李志民

河南西平縣人民醫(yī)院普外科　西平　463900

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直腸全系膜切除術(shù)中盆腔神經(jīng)植物保護治療體會

李志民

河南西平縣人民醫(yī)院普外科西平463900

【摘要】目的分析直腸癌患者行直腸全系膜切除術(shù)中對盆腔植物神經(jīng)保護的方法和注意事項。方法選取我院收治行直腸全系膜切除術(shù)治療的的直腸癌患者90例為研究對象，探討術(shù)中盆腔植物神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及操作方法。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)上腹下叢緊貼于腸系膜下的血管后方走行，在腹主動脈分叉到骶骨岬周圍2 cm左右處分為左、右腹下神經(jīng)。盆叢走行于直腸兩側(cè)，位于直腸膀胱陷凹的上外側(cè)的壁腹膜內(nèi)。結(jié)論對于直腸癌患者在進行直腸全系膜切除術(shù)時，盆腔植物神經(jīng)最易損傷的部位是：腸系膜下動脈、雙側(cè)側(cè)韌帶及骶骨岬水平。嚴格掌握直腸全系膜切除術(shù)的外科操作重點，明確了解盆腔植物神經(jīng)易受損的位置，在直視下認真操作能夠有效避免術(shù)中誤傷盆腔植物神經(jīng)，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】直腸全系膜切除術(shù)；盆腔植物神經(jīng)保護；解剖結(jié)構(gòu)

直腸癌指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸、直腸交界處的惡性腫瘤。直腸癌在消化道腫瘤中的發(fā)病率僅次于胃癌，約占胃腸道癌的25.9%。在大腸癌中，直腸癌占60%～70%，直腸肛管癌中腹膜反折以下的直腸是癌腫的好發(fā)部位，約占75%[1]。近些年我國直腸癌的發(fā)病率逐年上升，對直腸癌的手術(shù)也從單純追求根治逐步發(fā)展到根治和神經(jīng)功能保護并重的現(xiàn)狀。在進行直腸癌手術(shù)操作時，若術(shù)中損傷盆腔植物神經(jīng)，可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙及性功能障礙[2]。所以如何保護盆腔植物神經(jīng)是近些年結(jié)直腸外科研究的重點。本次研究觀察進行直腸全系膜切除術(shù)中盆腔植物神經(jīng)的分布走行，并歸納總結(jié)盆腔植物神經(jīng)的保護要點。

1資料和方法

1．1一般資料選取我院2009-06—2014-06收治并進行直腸全系膜切除術(shù)治療的直腸癌患者90例為研究對象，男52例，女48例，年齡31～79歲，平均(52.5±4.3)歲。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：高分化腺癌共42例，中分化腺癌共39例，黏液腺癌共9例。Dukes分期情況：A期共21例，B期共43例，C期共26例。在進行直腸全系膜切除術(shù)中記錄上腹下叢、腹下神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)叢及各分支的走行，分析并總結(jié)盆腔植物神經(jīng)受損的解剖位置，并探討術(shù)中保護盆腔植物神經(jīng)的操作要點。

1．2治療方法90例患者在入院后先行對癥治療，積極進行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成并記錄術(shù)中所見，同時收集術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2．1上腹下叢形態(tài)、位置以及走行情況上腹下叢的平均寬約為5 mm，長度約為5 cm，在盆腔內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)呈條索狀。上腹下叢在盆腔筋膜內(nèi)走行，起自腹主動脈分叉處到骶骨岬水平，緊貼于腸系膜下血管后方走行，上腹下叢和腸系膜下血管間僅隔盆腔筋膜的壁層和臟層。

2.2腹下神經(jīng)形態(tài)位置以及走行情況：上腹下叢在骶骨岬水平附近分成左右腹下神經(jīng)，左右腹下神經(jīng)平均寬約4 mm。本組18例患者右側(cè)腹下神經(jīng)異型2條，在骨盆入口平面位于輸尿管內(nèi)側(cè)，距輸尿管約2 cm，并與輸尿管走行平行，在骨盆入口平面下其走行于輸尿管的背側(cè)并沿盆側(cè)壁向尾側(cè)走行，參與形成盆叢。

2.3盆腔內(nèi)臟神經(jīng)形態(tài)、位置及走行情況盆腔內(nèi)臟神經(jīng)起自骶前孔并匯入盆叢，約28 mm主要來自第3、4骶神經(jīng)，少部分來自第2、3、4骶神經(jīng)。第4盆腔內(nèi)臟神經(jīng)男女不一致，男性朝向恥骨聯(lián)合上緣走行并合并入盆叢，女性朝恥骨聯(lián)合下緣方向走行并合并入盆叢。

2.4盆叢位置、形態(tài)以及四周毗鄰關(guān)系盆叢走行于腹膜外筋膜的壁層，盆叢的分支參與直腸側(cè)韌帶的組成。一部分直腸中動脈自盆叢的外側(cè)向內(nèi)貫穿盆叢，盆叢直面觀為網(wǎng)狀四角形，分為上、下、前、后四角，四個角并不在同一平面內(nèi)，表現(xiàn)為凸面朝外的曲面，頭尾側(cè)長度約為3.5 cm，腹背側(cè)長約2.5 cm，厚約2 mm；距正中線的距離腹側(cè)緣明顯短于背側(cè)緣。男性盆叢多數(shù)在精囊的后外側(cè)走行，女性則多數(shù)在子宮動靜脈的下方走行。

