姚 廣,曲 波,謝占玲,劉愛民*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 婦產科,吉林 長春130041 ；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產科,甘肅 蘭州73000)

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*通訊作者

卵巢癌復發(fā)腎上腺轉移1例

姚 廣1,曲 波2,謝占玲1,劉愛民1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 婦產科,吉林 長春130041 ；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產科,甘肅 蘭州73000)

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于宮頸癌和宮體癌之后,但死亡率居婦科惡性腫瘤中首位。卵巢癌的轉移以直接蔓延和腹腔種植為主 ,其次為淋巴引流擴散,血行播散較為少見，晚期及治療后復發(fā)的患者可轉移至肺、肝、腦等[1]。腎上腺轉移癌常見的原發(fā)腫瘤依次是：肺癌，乳腺癌，胃腸道惡性腫瘤，惡性黑色素瘤，腎癌，甲狀腺惡性腫瘤等[2]。而卵巢癌腎上腺轉移非常罕見，國內無相關文獻報道。國外文獻報道較少，本文報道1例卵巢癌復發(fā)腎上腺轉移患者的診治及隨訪情況,并查閱相關文獻，總結本病的臨床診治。

1 病歷資料

患者女，65歲。2010年12月因卵巢癌于我院行腫瘤細胞減滅術、全面分期手術(全子宮、雙附件切除術、盆腔淋巴結切除術、大網膜切除術、闌尾切除術)。術后手術病理分期：卵巢高級別漿液性腺癌ⅢC2期。術后給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6個療程，臨床達完全緩解，術后定期隨訪未見復發(fā)、轉移。2014年6月復查，婦科彩超提示下腹部囊實混合性回聲，2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm。腫瘤標志物升高(CA125、HE4)，無腹水，臨床考慮復發(fā)，給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案靜脈化療3個療程后全面評估，盆腔腫物消失、腫瘤標志物下降至正常范圍、未見其他部位轉移。6個月后復查未見復發(fā)、轉移。后1年多未系統(tǒng)復查，2015年12月6日因間斷腰部疼痛行盆腔CT檢查提示左側腎上腺區(qū)巨大腫塊，大小約10.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，不均質強化，腹膜后淋巴結增大，考慮轉移癌所致。盆腔未見明顯異常影像。入院輔助檢查：CA125：406.2 U/ml(0-35 U/ml)，HE4：441.2pm

(1-150pm)。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查：左側腎上腺區(qū)巨大腫塊，不均質強化，呈高代謝區(qū)，攝取值(suv)為4．6，考慮惡性腫瘤，腹主動脈旁淋巴結增大。經多學科討論后診斷：卵巢癌復發(fā)腎上腺轉移。于2015年12月29日于我院泌尿外科行手術治療，術中見左側腎上腺巨大病灶，累及腎門，腫瘤與左腎周圍粘連較重，無法徹底分離，有腫瘤殘余的可能，行左腎及左腎上腺切除術，腹主動脈旁淋巴結清掃術。術后病理診斷：(左側腎上腺)惡性腫瘤，伴有大片壞死，結合免疫組化染色結果考慮為高級別漿液性癌轉移，脈管內見有癌栓，腎門脂肪內見有癌浸潤，輸尿管斷端、左腎實質均未見癌，腹主動脈旁淋巴結(2/2)見有癌轉移。免疫組化染色結果:CK(AE1/AE3)(+)、Vimentin(+)、α-inhibin(-)、MelanA(-)、CgA(-)、Syn(-)、Ki67(陽性率70%)、HMB45(-)、SMA(-)、ER(-)、PR(少量+)、WT1(+)、CK7(+)、CK20(-)。術后2周再次行腫瘤標志物檢查、盆腔CT(平掃加增強)檢查、肝腎功能評估，CA125：78.3 ml(0-35U/ml)，HE4：105.4(0-150pm)，盆腔CT及肝腎功能未見明顯異常。術后第15天始于我院婦科腫瘤病房行紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6個周期化療，化療3個療程后腫瘤標志物降至正常范圍，化療結束以后遵醫(yī)囑每月隨訪一次，隨訪中復查彩超、CT、腫瘤標志物未見腫瘤進展，達臨床緩解,現仍在隨訪中，隨訪中未見腫瘤進展。

