勵冬斐，陳 偉

陳偉教授治療女性冠心病經驗

勵冬斐1，陳 偉2

介紹陳偉教授治療女性冠心病臨床經驗。陳偉教授注重女性病人陰血不足、痰濕為患、肝失疏泄特點，并例舉臨床驗案二例：運用中醫(yī)四診和參，結合現(xiàn)代醫(yī)學對冠狀動脈粥樣硬化病理生理學認識，將不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入病人分為急性期和緩解期，急性期以活血養(yǎng)血為主，緩解期以益氣健脾為主。對心律失常女性冠心病病人，予以益氣養(yǎng)陰、清三焦之火治療。以期對中西醫(yī)結合治療女性冠心病臨床用藥有所借鑒和啟發(fā)。

冠心??；不穩(wěn)定型心絞痛；女性；心律失常；陳偉

冠心病是一種患病率高、病死率高、病人醫(yī)療負擔高的常見心血管疾病。隨著介入技術推廣和心血管事件醫(yī)療水平的提高，近年來男性心血管病病死率已逐漸下降，女性心血管病病死率呈現(xiàn)升高趨勢[1-2]，由于女性接受有效治療比例低于同年齡男性[3]，從出現(xiàn)癥狀到接收再血管化治療時間延遲[4]，且女性病人臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果、冠脈病變特點有別于男性[5]，亟須對女性冠心病診療更多關注。陳偉教授衷中參西，以中西醫(yī)結合方法診療心血管疾病，現(xiàn)將診療女性冠心病經驗總結如下，以饗同道。

1 冠心病特點

冠心病為現(xiàn)代醫(yī)學病名，臨床類型包括心絞痛、心肌梗死、無癥狀性心肌缺血、充血性心力衰竭(缺血性心肌病)、心律失常和猝死。在中醫(yī)可歸屬于“心痛”“真心痛”“胸痹”“心悸”“怔忡”“眩暈”“痰濕”“水腫”等范疇，中醫(yī)界已達成共識，本病總屬本虛標實，本虛包括心臟氣、血、陰、陽虛衰，心失所養(yǎng)；標實則包括氣滯、寒邪、痰濕、痰火、水飲、血瘀等阻遏經脈，氣血運行不暢。

1.1 女性冠心病病人本虛以陰血不足為基本特點 陳師認為瘀血不僅是冠心病的重要病機，也是一種有形的病理產物，貫穿冠心病始終。血瘀證是冠心病的基本證候，活血化瘀法是治療冠心病基本治則。心血管事件本質是心脈痹阻，心失所養(yǎng)，“不通則痛”、“不榮則痛”；導致心脈痹阻原因是寒、痰，還是血瘀，“疏其血氣，令其條達，而致和平”是其治則，當代中西醫(yī)結合治療心血管事件急性期應以“使心脈通”為第一要務，硝酸酯類等藥物擴張冠狀動脈、降低外周阻力，能迅速緩解心絞痛癥狀，相當于辛通溫陽、開閉散寒藥物，但血瘀常與其他外淫內傷相兼，相關證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、血虛血瘀、陰虛血瘀、血熱血瘀等，臨證還需辨證審因，隨癥加減。

陳師認為女性冠心病病人陰血不足是基本特點。根據文獻統(tǒng)計分析，冠心病證候要素頻率由高到低依次為：血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛、寒凝、陽亢、熱毒、食積。其中，血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛6個證候因素檢出率大于10%[6]。何慶勇等[7]分析297例經冠脈造影證實的女性冠心病病人臨床資料，并與772例男性冠心病病人臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)女性冠心病病人常見證候要素及組合有氣虛、血瘀、陰虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁、陽虛等。中醫(yī)認為血主要有濡養(yǎng)和化神兩方面作用。“凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，乃至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調暢，凡形質所在，無非血之用也?！薄毒霸廊珪ぱC》記載：女性由于經、孕、產、乳等特征性生理過程都是以血為用，更易耗血，所以常呈現(xiàn)血分不足的特點，病理上更易產生氣血兩虛的狀態(tài)。即《靈樞·五音五味》所謂：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也?！标幯?，血和津液均賴脾胃化生的水谷精微而成，起到濡養(yǎng)、滋潤、寧靜、下降、內收作用。陰血虛損，“是肝失所藏，木旺而愈動火，心失所養(yǎng)，木旺而益?zhèn)??！?《血證論·陰陽水火氣血論》)。