2.5盆腔植物神經(jīng)術(shù)中保護的相關(guān)解剖關(guān)系男性直腸同精囊、前列腺，女性直腸同子宮、陰道間并沒有明顯的盆腔植物神經(jīng)分支走行，直腸的正后方臟層筋膜和壁層筋膜間也無明顯的盆腔植物神經(jīng)分支走行。直腸雙側(cè)側(cè)韌帶多由盆叢發(fā)至直腸分支以及周圍結(jié)締組織組成，其內(nèi)多無大血管走行，可直接鈍性分離。

2．6手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況本組共有16例術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率17.8%。黏連性腸梗阻7例(7.8%)，下肢靜脈血栓3例(3.3%)，排尿困難2例(2.2%)，性功能不全1例(1.1%)，吻合口瘺1例(1.1%)，輸尿管損傷1例(1.1%)，骶前大出血1例(1.1%)。

3討論

上腹下叢起自主動脈分叉處至骶骨岬水平，其緊貼在腸系膜下血管后方走行，上腹下叢和腸系膜下血管間僅隔盆腔筋膜的壁層、臟層，此解剖標(biāo)志一方面可將腸系膜下血管作為找到上腹下叢的可靠根據(jù)[3]，另一方面，在對腸系膜下血管進行結(jié)扎時應(yīng)小心其后方的上腹下叢，避免將其一同結(jié)扎，特別是對已一些體格瘦小的患者更應(yīng)注意這一點[4]。對腸系膜下動脈進行高位結(jié)扎，并不能使直腸癌患者5 a生存率有所提高，此觀點在結(jié)直腸腫瘤學(xué)術(shù)界已經(jīng)達成共識[5]。但為了術(shù)中能夠充分游離腸管，有效降低吻合口的張力，將吻合口漏的風(fēng)險降到最低，我們一般認為對腸系膜下動脈應(yīng)進行高位結(jié)扎是進行直腸全系膜切除術(shù)所必須進行的。若在術(shù)中損傷了盆腔植物神經(jīng)，在術(shù)后可有25%～100%男性患者會出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)勃起功能障礙，20%～59%的患者完全喪失射精功能，7%～60%的患者會有不同程度的排尿功能障礙[6]?，F(xiàn)今男性中年患者較多，若產(chǎn)生一絲傷感并發(fā)癥會嚴重影響男性患者的生活質(zhì)量，造成不必要的心理壓力[7]。為保證手術(shù)完整的進行以及吻合口的安全性還需小心避免盆腔植物神經(jīng)的損傷，我們認為在進行手術(shù)時應(yīng)對盆腔筋膜的壁層、臟間的疏松結(jié)締組織進行小心細致的逐層剝離，防止損傷盆腔植物神經(jīng)，嚴重危害患者的術(shù)后生活質(zhì)量[8]。上腹下叢在骶骨岬水平附近分成左右腹下神經(jīng)，其走行緊貼于小骨盆的兩側(cè)壁，并在腹膜壁層深面下方走行合并入盆叢的后角[9]。其神經(jīng)纖維有粗有細，其間缺少脂肪組織和疏松結(jié)締組織。此處是腹膜后間隙突入盆腔筋膜臟層、壁層間的過度組織，掌握其解剖層次，是直腸全系膜切除術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。不正確的手術(shù)操作往往會導(dǎo)致誤入直腸系膜或直接損傷腹下神經(jīng)叢等嚴重危害。盆叢在直腸膀胱陷凹的上外側(cè)，走行于腹膜壁層的深部，其上毗鄰精囊腺的底部外上側(cè)，涉及到直腸前間隙以及直腸雙側(cè)側(cè)韌帶等解剖結(jié)。此處的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)較致密，自盆叢發(fā)出到前列腺部、膀胱部的分支走行于其中，在分離致密結(jié)締組織時往往容易損傷盆叢分支，導(dǎo)致患者患者在術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙[11]。以往觀念認為：對直腸雙側(cè)側(cè)韌帶應(yīng)鉗夾結(jié)扎，可對直腸中動脈的出血情況進行有效止血。而此操作往往直接損傷盆叢，所以此處是直腸全系膜切除術(shù)中的第三處易損傷盆腔植物神經(jīng)的解剖部位[12]。對于以上三個區(qū)域，進行手術(shù)時不應(yīng)追求手術(shù)時間而直接電刀灼燒而損傷植物神經(jīng)，應(yīng)細致分離，盡最大程度保留植物神經(jīng)。本次研究結(jié)果顯示，對于植物神經(jīng)的保護應(yīng)全面細致，明確解剖結(jié)構(gòu)，操作細致，利于降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

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(收稿2015-04-15)

【中圖分類號】R657.2

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0100-02