杭 宇，周 華

周華教授治療冠心病合并失眠臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

杭 宇，周 華

周華教授以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合多年對(duì)冠心病合并失眠的治療經(jīng)驗(yàn)，提出痰瘀阻絡(luò)為冠心病合并失眠癥的基本病機(jī)。臨證多以化痰祛瘀法作為冠心病合并失眠癥的基本法則，兼以疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)、交通心腎，并注重辨證與辨病相結(jié)合，臨床療效顯著。

冠心?。皇?；祛痰化瘀；周華

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的管腔狹窄，供血相對(duì)不足，引起心肌缺血、缺氧的心臟疾病，因此也稱缺血性心臟病。失眠通常指病人對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。越來(lái)越多研究表明冠心病與失眠不僅共病率高，而且失眠對(duì)冠心病的治療與預(yù)后有重要影響。二者均為常見病，且呈逐年增加趨勢(shì)，尤其是老年人，因其經(jīng)濟(jì)和心理承受能力較差，加之服藥太多，依從性差且不良反應(yīng)多，易產(chǎn)生焦慮情緒，導(dǎo)致病人長(zhǎng)期失眠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，失眠可引起人體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致兒茶酚胺、血管緊張素等分泌增加，繼而心率加快、血壓升高，心肌耗氧增加，其結(jié)果促發(fā)或加重冠心病，兩者之間相互影響，形成惡性循環(huán)[2]。

周華教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病臨床及基礎(chǔ)研究工作，擅長(zhǎng)治療心血管內(nèi)科各種疑難雜病。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以化痰祛瘀法為基礎(chǔ)和根本，可改善冠心病合并失眠癥病人臨床癥狀，提高病人生存質(zhì)量，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

1 病因病機(jī)

周教授認(rèn)為，冠心病合并失眠多因病程日久，氣血運(yùn)行失常，痰瘀內(nèi)生，痰瘀阻滯血絡(luò)心臟所致。痰瘀一旦形成即為一種病理產(chǎn)物，停聚日久，便可釀生諸多病端，故而發(fā)生冠心病甚至心絞痛，又可導(dǎo)致不寐發(fā)生或加重。由此可見，痰瘀互阻是導(dǎo)致不寐的病機(jī)之一，故臨證不能僅從心、肝、腎及陰血不足論治或從痰熱論治[3]。臨床上應(yīng)注意失眠與冠心病關(guān)系密切、互相影響，易形成“痰瘀-不寐-痰瘀”的惡性循環(huán)。

2 辨證施治

周教授在臨床實(shí)踐中認(rèn)為，冠心病合并失眠辨證首先要辨明病位，本病病位在心，涉及肝、脾、腎等臟腑，其次要詳審病機(jī)，總的治療原則為化痰祛瘀。治療強(qiáng)調(diào)本病雖以痰瘀互結(jié)為主，但還涉及寒凝、氣滯、血虛等病理因素，且?；ハ鄪A雜，變化多端，故臨證時(shí)應(yīng)因人而異，不厭其煩，詳查四診，審視病機(jī)，隨證處之，乃可獲良效。且根據(jù)證型不同，在化痰祛瘀基礎(chǔ)上，加減疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)、交通心腎之藥，可謂藥中病機(jī)。

2.1 痰瘀互阻、肝郁氣滯證 辨證要點(diǎn)：病人多伴有更年期綜合征，該類病人常以情志因素為誘因而發(fā)病，臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛時(shí)作，痛有定處，入夜尤甚，胸脅脹滿、失眠，心煩易怒，頭暈，心慌心悸，善嘆息，舌暗紅，苔濁膩，脈弦滑。

冠心病合并失眠雖然病位在心，但臨床上常見于焦慮情緒病人，該病人常因肝氣郁結(jié)，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致氣滯，氣滯則血瘀，瘀血阻滯，脈絡(luò)為之不暢，致使津液不布，聚為痰涎，與瘀血相并，導(dǎo)致“胸痹”“心痛”發(fā)作，故臨床多兼有胸悶脅痛、失眠、善太息等證。治以理氣活血、通絡(luò)止痛，佐以疏肝解郁藥。方中用桃仁、紅花、丹參、川芎活血化瘀，瓜蔞、薤白通陽(yáng)散結(jié)，寬胸祛痰。如病程較長(zhǎng)者，日久入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，也可加入蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、地龍等搜風(fēng)通絡(luò)，活血通絡(luò)。同時(shí)佐以柴胡、郁金、枳殼疏肝解郁，赤芍、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝，加合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神。

2.2 痰瘀互阻、肝陽(yáng)上亢證 辨證要點(diǎn)：病人多伴有高血壓，既有痰瘀互阻引起的胸痛，又伴有肝陽(yáng)上亢型高血壓引起的眩暈、失眠多夢(mèng)，故臨床多表現(xiàn)為胸悶、心痛、眩暈、耳鳴，失眠多夢(mèng)，頭目脹痛，心煩、神倦乏力、急躁易怒，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)弦。

