孟慶巖，顏培正，相光鑫，張慶祥

(山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355)

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淺論《傷寒論》中附子的用法

孟慶巖，顏培正，相光鑫，張慶祥*

(山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355)

《傷寒論》是中醫(yī)學臨床基礎，奠定了辨證論治的基礎，《傷寒論》中用藥用方十分精妙，故被稱作方書之祖。通過研究《傷寒論》中附子的用法，闡明其用藥規(guī)律和本質(zhì)內(nèi)涵，對臨床辨證論治具有指導意義。

傷寒論；附子；用藥規(guī)律；理論分析

附子為“藥中四維”之一，辛甘大熱，氣雄善行，走而不守，功兼通補，又能補火助陽，散寒除濕，故附子被譽為百藥之長，通十二經(jīng)脈純陽之要藥。由附子之性可知，功以散寒通陽、復原氣血，對許多病癥大有療效，古今諸多醫(yī)家也善用附子。《傷寒論》載方113首，其中含有附子的方劑就有20余首，占全書方劑的1/6有余，而且在其配伍、炮制、劑量、用法等方面也頗為絕妙，值得效法與研究。

1 生炮雙效，善用附子

附子生用辛甘大熱，其性走竄峻烈，可伸發(fā)陽氣，祛散寒邪，有回陽救逆之功，補火助陽之效。以《傷寒論·辨少陰病脈證并治》為例，在少陰寒化證中有述：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323)。少陰證，雖然脈沉尚未致微細，陽虛不甚，但患者少陰涉及人身之根本，可速致亡陽之變，病情惡化，傷人性命，所以治療少陰病貴在及時，防患于未然，宜用四逆湯。四逆湯中附子生用，其力峻猛，顯效迅速。若換以炮附子，火工削弱了其走竄峻猛之性，恐怕不能及時回陽，而生他變。體現(xiàn)出生附子急回腎陽，攻破陰寒的功效。故《傷寒論》中，凡回陽救逆諸方，均同此例[1]。

“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”(20)。太陽表證發(fā)汗太過，損及表陽，而致衛(wèi)表不固，汗出不止，衛(wèi)陽失煦，經(jīng)脈失柔，內(nèi)在陽氣虛弱，而外客風寒不去，此為實中夾虛之征象。故而本方在桂枝湯解肌祛風的基礎上加以炮附子，增強扶陽固表之力[2]。且方中炮附子用量雖與四逆湯中生附子用量相當，均為一枚，而其峻烈之性相差甚遠，固可見附子炮用，緩其急散補火之性，益其溫經(jīng)固表之力，與生附子偏于回陽救逆大為不同。

2 明辨是非，活用附子

“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”(317)。不惡寒，面色赤，咽喉痛，視患者表象似乎此為熱證，應當清熱。然仔細觀察，患者卻無口渴引飲，咽喉紅腫的征象，而有手足厥逆，下利清谷，腹痛干嘔的癥狀，觀其脈象也非數(shù)大有力，而是脈微欲絕。由此辨之，此為陽氣大衰，陰寒內(nèi)盛而致的陰盛格陽證。陰寒盛于內(nèi)，虛陽格于外，浮陽不可歸根，上擾面部，故有面紅不惡寒的假象。里寒為真，外熱為假，故仲景用附子以破陰回陽，且與四逆湯相比，附子易為大者而倍用干姜，增辛熱以逐寒邪，迅速攻破內(nèi)在陰寒，使陰陽相通，消除陰陽格拒之象，挽救欲脫之陽。

若心下痞悶不適，并見身熱口渴，心煩尿赤，脈數(shù)，可知此為熱痞。與此同時又有惡寒汗出的癥狀，可知當為衛(wèi)陽不固所致。如此寒熱交錯，虛實并見，單純扶陽恐助邪熱，單純清熱慮傷衛(wèi)陽，論其治法，宜寒熱并用，功補兼施之法，方用附子瀉心湯，以三黃泄熱消痞，炮附子溫陽固表。且三黃以沸水浸漬，消其厚味，增其輕揚，防止苦寒瀉下之弊。炮附子則另煎取汁，將辛熱醇厚之性盡收其中，以助溫陽固表之效。四藥相合，并行不悖，合和成為泄熱消痞，溫陽固表之劑[3]。

3 性味歸經(jīng)，巧用附子

少陰病，陽氣虛弱，陰寒內(nèi)生，另加外感寒濕彌漫，致使少陰之陽大虛，二寒相結，凝滯氣血。心為陽臟居于陽位，少陰寒邪侵襲，心陽受損，而使心脈閉阻，疼痛尤生，為陽虛寒凝之象?！吧訇幉?身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之”(305)，此也為陽虛寒凝之象，二者異曲同工，故仲景用附子湯主之。仲景重用附子，理在附子性熱，溫經(jīng)撫陽，散寒濕而止痹痛，又主入手少陰心經(jīng)，便可補益心陽，且其性走散，亦能破寒攻邪，疏通經(jīng)脈，復原氣血，使陽氣復而寒濕去，諸癥自除。

“少陰病，下利，白通湯主之”(314)。少陰脾腎陽虛，寒邪內(nèi)盛，水谷不分而生下利，方中附子歸入脾腎二經(jīng)，起下焦之陽的同時又溫補中焦脾土，助先天又益后天，并配伍溫中功效較強的干姜來助附子，先天后天同補，并借助蔥白和生附子的走竄通陽之性，引上越虛陽歸返。如此妙用，誠非它藥可以比擬。