2 討論

國外研究報道，腎上腺轉移癌的常見來源包括肺、腎、乳腺、胃腸道、皮膚(黑色素瘤)，其中肺非小細胞肺癌和乳腺癌腎上腺轉移發(fā)生率分別為39%和35%[3]。卵巢癌腎上腺轉移罕見，但國外有學者發(fā)現在腎上腺轉移癌患者尸檢病理發(fā)現5%為卵巢原發(fā)惡性腫瘤[4]。對于既往有卵巢癌病史或懷疑卵巢癌的患者，隨訪或檢查過程中發(fā)現腎上腺占位需要考慮腎上腺轉移癌的可能。診斷主要通過影像學，需排除其他惡性腫瘤腎上腺轉移及腎上腺原發(fā)腫瘤。

復發(fā)性卵巢上皮癌的手術治療價值尚有爭議，但是對于有孤立性復發(fā)灶及轉移灶，仍建議切除術。Einat etal[5]報道1例腹腔鏡下成功行卵巢癌腎上腺轉移孤立病灶切除術，術后2年隨訪中患者達臨床緩解，無瘤生存。Patlas[6]報道1例晚期卵巢癌同時發(fā)生腎上腺及胰腺轉移，診斷后未進行進一步治療，患者2個月后死亡。Baron[7]報道1例發(fā)現初治卵巢癌發(fā)生腎上腺轉移，剖腹探查行全子宮雙附件切除、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃，大網膜切除、闌尾切除，患側腎上腺切除，術后病理證實原發(fā)腫瘤源于卵巢，術后給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合卡鉑靜脈化療，并輔助放療，患者于術后6個月死亡。從現有卵巢癌及其他惡性腫瘤腎上腺轉移癌的臨床文獻分析，腎上腺轉移癌的治療主要包括手術治療和非手術治療，非手術治療主要包括放射治療和微創(chuàng)治療。局限于雙側腎上腺的腫瘤，如果腫瘤可以徹底切除，可保留一側的部分腎上腺，否則應切除雙側腎上腺，術后激素替代治療[8]。若腫瘤侵犯一側的腎，而對側腎功能正常，可同時切除患腎[10]。

由于卵巢癌發(fā)生腎上腺轉移非常罕見，目前無相關資料表明術后患者預后情況，但根據其他惡性腫瘤腎上腺轉移癌手術切除的預后相關因素主要包括：原發(fā)腫瘤全身轉移情況、原發(fā)腫瘤與其他轉移灶的控制情況、原發(fā)腫瘤治療與腎上腺轉移的時間間隔、腎上腺切除術的手術時間、手術切緣是否存在腫瘤細胞、患者年齡、術后是否達到無瘤生存，而腎上腺轉移癌的大小與預后無明顯相關性[8,10]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，射頻消融、冷凍消融、微波消融、放射治療、化療等逐漸應用于腎上腺轉移癌的治療，對于已失去手術機會的患者，可作姑息性治療。雖然文獻報道其安全有效[11]，但長期療效及患者預后缺乏大樣本臨床病例驗證[12]。卵巢癌發(fā)生腎上腺轉移罕見,對于全身條件尚可，孤立性病灶仍建議手術切除。靜脈化療及靶向藥物治療在臨床的應用日益廣泛，雖然能夠一定程度上延長患者生存期，但從其目前療效來說，尚不能代替手術治療[13]。

