李　玲　張紅梅(通訊作者)　趙文利　李天曉　賀迎坤

1)河南羅山縣人民醫(yī)院　羅山　464200　2)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院　鄭州　450003

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支架輔助彈簧圈栓塞治療腦寬頸動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

李玲1)張紅梅2)(通訊作者)趙文利2)李天曉2)賀迎坤2)

1)河南羅山縣人民醫(yī)院羅山4642002)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院鄭州450003

【關(guān)鍵詞】支架；彈簧圈；動(dòng)脈瘤；介入治療；護(hù)理

腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血?dú)埶缆矢撸且活?lèi)嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命的腦血管病[1]。動(dòng)脈瘤破裂出血后，再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，及時(shí)有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯得尤為重要。血管內(nèi)介入栓塞治療創(chuàng)傷小，痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快[2]，已被越來(lái)越多的患者及家屬所接受。但治療過(guò)程中圍手術(shù)期的護(hù)理仍然很重要[3-4]。本研究旨在通過(guò)分析2015-03—2015-12在我院接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的30例寬頸動(dòng)脈瘤患者的診療過(guò)程中圍手術(shù)期的護(hù)理工作與預(yù)后的關(guān)系，探討血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理方法。

1資料與方法

1．1一般資料在河南省人民醫(yī)院的指導(dǎo)和幫助下，2015-03—2015-12共30例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者在羅山縣人民醫(yī)院行支架輔助彈簧圈栓塞治療，男18例，女12例；年齡34～74歲；腦血管造影證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤9例，大腦中動(dòng)脈瘤2例，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例。臨床癥狀多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、伴或不伴惡心、嘔吐、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視力下降等。

1．2手術(shù)方法全身麻醉滿(mǎn)意后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺引入6F股動(dòng)脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲配合下使用5F腦血管造影導(dǎo)管行腦血管造影明確動(dòng)脈瘤的位置、大小及栓塞角度。然后輸送指引導(dǎo)管至合適位置(前循環(huán)位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段平直處，后循環(huán)位于椎動(dòng)脈椎間孔段平直處)，末端連接Y型閥，用生理鹽水持續(xù)滴注，微導(dǎo)絲配合下降分別將支架導(dǎo)管引入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將栓塞導(dǎo)管引入動(dòng)脈瘤瘤囊內(nèi)。通過(guò)支架導(dǎo)管引入支架覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，然后根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小，選擇合適直徑的彈簧圈經(jīng)栓塞導(dǎo)管依次送入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，待彈簧圈在瘤腔內(nèi)放置合適后，用專(zhuān)用解脫器解脫，直至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)達(dá)到致密填塞，復(fù)查CT無(wú)明顯異常后結(jié)束手術(shù)。

2護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理(1)護(hù)理人員尤其主管護(hù)士積極主動(dòng)與患者交流，耐心解釋患者疑惑，建立起良好的護(hù)患關(guān)系。根據(jù)病人不同年齡、興趣愛(ài)好、文化程度及職業(yè)等特點(diǎn)有針對(duì)性地運(yùn)用鼓勵(lì)、安慰、祝愿的語(yǔ)言與病人談心，促使病人樹(shù)立康復(fù)的信心，打消其緊張甚至恐懼的心理。交代易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的誘發(fā)因素，如用力大便和劇烈咳嗽等。(2)保證患者有一個(gè)安靜并且良好的體息環(huán)境，如光線(xiàn)盡量柔和，避免大聲喧嘩，及時(shí)巡視病人觀察病情變化。常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等生命體征，床頭備搶救包及相關(guān)必要的急救設(shè)備，一旦患者病情變化能及時(shí)有效的對(duì)患者進(jìn)行搶救。同時(shí)，還要對(duì)患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練，因較多患者長(zhǎng)因介入術(shù)后平臥及肢體制動(dòng)導(dǎo)致排尿困難甚至尿潴留，而術(shù)前進(jìn)行排尿訓(xùn)練能夠有效的預(yù)防術(shù)后排尿困難現(xiàn)象。(3)要遵醫(yī)師醫(yī)囑控制患者血壓，術(shù)前收縮壓一般控制在120～100/70～80 mmHg，以減少動(dòng)脈瘤破裂的可能，如有較大變化及時(shí)與主管醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通。

2．2全麻護(hù)理護(hù)工接病人時(shí)要保證靜脈通道通暢，直至到手術(shù)室均應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，麻醉完成后留置尿管，以防尿管刺激尿道引起血壓波動(dòng)，進(jìn)而造成動(dòng)脈瘤破裂出血。術(shù)后積極配合麻醉師抽吸痰液等分泌物，觀察患者瞳孔、對(duì)光反射、四肢肌力及病理反射等，密切監(jiān)視患者生命體征，尤其是血壓，因?qū)⒁逍训娜椴∪送胁蛔灾髟陝?dòng)，應(yīng)適度控制患者的四肢活動(dòng)同時(shí)加床擋保護(hù)，避免出現(xiàn)拔出輸液器及引流管、扯去鞘管等事件。

