陶興茹(鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450053)

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臨床藥師參與1例呼吸科患兒的藥學(xué)監(jiān)護

陶興茹*(鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州450053)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.043

摘要目的：通過臨床藥師對1例呼吸科患兒實施藥學(xué)服務(wù)的過程，探討臨床藥師參與抗感染治療與開展藥學(xué)監(jiān)護的方法。方法：回顧性分析臨床藥師參與1例呼吸科患兒抗感染治療的案例，根據(jù)呼吸科疾病藥物治療特點，分析臨床藥師為該類患兒實施藥學(xué)監(jiān)護的要點。結(jié)果:臨床藥師可以把參與制訂抗感染治療方案、藥品不良反應(yīng)、出院注意事項、預(yù)防并發(fā)癥等方面作為該類患者藥學(xué)監(jiān)護的要點。結(jié)論:藥學(xué)監(jiān)護已經(jīng)成為醫(yī)療過程中不可缺失的一部分，醫(yī)、藥、護間應(yīng)相互協(xié)助，以提高治療效果，促進臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞氟康唑； 不良反應(yīng)； 藥物熱； 臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Child with Respiratory Diseases

TAO Xingru1(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou Children’s Hospital, Henan Zhengzhou 450053, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the approach of participating in anti-infection treatment and pharmaceutical care by clinical pharmacists, through the process of pharmaceutical care for one child with respiratory diseases. METHODS: Retrospective analysis was conducted on one case of anti-infection treatment participated by clinical pharmacists, and then the key points of pharmaceutical care for such children were analyzed according to the characteristics of respiratory disease drugs. RESULTS: Clinical pharmacists could set anti-infection treatment scheme, adverse drug reactions, discharge precautions and prevention of complications as the key points of pharmaceutical care in such clinical symptoms. CONCLUSIONS: Pharmaceutical care has become a significant part of the medical process. Physicians, pharmacists and nurses are suppose to assist each other, so as to improve the clinical treatment effects and promote rational drug use in clinic.

KEYWORDSFluconazole; Adverse Drug reactions; Drug fever; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

1病例資料

患者，女性，4歲5個月，體質(zhì)量14.5 kg，既往有膽囊管囊腫手術(shù)史。術(shù)后10個月再次入院治療，本次入院主要原因為發(fā)熱6 d，熱峰39.3 ℃，院外給予口服“雙黃連口服液、利巴韋林顆?！钡人幬镏委? d(2014.6.8—2014.6.10，具體用法、用量不詳)，靜脈滴注“頭孢他啶0.75 g、1日2次，熱毒寧7 ml、1日1次”2 d(2014.6.11—2014.6.12)，治療效果差。入院查體：體溫37.5 ℃，心率126次/min，呼吸 32次/min，患兒神志清，精神反應(yīng)較差，飲食、睡眠稍差，呼吸稍促，伴有流清涕，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗。輔助檢查：血常規(guī):白細胞計數(shù)16.46×109/L，淋巴細胞百分比 69.9%，中性粒細胞百分比27.3%，血紅蛋白112.0 g/L，血小板計數(shù)297×109/L，C反應(yīng)蛋白1.0 mg/L；肺炎支原體抗體：陰性。呼吸道合胞病毒-IgM 陽性(+)，真菌D-葡聚糖檢測 506.7 pg/ml；紅細胞沉降率24 mm/h；細菌毒素動態(tài)定量檢測45.41 pg/ml。入院診斷：急性扁桃體炎；膿毒血癥。

2主要治療經(jīng)過

患兒入院后給予頭孢呋辛鈉0.7 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注抗感染(2014.6.13—2014.6.18)；喜炎平注射液2 ml、1日1次，靜脈滴注輔助治療，病原學(xué)呼吸道合胞病毒-IgM 陽性(+)，加用利巴韋林(病毒唑) 0.1 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注。治療期間真菌D-葡聚糖檢測506.7 pg/ml，考慮有真菌感染，加用氟康唑膠囊75 mg、1日1次，口服(2014.6.18—2014.6.21)，服藥的第2日和第3日患兒出現(xiàn)言語偏多、呈興奮狀態(tài)、夜間不能入睡，考慮為氟康唑膠囊的不良反應(yīng)，藥師建議停用該藥，停藥后癥狀消失。入院6 d后，患兒體溫仍不穩(wěn)定，熱峰38.7 ℃，將抗菌藥物調(diào)整為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(舒普深)0.7 g、每12 h給藥1次，靜脈滴注(2014.6.19—2014.6.22)，治療4 d仍有發(fā)熱，熱峰38.9 ℃，但患兒各感染指標基本恢復(fù)正常，無咳嗽、喘息，飲食睡眠正常，精神好，呼吸平穩(wěn)，無點頭呼吸，雙側(cè)扁桃體無腫大，三凹征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，考慮患兒發(fā)熱為藥物熱，建議醫(yī)師停止藥物治療，停藥后患兒未再發(fā)熱，觀察3 d后出院。

