任紅崗，梁建榮

血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效觀察

任紅崗，梁建榮

目的 觀察血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果。方法 回顧性分析血管內(nèi)介入栓塞治療的42例病人共計(jì)49個(gè)動(dòng)脈瘤的臨床資料。結(jié)果 49個(gè)動(dòng)脈瘤100%栓塞35個(gè)，近全栓塞14個(gè)。42例病人隨訪1個(gè)月～8個(gè)月，死亡1例，恢復(fù)良好36例，輕度殘疾5例。結(jié)論 血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療創(chuàng)傷小、可早期手術(shù)從而避免動(dòng)脈瘤二次破裂、盡早腰椎穿刺引流血性腦脊液從而減輕血管痙攣、降低顱內(nèi)壓、術(shù)后不留疤痕、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)。

動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)介入栓塞；療效觀察

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是發(fā)病突然、死亡率高、病情變化迅速，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若治療及時(shí)，病人預(yù)后良好，幾乎不留后遺癥等[1]。因此如何及時(shí)有效治療動(dòng)脈瘤成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，我科于2014年3月—2016年3月采用血管內(nèi)介入治療(EVT)方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤42例共計(jì)49個(gè)動(dòng)脈瘤，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人42例，男22例，女20例；年齡30歲～76歲，平均53.1歲。動(dòng)脈瘤破裂病人38例，未破裂者4例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)1 例。

1.2 影像學(xué)檢查 均通過全腦腦血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)確診動(dòng)脈瘤，單發(fā)35例，兩個(gè)動(dòng)脈瘤7例；位于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段者9個(gè)，前交通動(dòng)脈者6個(gè)，后交通動(dòng)脈者14個(gè)，大腦中動(dòng)脈者7個(gè)，大腦前動(dòng)脈者0個(gè)，椎基底動(dòng)脈者9個(gè)，大腦后動(dòng)脈者4個(gè)。動(dòng)脈瘤體頸比：≥1.5 者31個(gè)，1.2～1.4者11個(gè)，1.0～1.1者5個(gè)，<1.0者2個(gè)。

1.3 治療方法 通過對DSA及CTA分析和評(píng)估選定手術(shù)方案，腦血管造影均采用Seldinger穿刺技術(shù)操作。確診后1 d～14 d進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，圍手術(shù)期采用高血壓、高血容量、血液稀釋療法(3H療法)、尼莫地平抗腦血管痙攣。術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后置6F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管置于C1～C2平面的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，根據(jù)瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，將微導(dǎo)管頭端塑形，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，置微導(dǎo)管頭端于相應(yīng)動(dòng)脈瘤腔中內(nèi)三分之一處，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位選擇是否支架輔助、雙微導(dǎo)管或球囊輔助技術(shù)進(jìn)行操作，其中單純運(yùn)用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤者30例36個(gè)，運(yùn)用雙微管技術(shù)4例5個(gè)，運(yùn)用支架輔助者6例6個(gè)，運(yùn)用球囊輔助者2例2個(gè)。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞效果 本組48個(gè)動(dòng)脈瘤全部一次成功栓塞，1個(gè)動(dòng)脈瘤由于血管痙攣于3 d后二次手術(shù)成功栓塞，35個(gè)動(dòng)脈瘤完全栓塞；9個(gè)動(dòng)脈瘤瘤頸部分顯影；4個(gè)動(dòng)脈瘤殘留部分瘤頸與少許瘤體。術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣者3例，均在術(shù)中、術(shù)后運(yùn)用尼莫地平、罌粟堿、3H療法、術(shù)后腰穿或腰大池引流釋放腦脊液等手段進(jìn)行治療，3例腦血管痙攣均得到緩解。本組病人術(shù)中未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂及彈簧圈脫出現(xiàn)象。

2.2 隨訪 42例病人隨訪1個(gè)月～8個(gè)月，36例病人恢復(fù)良好，5例輕度殘疾，1例病人(Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí))于術(shù)后1個(gè)月因多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因有先天因素也有后天因素，動(dòng)脈瘤診斷主要依靠全腦血管造影或CT腦血管成像。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦確診需盡早確定治療方案，除少數(shù)未破裂動(dòng)脈瘤可保守治療、嚴(yán)密觀察外，其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均需手術(shù)干預(yù)。動(dòng)脈瘤手術(shù)治療包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。開顱手術(shù)治療包括：動(dòng)脈瘤頸夾閉；動(dòng)脈瘤孤立術(shù)+血管搭橋術(shù)；動(dòng)脈瘤包裹術(shù)等[2]。

血管內(nèi)介入栓塞治療是目前采用較多的手術(shù)方法，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法的改進(jìn)，與以下因素有關(guān)：①Hunt-Hess分級(jí)較高的動(dòng)脈瘤病人，早期開顱手術(shù)效果差；②動(dòng)脈瘤位置不佳，手術(shù)不易到達(dá)，或者夾閉動(dòng)脈瘤會(huì)造成功能區(qū)損害；③病人普遍較容易接受微創(chuàng)手術(shù)；④介入材料的發(fā)展提高介入治療效果，治療效果優(yōu)于開顱手術(shù)等[3]。