1.2 痰濁為患是女性冠心病病人重要特點 女性在絕經期前冠心病患病率和心血管事件發(fā)生率遠低于男性，但合并超重、高血壓、糖尿病及血脂紊亂等多種危險因素比例高于男性[8]。女性冠心病病人臨床表現(xiàn)為不典型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死比例高于男性，絕經前女性急性心肌梗死急性期病死率是同齡男性2.1倍，接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療的女性心梗病人死亡率也高于男性[9]。即使校正急診再灌注時間的影響，女性急性心肌梗死病死率仍高于同齡男性[5]。而女性急性心肌梗死遠期療效與男性相仿[10]，但女性是病死率增高的獨立預警因素[11]，這可能與女性冠脈病變特點有關，冠脈造影顯示女性冠狀動脈較為纖細，冠脈病變程度較嚴重，病變多位于左主干、分叉處，且以多支病變?yōu)橹?，易發(fā)生正性重構，易發(fā)生斑塊破裂、遠端血管栓塞，常伴血管內皮功能障礙[7，12]。女性心絞痛癥狀通常不典型，50%女性急性心肌梗死病人既往無胸痛癥狀，急性心肌梗死前驅癥狀不典型，僅29.7%女性出現(xiàn)心前區(qū)不適，代之以極度疲乏(70.7%)、睡眠障礙(47.8%)及呼吸困難(42.1%)[13]，導致醫(yī)患雙方對女性冠心病疾病風險不易及時發(fā)現(xiàn)。陳師認為女性冠心病特點與痰濁為患密切相關。這里的痰是廣義痰飲，泛指一切津液失其正常運化而停積于體內的病理產物。從癥狀上看：女性冠心病病人常伴頭重頭昏、胸悶、嘔惡、咽喉似有物梗塞、大便溏而不爽、血脂異常等痰飲致病特點。從病機上看：脂代謝紊亂屬于中醫(yī)痰飲病的范疇。脾對水谷精微物質的運化輸布失常，氣虛或氣機郁滯，不能運化和輸布津液，津液內?；蚓蹪癯商担S氣機升降流行，內而臟腑，外而筋骨皮肉，泛濫橫溢，無處不到。痰飲可直接阻礙經脈氣血運行，阻滯氣機升降出入，又可與瘀血相互膠結，表現(xiàn)變幻多端，極為復雜。正如王孟英所云：“痰飲者，本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲，繼則飲停而氣阻，氣既阻痹，血亦衍其行度，積以為瘀”。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學理論 現(xiàn)代醫(yī)學脂質浸潤學說認為，血漿中增高的脂質經內皮細胞間隙、損傷的內皮細胞、氧化低密度脂蛋白膽固醇(ox-LDL)受體或經動脈內膜表面蛋白脂酶作用而分解殘片形式侵入動脈壁，一方面脂質被單核細胞吞噬形成泡沫細胞；另一方面，脂蛋白降解釋出膽固醇、膽固醇酯、三酰甘油和其他脂質與動脈壁的蛋白多糖結合，產生不溶性沉淀，刺激纖維組織增生；多個泡沫細胞融合成脂質池和纖維帽共同構成動脈粥樣硬化斑塊。此過程相當于中醫(yī)痰瘀交阻。從冠脈病變來看，女性病人冠脈病變多位于分叉處，多屬于不穩(wěn)定斑塊，并伴有遠端血管栓塞。這些與痰飲致病隨氣流行，內則五臟六腑，外則四肢百骸，無處不到的特點相一致。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所說：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！碧禎釣榛迹兓枚喽?，錯綜復雜，常與血瘀互為因果，又膠結不解，曹仁伯的《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》明確指出“胸痹……，此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻隔間”，陳師諄諄教誨，對女性主訴牙痛、中上腹痛、乏力者均要考慮到冠心病的可能，仔細問診、詳查脈證。臨證遣方則以瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、赤芍、川芎為主，取瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯之義，共奏化痰活血通絡之效。

