程雨杭，滕磊，忻耀杰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

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鄭昌雄教授治療喉乳頭狀瘤的學(xué)術(shù)思想探微

程雨杭，滕磊，忻耀杰*

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

鄭昌雄教授認(rèn)為喉乳頭狀瘤的病機(jī)是痰瘀毒為標(biāo)，脾胃虛弱為本；處方原則是活血化瘀、化痰散結(jié)合并解毒消腫、軟堅(jiān)散結(jié)，常需考量清火降逆，而以固護(hù)脾胃為本。針對不同的病情，辨證選取與證相宜的中藥進(jìn)行配伍應(yīng)用于臨床，經(jīng)觀察，療效令人滿意。對于指導(dǎo)臨床具有重要的意義。

喉乳頭狀瘤；痰瘀交阻；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；鄭昌雄

喉乳頭狀瘤是由人乳頭狀瘤病毒(HPV)引起的病毒源性良性腫瘤,具有生長迅速、復(fù)發(fā)率高、易癌變等特點(diǎn)，手術(shù)切除是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選的治療方法，但是即便是被視為一線的CO2激光切除手術(shù)，還是不能阻止病變復(fù)發(fā)。鄭昌雄教授用中醫(yī)藥治療喉乳頭狀瘤效果卓著，見效快，復(fù)發(fā)少。筆者就其治療喉乳頭狀瘤的學(xué)術(shù)思想探討如下。

1 病機(jī)責(zé)于痰、瘀、毒

《靈樞·憂恚無言》：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也?！焙砣轭^狀瘤就是發(fā)生在喉嚨的來自上皮組織的真性良性腫瘤，可發(fā)生于聲帶、室?guī)Ъ奥曢T下區(qū)。亦可蔓延到下咽及氣管。引起聲音的嘶啞。因此，喉乳頭狀瘤的發(fā)生與氣機(jī)的升降失常有關(guān)。

聲音由肺所司，肺藏氣，而氣之激宕則為聲。肺的功能是宣發(fā)和肅降，容不得一絲濁陰，正所謂“上焦如霧”，正常情況下痰涕不生，肺的宣發(fā)和肅降功能正常。如果肺的功能失調(diào)，肺氣不降，那么上焦不清，痰涕形成。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“氣之所以上下者”的喉嚨正是氣機(jī)停滯的地方，也由肺所司，這是局部病理因素“痰”的成因。而氣滯則血瘀，喉竅脈絡(luò)受阻，經(jīng)氣郁滯不暢，氣血瘀于局部，結(jié)聚喉竅，致聲帶形成乳頭狀瘤，防礙聲門的開合，這是“瘀”的成因。若患者肺胃素有蘊(yùn)熱，或過食辛辣，或外感邪毒，或用聲過度，則內(nèi)外邪熱相搏，肺胃火熱循經(jīng)上蒸咽喉，痰熱交蒸，久滯咽喉而成腫塊，這是局部“毒”的因素。《景岳全書·卷二十八》對“聲瘖”的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)及辨證論治有全面的論述，確立了“金實(shí)不鳴，金破不鳴”的理論基礎(chǔ)，對后世喉病研究有著深遠(yuǎn)的影響。鄭老認(rèn)為,喉乳頭狀瘤實(shí)際上往往是虛實(shí)夾雜。痰瘀兼毒是其局部的病理表現(xiàn),還和患者的素體虛弱、脾胃功能失調(diào)、過勞傷腎或久病失養(yǎng)、肺腎陰虧等等密切相關(guān)。

化痰散結(jié)鄭老喜用僵蠶和桔梗配對。僵蠶能夠化痰散結(jié)，還略有清熱祛痰的作用。桔梗善于祛痰、有載藥上行的作用，僵蠶和桔梗的藥對配伍能夠有效的起到化痰散結(jié)之效。鄭老為增其療效，通常還會輔以夏枯草清肝散結(jié)與生薏苡仁利濕散結(jié)。杜紅花是鄭老喜用的活血行瘀之藥，其祛瘀力強(qiáng)，鄭老活血行瘀藥往往只用此一味即可達(dá)到效果。解毒消腫軟堅(jiān)之品，鄭老則喜用半枝蓮和白花蛇舌草之品，其相須而用有清熱解毒消腫之功，廣泛用于喉白斑、喉乳頭狀瘤的治療。而海藻、昆布相須而用則是軟堅(jiān)散結(jié)必不可少之品。