介入栓塞治療不選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，只要明確診斷，隨時(shí)可進(jìn)行治療。早期開展動(dòng)脈瘤開顱夾閉手術(shù)常遇到早期急診開顱腦水腫嚴(yán)重，外側(cè)裂無法順利分開，勉強(qiáng)牽開外側(cè)裂又造成腦組織嚴(yán)重受損，導(dǎo)致病人預(yù)后較差，而擇期手術(shù)病人需等到發(fā)病兩周左右顱壓降低，具備條件才能手術(shù)，較多病人在降顱壓過程中動(dòng)脈瘤二次破裂失去生命。介入栓塞術(shù)改善急診病人預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈瘤病人適合介入治療，均應(yīng)及早手術(shù)[4]；且腦血管痙攣不是動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的禁忌證[5]。本組病人在條件許可情況下，均第一時(shí)間行介入治療，結(jié)果顯示療效較好。

介入栓塞治療動(dòng)脈瘤雖然微創(chuàng)，但是治療過程存在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需制定個(gè)性化治療方案，選擇合適的栓塞技術(shù)。目前腦動(dòng)脈瘤介入治療采用的技術(shù)主要有：動(dòng)脈瘤囊內(nèi)單純微彈簧圈栓塞術(shù)、球囊輔助栓塞技術(shù)、支輔助栓塞技術(shù)、雙微管技術(shù)、密網(wǎng)支架技術(shù)等[6]。本組病人大部分運(yùn)用單純微彈簧圈栓塞技術(shù)，少數(shù)病人采用球囊、支架輔助。本組病人1例病人系后交通寬頸動(dòng)脈瘤，采用球囊輔助栓塞技術(shù)；5個(gè)動(dòng)脈瘤采用支架輔助結(jié)合微彈簧圈栓塞技術(shù)；2個(gè)動(dòng)脈瘤采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，均取得良好效果。術(shù)前全面評(píng)估病情，仔細(xì)分析動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位，制定個(gè)性化治療方案是介入手術(shù)成功的關(guān)鍵。

介入栓塞技術(shù)取得的進(jìn)步與發(fā)展，與栓塞材料密切相關(guān)。動(dòng)脈瘤栓塞材料已進(jìn)行數(shù)十次更新?lián)Q代，從初始運(yùn)用手術(shù)絲線頭，到鎢絲，再到電解可脫式鉑金彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤單螺旋彈簧圈[7]，發(fā)展到3D彈簧圈、生物活性物質(zhì)修飾彈簧圈等。本組病人主要運(yùn)用3D彈簧圈、2D彈簧圈、機(jī)械解脫彈簧圈、電解脫彈簧圈等。3D彈簧圈可自動(dòng)形成三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)，既從內(nèi)部保護(hù)動(dòng)脈瘤瘤體，也使繼續(xù)填塞，其余傳統(tǒng)彈簧圈可與之纏繞，而不易脫入載瘤動(dòng)脈，大大提高栓塞安全性及成功率[8]。支架及球囊應(yīng)用使以前無法栓塞治療的寬頸動(dòng)脈瘤得以治療，支架根據(jù)回收情況分為可回收自動(dòng)膨脹式支架和不可回收自動(dòng)膨脹式支架；根據(jù)打開方式分為自動(dòng)膨脹式支架和球囊擴(kuò)張支架；根據(jù)金屬覆蓋率分為密網(wǎng)支架和普通支架。密網(wǎng)支架可起到血流導(dǎo)向作用，適合于巨大大血管動(dòng)脈瘤的治療[9]。

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤常見并發(fā)癥，一旦術(shù)中破裂病人死亡率很高。本科開展介入栓塞治療動(dòng)脈瘤早期有1例病人發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，血壓急劇升高，雙側(cè)瞳孔迅速散大，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)過積極開顱去骨瓣減壓手術(shù)治療，最終病人死亡。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血原因?yàn)椋翰∪搜軛l件、動(dòng)脈瘤形態(tài)；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作手法。治療中1例病人與操作手法有關(guān)，當(dāng)推送彈簧圈遇到阻力時(shí)不能強(qiáng)行加力，要適當(dāng)回撤后反復(fù)推送直到能順利推送進(jìn)去為止。若在動(dòng)脈瘤栓塞過程中出血，微導(dǎo)管位置適當(dāng)，則應(yīng)迅速填入彈簧圈，即可阻止出血；若彈簧圈已填塞得較為致密、造影劑外溢量較少，則可控制血壓暫時(shí)觀察后再次造影，一般出血都會(huì)自行停止，術(shù)中一旦確認(rèn)動(dòng)脈瘤破裂出血，術(shù)后病人應(yīng)立即行CT檢查，根據(jù)病情采取積極措施，必要時(shí)行開顱手術(shù)。

