流量2～3 L/min。多囊腎患者普遍合并高血壓［3］, 術(shù)后護(hù)理中, 應(yīng)密切觀察患者血壓變化, 出現(xiàn)高血壓危象的患者, 遵醫(yī)囑合理使用降壓藥物, 并做好用藥指導(dǎo)。

1.2.2.2飲食護(hù)理 禁食期間根據(jù)醫(yī)囑, 結(jié)合患者具體病情給予白蛋白, 新鮮血漿, 重度貧血者需要補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液?；颊吲艢夂? 可進(jìn)少量溫水, 之后給予流食、半流食、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。根據(jù)尿量及腹膜透析超濾量, 指導(dǎo)飲水量。無皮下水腫及漿膜腔積液的患者, 飲水量=(尿量+超濾量)+500 ml。水腫顯著的患者, 及時(shí)向醫(yī)生反映, 嚴(yán)格控制飲水量。

1.2.2.3腰腹疼痛的觀察及護(hù)理 在腹膜透析置管術(shù)后早期的護(hù)理過程中, 應(yīng)該傾聽患者對(duì)腰腹疼痛的真實(shí)感受, 患者描述的疼痛部位及性質(zhì)。腹腔內(nèi)術(shù)部位出血, 排尿困難等均可導(dǎo)致腰腹疼痛。由于腹膜透析置管手術(shù)為局部麻醉, 一般術(shù)前均不予以留置導(dǎo)尿管, 故術(shù)前加強(qiáng)床上排尿練習(xí)十分重要, 避免術(shù)后排尿困難而導(dǎo)尿增加感染機(jī)會(huì)。13例患者術(shù)后排尿均順利, 與術(shù)前加強(qiáng)培訓(xùn)密不可分。術(shù)后2例患者感腰痛, 均為透析時(shí)腰痛明顯, 調(diào)整透析處方, 減少每次腹透液的灌入量, 幫助按摩患者腰部癥狀即改善。

1.2.2.4腹脹的觀察及護(hù)理 13例患者術(shù)后無腹脹。一般腹膜透析術(shù)后, 為促進(jìn)切口愈合, 避免增加腹壓, 建議暫時(shí)不予以立即腹膜透析治療。但由于本院患者透析時(shí)血肌酐水平較高, 癥狀明顯, 故根據(jù)腹膜透析指南, 遵醫(yī)囑予以行間歇式腹膜透析。腹腔灌入腹膜透析液后, 由于腹腔壓力增高, 兼之患者增大的腎臟, 6例合并多囊肝, 故有輕度的腹脹感。灌入液體量控制在500 ml/次左右, 輕度的腹脹感可耐受。逐漸適應(yīng)后2～3 d, 可灌入1000 ml腹透液以加強(qiáng)透析效果,患者可耐受。另外, 由于尿毒癥患者需要長(zhǎng)期控制飲食, 低蛋白血癥的患者較多, 影響胃腸道蠕動(dòng)。術(shù)后活動(dòng)較少, 更易導(dǎo)致腹脹。故如果狀態(tài)允許, 可鼓勵(lì)患者72 h后下地輕度活動(dòng), 活動(dòng)盡量在干腹時(shí)進(jìn)行。護(hù)士可協(xié)助患者活動(dòng), 術(shù)后切口疼痛, 應(yīng)給予患者安慰, 避免活動(dòng)導(dǎo)致情緒緊張、焦慮。觀察患者的排便情況, 避免因便秘導(dǎo)致腹脹。腹壓增高易導(dǎo)致腹膜疝的出現(xiàn), 注意觀察有無腹膜疝的發(fā)生。本組患者無一例出現(xiàn)腹壁疝。