2 常需考量清火降逆

三焦之火，隨太陽膀胱之經(jīng)下行，溫水臟，出腘中，貫?zāi)Y腸，而入外踝。少陽之火降，水得此火，而后通調(diào)，所以說三焦獨(dú)主水道。水性本寒，少陽三焦之火，隨太陽而下行，水得此火，火秘于內(nèi)，水?dāng)坑谕猓且韵陆共缓?。木火主里，自?nèi)而生長之，故里氣常溫，金水主表，自外而收藏之，故表氣常清。陽藏則外清而內(nèi)溫，陽泄則內(nèi)寒而外熱。凡上熱之證，都是甲木之不降，相火之不蜇。相火上炎就是陽泄于外，陽泄則內(nèi)寒而外熱，上熱而下寒。上述上焦肺氣不清的原因除了與患者肺胃素有蘊(yùn)熱，或過食辛辣，或外感邪毒，或用聲過度等因素有關(guān)，從患者自身的體質(zhì)來說，往往是相火刑金的結(jié)果，金被火刑則肺氣不清，上焦常熱，故而治療上往往需要考慮清火降逆，鄭老經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)過其中醫(yī)藥治愈的喉乳頭狀瘤患者，治療后如果仍見聲帶充血明顯者，此時(shí)若停藥隨訪觀察，其復(fù)發(fā)的可能性較大，而聲帶無充血者，往往不易復(fù)發(fā)。這就是上焦有熱的表現(xiàn)。因此，玄參、麥門冬、沙參、天花粉之類輕清之品皆為鄭老所習(xí)用。

3 固護(hù)脾胃為本

脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降。胃主受盛，以通降為順，脾主消磨，以脾陽之升運(yùn)為健。因此，中氣的盛衰是保證脾升胃降的必要條件。中氣旺則胃降而善納；脾升而善磨，食物能夠消化，肚腹不脹，飲食消化以后，精氣滋生，所以無病。同時(shí)，中氣是全身氣機(jī)之樞軸，脾升則腎肝亦升，故水土不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。

病理狀態(tài)下，中氣虛衰，升降窒塞，會出現(xiàn)脾陷胃逆的狀態(tài)，脾陷則下利不止，如太陰臟病即是脾氣下陷的表現(xiàn)，胃氣上逆則嘔吐，飲食不納。從氣機(jī)升降來講，氣以清降為性，以心火右轉(zhuǎn)，則化肺氣，肺氣方化，而已胎陰魄，故其性清肅而降斂。肺氣上逆，上焦霧露不清而痰涕生，且收令不行，君相升泄，而刑辛金，則生上熱。而肺氣不降之原，則在于胃土逆升，濁氣填塞。所以，雖然病變表現(xiàn)為局部的痰瘀毒兼夾之象，而脾胃的虛衰是疾病的根由所在，焦白術(shù)、黨參、生黃芪之品都是鄭老常用的固護(hù)脾胃之品[1]。

4 驗(yàn)案舉隅

徐某某，女，36歲，2014年2月17日初診?；颊呗曀环磸?fù)發(fā)作5年，曾在外院喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶有一新生物隆起，先后手術(shù)治療2次，標(biāo)本病理均示(右聲帶)鱗狀上皮乳頭狀瘤，伴上皮輕度不典型增生。末次手術(shù)時(shí)間為2014年1月13日。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)又發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶中段有一乳頭狀瘤復(fù)發(fā)。且聲嘶加重，講話費(fèi)力，喉部時(shí)有異物感或痰黏不適，進(jìn)食吞咽順利。平時(shí)每多疲勞感冒，但無發(fā)熱。月經(jīng)、眠食均可。舌苔黃膩，邊有齒痕。診為喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。良由正氣虛弱，痰瘀互阻，上逆于喉所致。治擬化痰祛瘀，佐以扶正之法。處方：夏枯草9 g，白花蛇舌草9 g，生薏苡仁9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，杜紅花9 g，炙僵蠶9 g，海藻9 g，昆布9 g，生黃芪30 g，焦白術(shù)15 g(14劑)。此后患者每2周復(fù)診1次，依臨床癥狀，上方稍作加減，并囑平時(shí)注意勞逸結(jié)合，避免感冒發(fā)熱，忌食熱性食品，如羊肉、楊梅等。經(jīng)上述口服中藥治療3個(gè)月后，患者發(fā)聲響亮，講話不費(fèi)力，嗓音與發(fā)病時(shí)相比，可謂判若兩人。間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉乳頭狀瘤消失。囑繼服中藥1個(gè)月，以鞏固療效。今年7月7日作硬喉鏡檢查示喉部未見異常。門診隨訪至今，未見喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)。