1.4 肝失疏泄是女性冠心病病人常見病機 女性冠心病病人心絞痛常表現(xiàn)為頸、咽、眼睛、中上腹不適感，或向后背、左肩、左臂放射，屬于足厥陰肝經“挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于顛”的循行部位。女性冠心病病人另一個特點是常伴發(fā)精神心理障礙。焦慮和抑郁既是冠心病的獨立危險因素，又是冠心病常見伴發(fā)癥狀，而女性冠心病病人并發(fā)焦慮和抑郁比例明顯高于男性冠心病病人[14]。合并抑郁的女性冠心病病人臨床表現(xiàn)往往比單純冠心病女性病人癥狀更嚴重，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，疲乏感增加，活動減少，自信心降低、自責自罪觀念，悲觀失望，自傷或自殺傾向，睡眠障礙等。抑郁不僅增加女性冠心病的發(fā)病風險[15-16]，還進一步加重冠脈狹窄程度[17]。中醫(yī)認為心主血而藏神，肝為將軍之官，藏血而主疏泄，七情過極皆可直接傷及五臟，尤其與心、肝兩臟關系密切，肝失疏泄，氣機紊亂是情志疾病的關鍵病機。陳師對緩解期女性冠心病病人注重養(yǎng)肝血柔肝陰，以當歸、熟地、赤芍、川芎、玄參、沙參、麥冬、酸棗仁等為主，奏養(yǎng)血滋陰之功。陳師又循唐容川所言“血屬陰……，其行也，氣運之而行”，于養(yǎng)肝血之余佐以陳皮、瓜蔞皮、郁金、烏藥、佛手、香櫞等疏肝理氣之品，引氣分藥入血分，暢通血行、補而不滯。

2 病案舉例

病案一：病人，女，63歲，“反復胸悶2年”，多于上樓時發(fā)作，呈隱痛，持續(xù)數分鐘不等，感寒痛甚，休息后能緩解，平素畏寒肢冷，無明顯氣急，無下肢浮腫。已絕經。胃納可，夜寐安，二便暢。2014年12月冠狀動脈造影：冠脈右優(yōu)勢型；左主干：開口50%局限狹窄； 前降支：近段于D1分叉后70%局限狹窄，血流TIMI3級；回旋支：極纖細，未見狹窄，血流TIMI3級；右冠狀動脈：粗大，近段20%～30%狹窄，血流TIMI3級。血管內超聲導管提示左主干開口最小管腔面積3.8 mm2，外彈力膜面積9.7 mm2，斑塊負荷60%；球囊于左前降支近段8atm×5 s預擴張，2.5 mm×18 mmFirehawk支架釋放于近段病變處，復造影D1開口狹窄，以原球囊于D1開口處以8atm×5 s擴張，送入2.75 mm×10 mmHiryu球囊于支架內依次以10-16-18atm×5 s后擴張，復造影支架內無殘余狹窄，D1開口20%局限狹窄，血流TIMI3級。術后每天口服波立維75 mg，來適可40 mg。2014年12月于門診就診。

中醫(yī)診斷：胸痹(痰濁壅塞)；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。

初診處方：全當歸21 g，熟地12 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，紅花6 g，紫丹參15 g，五靈脂12 g，全栝蔞12 g，焦楂曲9 g，萊菔子30 g，葛根12 g，羌活9 g，防風9 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，沉香6 g。服藥4周后，續(xù)方如下：炙黃芪21 g，黨參15 g，麥冬12 g，白術9 g，葛根9 g，全栝樓15 g，枳實9 g，當歸12 g，紫丹參15 g，雞血藤9 g，桑寄生12 g，女貞子9 g，旱蓮草9 g。隨訪1年，心絞痛發(fā)作頻次和硝酸甘油消耗量明顯減少，能登5樓，復查冠脈造影各處狹窄未見進展。