太陽病，小青龍湯方后注中有述：若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。小青龍湯用治外寒內(nèi)飲證，癥見惡寒發(fā)熱，無汗喘咳，身體疼重，不得平臥。方中麻黃歸肺經(jīng)為君藥，解表散寒，宣發(fā)肺氣，必不可少。而今仲景去麻黃加附子是何用意呢？噎者，心下有水氣使水寒相搏而胃氣不通，迫氣上行動膈，故有噎膈，此為水凝較重，非一般宣肺化痰藥所能勝任。附子入腎脾二經(jīng)，使腎陽強壯水有所主，脾陽充沛水有所化，真武湯中附子之功亦是如此。而且附子雖不歸肺經(jīng)，但附子味辛，辛可入肺，故附子也能溫肺散寒，助陽固表。麻黃宣散之力雖強，助陽之效卻弱，故易麻黃為附子，增加方劑溫陽固表，散寒除濕之效，水寒雙清，攻補雙用，溫之散之，以補麻黃之不足。后世醫(yī)家得出經(jīng)驗，臨床凡見水寒射肺之陽虛陰凝證者，與小青龍湯加附子，每能奏效[4]。

4 二姜配伍，妙用附子

附子無姜不熱，附子善入腎經(jīng)，姜善入脾經(jīng)，二者相伍，可使先天后天陽氣得以溫補，以增強彼此的功效。如干姜附子湯與真武湯均可治療腎陽虛證，而干姜附子湯用的是生附子配伍干姜，真武湯則用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙義？附子辛熱剛烈，為溫補先天真火第一要藥，功在急回腎陽。干姜之性守而不走，溫中助陽之力較強而散水祛飲之力較弱。干姜與生附子相伍，使其辛熱之性更強，彼此相助，一走一守，峻其回陽之力，誠非它藥之力所及。

真武湯證屬陽虛水氣內(nèi)停，應當溫陽散飲。附子炮用重在溫腎助陽，化氣行水，是以證取藥，恰到好處。且生姜辛溫之中又有發(fā)散之性，可以溫散四肢之水，對于真武湯證陽虛水患者，誠為適宜。

干姜附子湯用生附子與干姜功在回陽救逆，真武湯用炮附子和生姜意在溫陽化水，二者都是針對病機選藥用藥，其余諸方中姜附用法也是如此[5]。即“附子生用則溫經(jīng)散寒，炮熟則溫中去飲。干姜能佐生附以溫經(jīng)，生姜能資熟附以散飲也”。

5 煎煮解毒，敢用附子

附子有毒，其用量向來是醫(yī)家所爭議的話題，《傷寒論》中附子的用量因方而易，凡急救回陽、溫經(jīng)散寒、扶陽固表等，多用一枚或大者一枚，而散寒鎮(zhèn)痛、祛風除濕多用二枚，更有甚者用之三枚之多。據(jù)測算，遠遠超出了《中國藥典》規(guī)定的3～15 g的常規(guī)量，可是如此劑量，沒有引起用量過多的中毒表現(xiàn)，卻其效顯彰，這在于煎煮與配伍之妙。如后注中常有“以水三升，煮取一升，分溫再服”及“以水八升，煮取三升，溫服一升”的語句出現(xiàn)。此句的含義是久煎附子，臨床報道，附子的毒性來自于其內(nèi)部所含的烏頭堿，烏頭堿有毒但不穩(wěn)定，在加熱或者久煎的條件下容易分解，使毒性降低。《傷寒總病論·釋評修治藥法篇》云:“附子，去皮，丸散炮，惟湯生用”，說明當時醫(yī)家已經(jīng)掌握了用火加工和注意煎煮的方法來降低附子的毒性。另《神農(nóng)本草經(jīng)》中有言“若有毒宜制?？捎孟辔废鄽⒄?，不爾勿合用也”。張仲景也利用了相畏相殺的配伍關系，使附子與草姜同煎，用草姜來削弱附子的毒性。[6]

綜上所述，《傷寒論》對附子的炮制、性味、用量、歸經(jīng)等因素考慮周全，并不拘泥于一癥一脈，通過認真研習《傷寒論》，不僅對附子可以深入了解，對諸多藥物的用法用量也能得心應手。所以通過研習《傷寒論》，回歸中醫(yī)經(jīng)典理論，可以提高自身醫(yī)術，由此提高臨床療效。

[1] 陳務華,潘宗奇,陳秀玲,等.淺議《傷寒論》中生附子應用及臨床體會[J].新中醫(yī),2014,46(6):240-241.

[2] 李維潔.淺析《傷寒論》中附子的應用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(5):36-37.

[3] 徐姍姍,葉俏波,鄭豐杰.從“衛(wèi)出下焦”探討《傷寒論》對附子的運用[J].中醫(yī)雜志,2012,53(10):817-819.

[4] 張偉恒.從《傷寒論》條文看附子的用藥指證[J].國醫(yī)論壇,2010,25(5):1-3.

[5] 穆蘭澄,高紅.學習《傷寒論》中附子安全應用體會[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(12):107-109.

[6] 周天梅,張宇燕,楊潔紅,等.從《傷寒論》探討附子甘草的配伍意義[J].中華中醫(yī)藥學刊,2013,31(2):275-276.

國家自然科學基金項目(No.81470189)；教育部重點學科央財基礎特色項目(No.220207)

孟慶巖(1986-)，男，山東中醫(yī)藥大學2015級中醫(yī)基礎理論專業(yè)博士研究生。

張慶祥*(1964-)，男，教授，博士研究生導師，主要研究方向：藏象理論及臨床應用研究。

2016-03-18

R28

A

1002-2406(2016)06-0013-02

修回日期：2016-04-10