5 討論

喉乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)多為聲音嘶啞和發(fā)音異常，可有呼吸不暢甚至呼吸困難癥狀。治療以手術(shù)切除緩解喉梗阻，保留喉功能，減緩復(fù)發(fā)，也可輔助應(yīng)用抗病毒藥物，但復(fù)發(fā)仍較常見，難以根治。其原因可能是HPV藏匿在黏膜的基底層細(xì)胞內(nèi)，一般手術(shù)切除范圍難以清除[2]。至今，喉乳頭狀瘤的治療不斷有新儀器及方法投入使用[3]。而這些方法并不能阻止病變的復(fù)發(fā)，甚至CO2激光手術(shù)的總體并發(fā)癥的發(fā)生率反而增高。

喉乳頭狀瘤的西醫(yī)治療雖然較為棘手，而鄭老應(yīng)用中醫(yī)藥治療該病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從整體入手分析病機(jī)，認(rèn)為局部因素與痰、瘀、毒有關(guān)，時(shí)有相火刑金的病理因素出現(xiàn)，而歸根結(jié)底是脾胃虛衰。臨床特征可分為兩種：一是痰瘀互阻為主癥的，多見聲嘶、喉部痰黏、發(fā)聲異常等；另一則是夾有熱毒傷陰指征的，如聲帶充血或喉干或有發(fā)熱感。臨床上以這些特征采用活血化瘀、化痰散結(jié)合并解毒消腫、軟堅(jiān)散結(jié)為主要方法進(jìn)行治療。依據(jù)鄭老的病機(jī)分析和用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)鄭老的經(jīng)驗(yàn)組方為：紅花、僵蠶、桔梗、夏枯草、生薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草、海藻、昆布、生甘草。其中紅花活血化瘀，僵蠶、桔?；瞪⒔Y(jié)，輔以夏枯草、生薏苡仁化痰散結(jié)，而半枝蓮、白花蛇舌草、海藻、昆布等皆有解毒消腫、軟堅(jiān)散結(jié)之功，以助活血化瘀。若聲帶充血或喉干，可用玄參、沙參、生地黃清熱養(yǎng)陰而利咽。如有鱗狀上皮不典型增生者可加生黃芪、炙桑葉、炙鱉甲而防癌變。

中醫(yī)自古即有“久病皆由痰作祟”“怪病治痰”之說。且現(xiàn)代人平素好食肥甘厚味，貪涼喜冷飲，最易傷脾胃，脾主運(yùn)化水濕，脾胃虛弱，則水濕不化，故脾為生痰之源。久則水停痰阻，則血流不暢，繼而化生為瘀，痰瘀互結(jié)更是形成惡性循環(huán)。所以，鄭老常擬化痰祛瘀為治療大法，同時(shí)固護(hù)脾胃。針對不同的病情，辨證選取與證相宜的上藥進(jìn)行配伍應(yīng)用于臨床，調(diào)整臟腑陰陽平衡，治療徹底而有效。

[1] 孔令春，滕磊，鄭昌雄.生黃芪在耳鼻咽喉疾病治療中的應(yīng)用—鄭昌雄臨證治驗(yàn)舉隅[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(3):16-18.

[2] Donne AJ, Hampson L, Homer JJ, et al. The role of HPV type in recurrent respiratory papillomatosis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010,74:7-14.

[3] Carjfi M,Napolitano D,Morandi M, et al.Recurrent respiratory papillomatosis: current and future perspectives[J].Clin Risk Manag,2015,5:731-738.

海派中醫(yī)流派及特色技術(shù)扶持建設(shè)項(xiàng)目：張氏喉科(No.ZYSNXD-CC-HPGC-FC-003)；上海市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)扶持項(xiàng)目：中醫(yī)耳鼻咽喉專科建設(shè)(No.ZY3-JSFC-1-1020)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(No.2012L025A)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(No.2012QL011A)

程雨杭(1990-)，女，醫(yī)師，主要研究方向：中醫(yī)五官科學(xué)。

忻耀杰*(1960-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)耳鼻喉科的臨床與實(shí)驗(yàn)研究工作。

2016-04-06

R249.8

A

1002-2406(2016)06-0074-02

修回日期：2016-05-10

經(jīng) 驗(yàn) 傳 承