吾師認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝陽(yáng)亢盛，風(fēng)陽(yáng)上擾清竅，以致頭痛、眩暈；肝陽(yáng)偏亢，熱擾心神，故少寐多夢(mèng)。治擬活血化瘀、平肝潛陽(yáng)。方用丹參、川芎、瓜蔞、薤白化痰祛瘀同時(shí)，加入天麻、杜仲平肝潛陽(yáng)，配合生地黃、白芍、桑寄生補(bǔ)腎益精、平肝育陰。若頭脹、口苦，急躁易怒者，加鉤藤、菊花、夏枯草以清肝瀉火。頭痛重者，加蔓荊子、白僵蠶以祛風(fēng)止痛。頸項(xiàng)強(qiáng)硬者，加葛根、羌活以舒筋通絡(luò)。腰膝酸軟、頭暈、乏力者，加補(bǔ)骨脂、菟絲子、懷牛膝以補(bǔ)腎益精、壯腰膝。同時(shí)以龍骨、牡蠣、酸棗仁鎮(zhèn)驚安神。

2.3 痰瘀互阻、心腎不交證 辨證要點(diǎn)：病人多伴有慢性心力衰竭，因病程日久，氣血運(yùn)行失常，瘀血內(nèi)生，瘀血積聚胸中，可導(dǎo)致胸中氣機(jī)升降受阻，心火不能下達(dá)于腎，腎水不能上濟(jì)于心，形成心腎不交的病機(jī)。故臨床多表現(xiàn)為心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，舌體胖大紫暗，苔薄，脈弦細(xì)。

治療上以化痰祛瘀為主，吾師認(rèn)為痰瘀既去，則新血生，氣機(jī)暢達(dá)，水火既濟(jì)，不寐之證隨之消失。而在處理心腎關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)心本乎腎，心腎相交，以溫腎求強(qiáng)心。故治療當(dāng)以丹參、川芎、紅花、瓜蔞、薤白祛痰化瘀，鹿角溫補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血，使腎氣有根，自然上通于心，補(bǔ)骨脂、淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)，女貞子、山萸肉補(bǔ)益肝腎之陰，寓“陰中求陽(yáng)”之意[4]，并在此基礎(chǔ)上加用黃連、肉桂交通心腎，佐以酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。

3 典型病例

病人，女，55歲，2015年2月5日初診。2015年1月冠脈CT示：右冠近段混合性斑塊形成，相應(yīng)管腔中度狹窄，左前降支遠(yuǎn)段混合性斑塊形成，相應(yīng)管腔重度狹窄。主訴胸悶、胸痛，伴夜寐差，服用欣康、立普妥、康忻，心煩易怒，有焦慮癥，納差，二便可，舌暗，舌底絡(luò)脈瘀紫，苔黃膩，脈弦滑。證屬痰瘀互阻、肝郁氣滯證，治擬活血化瘀、疏肝解郁。方用血府逐瘀湯加減。組方：桃仁9 g，紅花9 g，生地9 g，丹參15 g，川芎15 g，瓜蔞12 g，薤白9 g，川牛膝12 g，柴胡9 g，枳殼12 g，郁金12 g，赤芍12 g，白芍12 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，夜交藤15 g。水煎服，1日1劑，服藥7劑。2015年2月12日二診：胸痛略有減輕，胸悶仍有，夜寐稍安，舌暗，舌底絡(luò)脈瘀紫，苔黃，脈弦。上方去瓜蔞、薤白加全蟲、蜈蚣粉各1 g，五味子12 g。再進(jìn)7劑。2015年2月19日三診：胸悶、胸痛顯減，夜寐明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)調(diào)理半月，胸悶、胸痛基本不發(fā)，睡眠尚安，白天精神充足。

4 小 結(jié)

冠心病合并失眠困擾部分冠心病病人，逐漸引起廣大心血管病醫(yī)生重視。中醫(yī)治療冠心病合并失眠優(yōu)勢(shì)為整體觀念、辨證論治，區(qū)別于西醫(yī)將“冠心病”加“失眠”分別采取不同的治療方法。周老師臨床治療冠心病合并失眠，總以調(diào)整臟腑功能、平和陰陽(yáng)為目標(biāo)，形成以化痰祛瘀為主，兼以疏肝解郁，平肝潛陽(yáng)，交通心腎法論治冠心病合并失眠之特色。辨證用藥同時(shí)重視生活調(diào)攝和精神心理治療，營(yíng)造良好睡眠氛圍，從而達(dá)到“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤?！?/p>

[1] 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(7)：534-540.

[2] Silber MH.Clinical practice.Chronic insomnia[J].N Engl J Med，2005，353(8)：803-810.

[3] 蔡燕蓉，黃杰誠(chéng).從陰陽(yáng)氣血失調(diào)辨治不寐[J].山東中醫(yī)藥雜志，2005，24(3)：186.

[4] 瞿惠燕，周華，戎靖楓.鹿紅方對(duì)充血性心力衰竭患者臨床癥狀及心功能改善的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(9)：1045-1046.

(本文編輯薛妮)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 201203)

周華，E-mail：hang_yu15@163.com

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.042

1672-1349(2016)23-2844-02

2016-05-10)

引用信息：杭宇，周華.周華教授治療冠心病合并失眠臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2844-2845.