按語：病人為不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈多支病變，介入治療前降支近端D1開口分叉處病變，術后西醫(yī)給予規(guī)律服用阿司匹林和波立維雙聯(lián)抗血小板治療，他汀類藥物氟伐他汀鈉(來適可)降低低密度脂蛋白膽固醇、穩(wěn)定斑塊。陳師指出：“急則治其標，緩則治其本”，冠心病病理基礎均是冠狀動脈粥樣硬化，但其臨床表現(xiàn)具有一定異質性，不同類型和不同階段冠心病治療有一定差異。和心血管事件相似，冠脈介入后不僅存在局部內膜損傷、血小板聚集、血栓形成，也有斑塊破裂。雙聯(lián)抗血小板治療和他汀類藥物主要預防亞急性支架內血栓形成和穩(wěn)定斑塊作用。中醫(yī)認為凡離經之血皆是瘀血，介入后局部狹窄改善，瘀血內停仍然是短期核心病機，瘀血不去，新血不生，故治療重在活血養(yǎng)血，祛瘀生新，并注重行氣活血，蓋“行血則血循經絡，不止自止”(《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》)。方從血府逐瘀湯化裁，可酌加羌活、防風等祛風藥；丹參、雞血藤、五靈脂等活血通絡、祛瘀生新之品，起到緩解冠脈痙攣、促進內膜修復、改善頓抑心肌恢復、抗血小板聚集作用；栝樓、枳實化痰散結，穩(wěn)定斑塊；陳皮、半夏、佛手行氣化痰；葛根升舉陽氣，沉香降氣順逆，一升一降，暢通氣機，取氣為血帥，氣行則血行之意；當歸、枸杞、丹參、川芎取四物湯方義，活血養(yǎng)血、祛瘀通絡。而方中全瓜蔞、焦楂曲、萊菔子、桃仁又兼有化痰濕，消食積，保持大便通暢作用。陳師認為介入后4周血管內膜的損傷修復已經基本完成，“緩則治其本”，此時中醫(yī)治療的重心應轉向健脾化濕、益氣養(yǎng)血。蓋脾為后天之本，脾虛則化源衰少，不能濡養(yǎng)心脈；再者，脾虛不運，則水濕不化，痰飲內停；另外，脾虛則肝氣常易乘虛侵犯，表現(xiàn)為肝氣有余，肝火上炎。健脾即是使氣血陰陽有源，也是痰濕得以溫運。遣方實脾飲合四物湯。方中黃芪、黨參、白術、葛根益氣健脾升陽，黃芪、黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，源于生脈散；女貞子、旱蓮草、桑寄生，取二至丸之義，補益肝腎，益下而榮上；當歸、丹參、雞血藤活血養(yǎng)血。

病案二：病人，女性，53歲，已退休，反復胸悶心悸4年加重1周，尤以股市震蕩時明顯，與體力活動無明顯相關性，胸悶喜按，偶有隱痛，發(fā)作時伴氣短、乏力、顏面潮紅，口干欲飲，食欲可，入睡可，夜寐多夢，大便二日一行。體檢：形體偏胖，血壓130/95 mmHg，心率86次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，舌體瘦小，舌質紅，苔少，脈細數。心電圖示ST-T改變，動態(tài)心電圖：竇性心律，最大心率108次/min，竇性心動過速，發(fā)生于09∶15，最小心率58次/min，竇性心動過緩，發(fā)生于05∶13，偶發(fā)房性早搏379次，偶發(fā)室性早搏16次，ST-T改變。心超示左心室收縮功能減退，射血分數56%，心肌酶譜正常，B超示脂肪性肝病，頸動脈超聲示斑塊。已停經6年。拒絕進一步入院檢查。中醫(yī)診斷：心悸(氣陰兩虛、痰瘀交阻)；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病。初診處方：炙黃芪15 g，黨參15 g，麥冬15 g，炙甘草15 g，遠志99 g，茯神9 g，當歸12 g，枸杞10 g，紫丹參15 g，川芎10 g，黃連6 g，梔子6 g。

藥后2周，陣發(fā)性心悸發(fā)作明顯減少。藥后3月，諸癥全消，隨訪1年未復發(fā)。

按語：病人為絕經后女性，以陣發(fā)性心悸為主訴，動態(tài)心電圖未見惡性心律失常。難經曰“年過四十，陰氣自半”，經曰“氣主煦之，血主濡之”，此乃天癸不足，氣陰兩虛，心神失養(yǎng)之證。陳師重用黃芪為君，大補元氣，黨參、麥冬為臣，益氣養(yǎng)陰，取生脈散補肺生脈之義也，蓋肺為五臟之華蓋，肺朝百脈，氣行則血行。當歸、紫丹參、川芎、枸杞皆血分之藥，為佐，養(yǎng)肝血潤肝燥，木能生火也。遠志、茯神寧心神、泄腎中邪火。黃連、山梔散三焦郁火。

[1] D'Ascenzo F，Gonella A，Quadri G，etal.Comparison of mortality rates in women versus men presenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J].The American Journal of Cardiology，2011；107(5)：651-654.