2．3介入治療的護(hù)理病人上臺(tái)后及時(shí)蓋被子保暖，避免受涼，拉下窗簾，保護(hù)病人隱私，體現(xiàn)出對(duì)病人的人性化關(guān)懷?；颊呔扇∑脚P位，雙下肢適度分開(kāi)，外展并輕度外旋。術(shù)中要密切觀察患者呼吸、心率、血壓、脈搏以及血氧飽和度等指標(biāo)并詳細(xì)作好記錄，每3～5 min測(cè)量1次血壓，維持血氧飽和度在95%以上；至少10 min巡視1次加壓輸液裝置，防止壓力不足或液體滴空等現(xiàn)象。尤其應(yīng)密切觀察患者注入對(duì)比劑后的反應(yīng)。手術(shù)要保持肝素化，每公斤體質(zhì)量給予50～70 U普通肝素靜脈推注，術(shù)中每小時(shí)追加1 000 U肝素。熟悉掌握手術(shù)進(jìn)度及術(shù)者下一步進(jìn)行的步驟以及其需要的材料，做到及時(shí)準(zhǔn)確遞送各種所需介入器材。

2．4術(shù)后護(hù)理

2．4．1一般護(hù)理：患者全醉蘇醒滿(mǎn)意后回監(jiān)護(hù)病房，維持呼吸道通暢，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射情況、生命體征、血氧飽和度，還要做好患者的身心護(hù)理，交代注意事項(xiàng)。給予低流量氧氣吸入，以保證腦組織充分供氧，床頭抬高30°左右，增加靜脈回心血流量，減輕腦水腫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血及血腫，聽(tīng)診有無(wú)雜音，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、皮膚色澤、肢體溫度、痛覺(jué)等改變。

2．4．2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2．4．2.1動(dòng)脈瘤破裂再出血：動(dòng)脈瘤再次破裂出血是支架輔助栓塞術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多因圍手術(shù)期顱內(nèi)壓波動(dòng)、抗凝抗血小板治療、凝血機(jī)制改變及術(shù)中機(jī)械刺激等情況引起。因此術(shù)后要維持穩(wěn)定的血壓，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。對(duì)于躁動(dòng)的患者，應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜藥物處理。尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓突然升高、意識(shí)水平進(jìn)行性下降、瞳孔大小發(fā)生變化及偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙等情況時(shí)，應(yīng)警惕再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生，即刻通知醫(yī)師行急診頭顱CT檢查，做好時(shí)刻準(zhǔn)備開(kāi)顱手術(shù)的術(shù)前護(hù)理工作。

2．4．2.2腦梗死：腦血管壁斑塊脫落、腦血管痙攣、低血壓、低血容量會(huì)導(dǎo)致全腦及局部腦灌注不足，加上出血誘發(fā)的全身相對(duì)高凝狀態(tài)，是誘發(fā)腦梗死發(fā)生的主要原因。尤其以腦血管痙攣導(dǎo)致的缺血癥狀及預(yù)后最為嚴(yán)重，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及其他相關(guān)功能的變化，經(jīng)常與患者及其家屬交流，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱、失語(yǔ)甚至神志不清等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)師處理，做好必要的護(hù)理配合工作。

2．4．2.3腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響預(yù)后的重要因素之一。腦血管痙攣主要由蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激導(dǎo)致，同時(shí)與栓塞材料的機(jī)械刺激等因素也相關(guān)。腦血管痙攣主要表現(xiàn)為短暫性意識(shí)障礙、肢體癱瘓甚至頭痛等癥狀。因此，期間加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的觀察護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣癥狀，重點(diǎn)合理地調(diào)整各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)反饋給醫(yī)師后根據(jù)醫(yī)囑選擇向?qū)?yīng)的抗血管痙攣藥。2．4．2.4其他：腦動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞的的患者術(shù)中需進(jìn)行抗凝處理，術(shù)后還要長(zhǎng)時(shí)間的抗血小板治療。尤其術(shù)后抗凝和抗血小板交替過(guò)程中，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予患者口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療。及時(shí)復(fù)查患者凝血功能狀況，注意患者不同的癥狀和體征，一旦出現(xiàn)胃腸道不適，應(yīng)引起足夠注意，以防胃腸道潰瘍等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3結(jié)果

本組30例患者中，1例在造影過(guò)程中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血，2例在栓塞過(guò)程中發(fā)生破裂出血，及時(shí)使用魚(yú)精蛋白中和肝素后迅速有效的后續(xù)彈簧圈填塞保證了良好的預(yù)后。1例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣，給予罌粟堿動(dòng)脈注射后完全緩解。其余患者手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

4討論

臨床上顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療往往需要支架輔助栓塞，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。因此，對(duì)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士之間的配合要求非常高，忽視手術(shù)中的任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理尤為重要[5-6]。

總之，筆者認(rèn)為，護(hù)理人員掌握基本護(hù)理知識(shí)的同時(shí)，也要掌握動(dòng)脈瘤的相應(yīng)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，尤其是介入治療的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理人員對(duì)支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的細(xì)致、標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，有助于手術(shù)順利實(shí)施，并能加快患者康復(fù)。

5參考文獻(xiàn)

[1]Thompson B，Brown R，Amin-hanjani S，et al．Guidelines for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms： a guideline for healthcare professionals from the American heart Association/American stroke association[J]．Stroke，2015，46(8)：2 368-2 400．

[2]Molyneux A，Birks J，Clarke A，et al．The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms： 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) [J]．Lancet，2015，385(9969)：691-697．

[3]劉宏雅．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療觀察與護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(12)：143-144．

[4]徐麗娟．血管內(nèi)支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤24例護(hù)理[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(6)：1 308．

[5]馮聰勤，獨(dú)建庫(kù)，馬小桔．腦動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J]．山西醫(yī)藥雜志，2015，44(6)：721-722．

[6]何瑛，王慶華，許秀芳，等．介入治療急癥腦動(dòng)脈瘤破裂出血的護(hù)理體會(huì)[J]．介入放射學(xué)雜志，2013，22(7)：602-604．

(收稿 2015-07-12)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0140-02