對于卵巢癌腎上腺轉移癌術后輔助治療，國外文獻并無明確結論，具體應根據復發(fā)性卵巢癌治療方案選擇化療、內分泌治療以及分子靶向治療。對于鉑類敏感，可選用鉑類單藥化療或聯(lián)合化療，對于鉑類耐藥者可建議患者做臨床試驗，化療周期根據患者情況決定，一般需要監(jiān)測腫瘤標志物的變化、胸部及盆腹腔影像學、肝腎功能等[1]。臨床有研究表明[14]貝伐單抗可以作為復發(fā)性卵巢上皮性癌的靶向治療藥物，其聯(lián)合化療可以用于治療卵巢癌，可顯著提高其臨床療效，延長患者的無疾病進展生存時間和總生存時間。本文中該例患者術后給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6個周期后患者腫瘤標志物降至正常范圍，無影像學殘余病灶，達臨床緩解，現仍在隨訪中。Baron[7]報道術后有腎上腺皮質功能不全表現，可根據患者情況給予激素補充治療。

綜上所述，卵巢癌腎上腺轉移癌臨床少見，對于卵巢癌或懷疑卵巢癌患者在隨訪或檢查過程中發(fā)現腎上腺占位在排除其他惡性腫瘤轉移或腎上腺原發(fā)腫瘤后，可考慮卵巢癌腎上腺轉移，診斷腎上腺轉移癌的主要手段還是影像學檢查。對于可切除的孤立性卵巢癌腎上腺轉移病灶，可選擇手術治療，提高患者生活質量及改善預后，若患者失去手術機會或者無法耐受手術治療，可考慮采用體部立體定向放射治療或微創(chuàng)消融或化療等治療。卵巢癌腎上腺轉移癌術后仍需根據患者具體情況，選擇化療、分子靶向治療、放療等綜合治療方案，鼓勵患者參與臨床試驗，密切隨訪。

[1]姜 潔，孔北華.卵巢腫瘤[A].華克勤，豐有吉.實用婦產科學[C].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：557-590.

[2]Shen WT，Sturgeon C，Duh QY．From incidentaloma to adrenoeortical carcinoma：the surgical management of adrenal tumors[J]．J Surg Oncol，2005，89(3)：186．

[3]Bradley CT，Strong VE．Surgical management of adrenal metastases[J]．J Surg Oncol，2014，109(1)：31.

[4]Dvoretsky PM，Richards KA，Angel C,et al.Distribution of disease at autopsy in 100 women with ovarian cancer[J].Hum Pathol，1988，19:57.

[5]Einat S，Amir D，Silvia M.“Sucessful Iaparoscopic removal of sollitary adrenal metasis from ovaian caicinoma” :a case report[J].Gynecol Oncol，2002，85:201.

[6]Patlas M.Adrenal metastasis from ovarian carcinoma[J].AJR，2004，183:201.

[7]Baron M,Hamou L,Laberge S,et al.Metastatic spread of gynaecological neplasms to the adernalgland:case reports with a review of the literatute[J].Eur J Gynaecol Oncol,2008，29(5)：523.

[8]Washino S，Hirai M，Matsuzaki A，et al．Long-term survival after adrenalectomy for asynchronous metastasis of bladder cancer to the bilateral adrenal glands[J]．Case Rep Urol，2012，2012：425230.

[9]Berber E，Siperstein A．Laparoscopie radiofey thermal ablation of adrenal tumors：technical details[J]．Surg Laparosc Endosc Pereutan Tech，2010，20(1)：58.

[10]Sancho JJ，Triponez F，Montet X，et al．Surgical management ofadrenal metastases[J]．Langenbecks Arch Surg，2012，397(2)：179．

[11]Shiue K，Song A，Teh BS，et al．Stereotactic body radiation therapy for metastasis to tile adrenal glands[J]．Expert RevAnticancer Ther，2012，12(1 Z)：1613.

[12]]Puabb．Ablative therapies in adrenal tumors：primary and metastatic[J]．J Surg Oncol，2012，106(5)：626.

[13]Jungberg B．The role of metastasectomy in renal cell carcinoma in the era of targeted therapy[J]．Curr Urol Rep，2013，14(1)：19．

[14] Perren TJ，Swart AM，Pfisterer J，et al.A phase 3 trial of bevacizumab in ovarin cancer[J].N Engl J Med ，2011，365:2884.

1007-4287(2016)10-1781-02

2015-08-06)