[2] Collins SD，Ahmad S，Waksman R.Percutaneous revascularization in women with coronary artery disease： we’ve come so far，yet have so far to go[J].Nutrition Metabolism Cardiovascular Disease，2010，20(6)：436-444.

[3] Ebbinghaus J，Maier B，Schoeller R，etal.Routine early invasive strategy and in-hospital mortality in women with non-ST-elevation myocardial infarction： results from the Berlin Myocardial Infarction Registry (BMIR)[J].International Journal of Cardiology，2012，158(1)：78-82.

[4] van der Meer MG，Nathoe HM，van der Graaf Y，etal.Worse outcome in women with STEMI： a systematic review of prognostic studies[J].European Society for Clinical Investigation，2015；45(2)：226-235.

[5] Otten AM，Maas AH，Ottervanger JP，etal.Is the difference in outcome between men and women treated by primary percutaneous coronary intervention age dependent? Gender difference in STEMI stratified on age[J].European Heart Journal Acute Cardiovascular Care，2013；2(4)：334-341.

[6] 衷敬柏，董紹英，王階，等，2689例冠心病心絞痛證候要素的文獻統(tǒng)計分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(5)：100-101.

[7] 何慶勇，王階，張允嶺,等.女性冠心病中醫(yī)證候學及冠脈病變特點研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2009，29(10)：879-882.

[8] Boo S，F(xiàn)roelicher ES.Cardiovascular risk factors and 10-year risk for coronary heart disease in korean women[J].Asian Nursing Research，2012，6(1)：1-8.

[9] Bukkapatnam RN，Yeo KK，Li Z，etal.Operative mortality in women and men undergoing coronary artery bypass grafting (from the California Coronary Artery Bypass Grafting Outcomes Reporting Program)[J].The American Journal Cardiology，2010，105(3)：339-342.

[10] Shammas NW，Shammas GA，Jerin M，etal.Sex differences in long-term outcomes of coronary patients treated with drug-eluting stents at a tertiary medical center[J].Vascular Health Risk Management，2014，10：563-567.

[11] Lempereur M，Magne J，Cornelis K，etal.Impact of gender difference in hospital outcomes following percutaneous coronary intervention.Results of the Belgian Working Group on Interventional Cardiology (BWGIC) registry[J].European Intervention，2016，12(2)：e216-223.

[12] 陳韻岱.女性冠心病介入特點及進展現(xiàn)狀[J].臨床薈萃，2006，21(23)：1692-1694.

[13] McSweeney JC，Cody M，O'Sullivan P，etal.Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction[J].Circulation，2003，108(21)：2619-2623.

[14] Mehta LS.Cardiovascular disease and depression in women[J].Heart Failure Clinics，2011，7(1)：39-45.

[15] Sundel KL，Stain-Mahngren R，Andersson A，etal.High frequency of anxiety and angina pectoris in depressed women with coronary heart disease[J].Gender Medicine，2007，4(2)：146-156.

[16] Drory Y，Kravetz S，Hirschberger G，etal.Long-term mental health of women after a first acute myocardial infarction[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2003，84(10)：1492-1498.

[17] Wang HX，Mittleman MA，Leineweber C，etal.Depressive symptoms，social isolation，and progression of coronary artery atherosclerosis： the Stockholm Female Coronary Angiography Study[J].Psychother Psychosom，2006，75(2)：96-102.

(本文編輯薛妮)

1.同濟大學附屬東方醫(yī)院(上海 200120)，E-mail：lidongfei1@126.com；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院

引用信息：勵冬斐，陳偉.陳偉教授治療女性冠心病經驗[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2845-2848.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.043

1672-1349(2016)23-2845-04

2016-04-10)