1.2.2.5腹膜透析入液及引流觀察及導(dǎo)管的護(hù)理 腹膜透析治療是通過腹膜透析導(dǎo)管向腹腔內(nèi)灌入藥液, 腹膜作為半透膜, 經(jīng)過交換等作用, 清除毒素及多余的水分。腹透液灌入腹腔, 注意灌入是否順利, 有無入流時(shí)疼痛。本組患者6例感到入液時(shí)盆底輕度疼痛, 減慢入液速度后, 適應(yīng)2周后疼痛感消失。腹透液灌入腹腔后保留1～2 h放出, 觀察引流是否通暢, 引流速度。觀察透析液顏色, 術(shù)后2例出現(xiàn)少量血性透析液, 第3天自行消失。13例均引流通暢, 無引流不暢,無腹透管移位。記錄超濾量, 并將記錄匯報(bào)給醫(yī)生。透析后將腹膜透析腹外短管固定穩(wěn)定, 避免牽拉導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管移位或隧道口出血。囑咐患者避免利器接觸腹膜透析腹外短管, 以免損壞。如果透析管腹外短管損壞, 應(yīng)立即用止血鉗墊上紗布夾緊管路末端, 防止細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。

1.2.2.6加強(qiáng)切口及隧道口護(hù)理 術(shù)后密切觀察切口及隧道口敷料的包扎情況, 有滲血等情況及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生, 加強(qiáng)換藥, 避免切口, 尤其隧道口感染而引發(fā)隧道炎。

1.2.2.7腹膜透析術(shù)后培訓(xùn) 患者出院后, 需要在加重進(jìn)行腹膜透析培訓(xùn)。術(shù)后培訓(xùn)是腹膜透析治療成敗的關(guān)鍵, 決定了居家腹透的療效及長(zhǎng)期性。

1.2.2.8無菌換液技術(shù)操作 向患者及家屬示范無菌換液操作, 講解操作要點(diǎn)及更換碘伏帽的重要性, 換液場(chǎng)所衛(wèi)生、光線的要求。要強(qiáng)調(diào)無菌操作觀念, 凈化操作環(huán)境觀念戴口罩和強(qiáng)化洗手觀念。掌握好無菌操作技術(shù)并得到家屬的重視會(huì)大大降低腹膜炎的發(fā)生率［4,5］。

1.2.2.9患者的接受能力 患者掌握腹透知識(shí)也與其自身的文化水平有關(guān), 文化水平越高接受能力越強(qiáng), 依從性也較好。在教育過程中。需要注意患者的文化水平, 為教育重點(diǎn)對(duì)象。

2 結(jié)果

13例患者手術(shù)過程順利。術(shù)后觀察, 導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥包括管周滲漏、透析管移位、透析液引流不暢、內(nèi)臟穿破或損傷均未出現(xiàn)。術(shù)后2例出現(xiàn)血性腹透液, 2 d后自行緩解。疝、腹壁、外生殖器水腫均未出現(xiàn)。6例感到輕微入流疼痛,男5例, 女1例, 2周后癥狀基本消失。2例感腰背痛, 經(jīng)采用少量多次的透析方法, 局部按摩后好轉(zhuǎn)。13例患者灌入腹透液后出現(xiàn)輕度腹脹, 調(diào)整透析液劑量后患者逐漸適應(yīng)腹透,腹脹消失?；颊咄肝龊竽蚨景Y癥狀明顯改善, 尿素、血肌酐等均下降。

3 小結(jié)

多囊腎患者行腹膜透析置管術(shù)治療有效, 但因患者增大的腎臟占據(jù)腹腔, 且部分患者合并多囊肝, 受原發(fā)病的影響,灌入腹透液后更易出現(xiàn)腹壓增高, 故在做好一般護(hù)理的同時(shí),加強(qiáng)腹部癥狀的觀察, 透析液的入液及引流情況, 灌入液體量的耐受程度。加強(qiáng)腹透操作培訓(xùn), 加強(qiáng)多囊腎腎衰竭行腹膜透析置管術(shù)患者的術(shù)后觀察及護(hù)理是成功進(jìn)行腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)。

［1］梅驊, 陳凌武, 高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:109.

［2］金弢, 熊焰, 楊曉光.尿毒癥患者腹膜透析置管用導(dǎo)絲的臨床研究.國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2011, 31(6):733-735.

［3］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:1710-1712.

［4］沈清瑞, 葉任高, 余學(xué)清.血液凈化與腎移植.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:190-194.

［5］鄭朝芳, 龍斌.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防居家腹膜透析合并腹膜炎中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)(護(hù)理版), 2004, 25(9):16.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.176

2015-10-14］

110013 遼寧省沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科