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥，是動(dòng)脈瘤術(shù)后主要致死及致殘?jiān)?。本組病人在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均運(yùn)用尼莫地平、罌粟堿及3H療法降低腦血管痙攣的發(fā)生。有文獻(xiàn)稱早期介入術(shù)中應(yīng)用尼莫地平對腦血管痙攣的預(yù)防較為有效[10]。本組病例中凡疑腦血管痙攣者，均運(yùn)用3H療法，全程應(yīng)用尼莫地平，部分病人行腰椎穿刺釋放腦脊液或腰大池引流術(shù)引流蛛網(wǎng)膜下腔陳舊性積血。本組全部42例病人有1例因?yàn)閲?yán)重血管痙攣終止手術(shù)，在尼莫地平及3H療法基礎(chǔ)上，于3 d后再次介入手術(shù)取得成功。

術(shù)中或術(shù)后腦血栓形成是血管內(nèi)介入栓塞治療動(dòng)脈瘤的另一嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生會(huì)危及病人生命，嚴(yán)重影響預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為腦血栓形成首先與病人血液狀況有關(guān)，部分病人血液處于高凝狀態(tài)，極易形成血栓[11]；其次與術(shù)前用藥密切相關(guān)，若術(shù)中需要支架輔助，必須足量應(yīng)用抗血小板藥物。本科治療經(jīng)驗(yàn)是：病人如需支架輔助，術(shù)前4 h口服或鼻飼阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，術(shù)后繼續(xù)口服或鼻飼阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服1個(gè)月，之后長期口服阿司匹林100 mg。本組病例有1例病人系懷孕3個(gè)月孕婦，在介入栓塞結(jié)束時(shí)，撤管過程中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段以遠(yuǎn)不顯影，及時(shí)采用支架取栓技術(shù)再通血管，無嚴(yán)重后果。由此認(rèn)為術(shù)前評(píng)估血液狀況、術(shù)前抗血小板藥物應(yīng)用、術(shù)后撤出導(dǎo)管系統(tǒng)邊撤導(dǎo)管邊造影等可有效預(yù)防血栓形成。

腦栓塞是影響動(dòng)脈瘤栓塞效果的并發(fā)癥，原因有：操作中動(dòng)脈管壁斑塊脫落；動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落；術(shù)中肝素化不全使血管內(nèi)凝血等。腦栓塞可能造成偏癱、失語、語言障礙等。在血管內(nèi)介入治療過程中全程足量抗凝；操作時(shí)動(dòng)作輕柔；解脫彈簧圈應(yīng)在可視下進(jìn)行。本組病例未出現(xiàn)腦栓塞情況。

綜上所述，隨著介入栓塞材料優(yōu)化及介入技術(shù)進(jìn)步，介入栓塞術(shù)已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主流方法、治療效果得到病人及家屬的認(rèn)可，但是作為醫(yī)務(wù)工作者對病情有所判斷，不是所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均適合介入治療，有的病例開顱手術(shù)是首選治療方案。

[1] 王大明.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(1)：89-90．

[2] Kinugasa K，Kamata I，Hirotsune N，etal.Early treatment of subarach-noid hemorrhage after preventing rerupture of an aneurysm[J].J Neurosury，1995，83(1)：34-41.

[3] Ohman J，Servo A，Heiskanen O.Risks factors for cerebral infarction in good-grade patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgerya prospective study[J].J Neurosurg，1991，74(1)：14-20.

[4] van Rooij WJ，Sluzewki M，Beute GN，etal.Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysm： incidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients[J].Am J Neuroradiol，2006，27(7)：1498-1501．

[5] 張洪濤.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)間窗的臨床評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(4)：466．

[6] 秦尚振，馬廉亭，朱賢立，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療分析(附172例報(bào)告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2000，5(1)：13.

[7] Guglielmi GM，Vinuela F，Dion J，etal.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part1： Preliminary clincal experience[J].J Neurosurg，1991，75(1)：8-14．

[8] 吳中學(xué).106例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的支架應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(1)：71．

[9] Redekop G，Marotta T，Weill A.Treatment of traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base by using endovascularstents[J].J Neurosurg，2001，95(3)：412-419．

[10] 余澤，馬廉亭，秦尚振，等.顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療時(shí)機(jī)及方法選擇的探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，1999，4(2)：4-5.

[11] Firlik AD，KaufmannAM，JungreisCA，etal.Effect of transluminal angioplasty on cerebral blood flow in the management of symptomatic vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosury，1997，86(6)：830-839.

(本文編輯薛妮)

山西省臨汾市人民醫(yī)院(山西臨汾 041000)，E-mail：renhg2006@163.com

引用信息：任紅崗，梁建榮.血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2835-2837.

R739.4 R255

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.038

1672-1349(2016)23-2835-03

2016-08-22)