3討論

3.1抗感染藥物治療

急性扁桃體炎病原以病毒多見，細菌多繼發(fā)于病毒感染之后，也可直接引起扁桃體炎。該患兒院外用藥6 d，血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比較高，紅細胞沉降率和細菌毒素動態(tài)定量檢測均高于正常，考慮細菌感染，臨床藥師建議首選頭孢呋辛鈉注射液抗感染治療，用藥過程中密切觀察患兒有無不適，得到了臨床醫(yī)師的認可。用藥3 d后，患兒體溫由38.7 ℃降為36.5 ℃左右，隨之體溫再次升高38.9 ℃，但患兒精神好，飲食、睡眠好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，無流涕及咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，表明治療有效。藥師不建議調(diào)整抗感染治療方案。醫(yī)師未予采納，將頭孢呋辛鈉改為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。應(yīng)用3 d后，患兒仍有發(fā)熱，熱峰38.9 ℃，該患兒精神較好，飲食、睡眠好，呼吸平穩(wěn)，無流涕及咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大消失，雙肺呼吸音粗，考慮患兒發(fā)熱是藥物熱的可能性大，藥師建議停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，建議被采納，停藥后患兒體溫恢復(fù)正常。呼吸道合胞病毒-IgM (+)，加用利巴韋林抗病毒，該病毒為核糖核酸病毒，利巴韋林為廣譜抗病毒藥，可以用于呼吸道合胞病毒感染的早期治療。

3.2抗真菌藥的應(yīng)用

該患兒真菌D-葡聚糖檢測 506.7 pg/ml，結(jié)合病情，院外應(yīng)用抗菌藥物2 d，既往未應(yīng)用激素類藥物，影像學(xué)不支持真菌感染，痰培養(yǎng)也未見真菌生長，該患兒真菌感染的可能性不大，藥師建議暫不應(yīng)用抗真菌藥物治療。醫(yī)師未予采納，加用氟康唑膠囊1次75 mg、1日1次，口服預(yù)防真菌感染。

氟康唑?qū)偃蝾悘V譜抗真菌藥，通過高度選擇性地抑制真菌肝藥酶CYP甾醇C-14-ɑ-脫甲基作用，使真菌內(nèi)的14-ɑ-脫甲基甾醇堆積，造成真菌細胞膜缺損，通透性增加，從而抑制真菌的繁殖和生長[1]。本品對白念珠菌、大小孢子菌、新型隱球菌、表皮癬菌及莢膜組織胞漿菌等均有強力抗菌活性，可口服或靜脈給藥，臨床應(yīng)用廣泛，但其不良反應(yīng)報告也逐漸增多。有研究結(jié)果報道，氟康唑口服給藥比注射給藥更易發(fā)生不良反應(yīng)[2]，發(fā)生時間多集中在給藥后1 h～14 d，時間跨度大，這提示在臨床運用過程中，對口服給藥的患者應(yīng)同樣重視。氟康唑所致的不良反應(yīng)涉及皮膚[3]及其附屬器官、消化道[4]、肝臟[5-6]、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多個系統(tǒng)和組織，其中以皮膚及其附屬器官、肝臟、血液系統(tǒng)較常見[2,7]。引起精神癥狀為其罕見不良反應(yīng)，文獻鮮有報道，癥狀出現(xiàn)后若能準確判斷，及時停藥及對癥治療，精神癥狀即可消失，且無明顯后遺癥及器質(zhì)性改變，但今后不應(yīng)再使用本品，以避免類似情況發(fā)生[8-9]。

該患兒服用氟康唑期間應(yīng)密切監(jiān)測有無過敏反應(yīng)、胃腸道異常等，定期監(jiān)測肝、腎功能，密切監(jiān)測患兒服藥后的反應(yīng)。該患兒服藥第2日出現(xiàn)言語增多，情緒高漲，夜間不能入睡，囑患兒家屬密切觀察患兒再次服用藥物后的反應(yīng)，第3日該患兒服藥后再次出現(xiàn)上述癥狀，考慮是氟康唑引起的可能性較大，藥師建議停用氟康唑膠囊，停用氟康唑后上述癥狀未再出現(xiàn)。

3.3藥物熱

藥物熱是臨床常見的藥源性疾病，是與用藥有關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)[10-11]。與其他原因的發(fā)熱比較，藥物熱的主要特征是，一旦停止給藥，藥物熱將消失[12]。目前對藥物所致的皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過敏性休克、肝腎損害等不良反應(yīng)，已為臨床醫(yī)師所熟悉[13]，但對藥物熱尤其是不伴有其他不良反應(yīng)的藥物熱重視尚不夠。隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用，藥物熱報道亦逐漸增多，且以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物最為多見[14]。有文獻報道，頭孢呋辛[15]、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉[15-16]均可引起藥物熱。本病例中該患兒應(yīng)用頭孢呋辛3 d，各感染指標降至正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，體溫再次升高，換用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉后體溫未見好轉(zhuǎn)，停藥后體溫降至正常，進一步說明了由β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物引起的發(fā)熱。由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物所致藥物熱與疾病本身的發(fā)熱容易混淆，導(dǎo)致不必要的調(diào)換抗菌藥物或其他藥物的應(yīng)用。另一方面β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物所致藥物熱無特征性的表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)特異的實驗室指標幫助診斷，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、用藥經(jīng)過來診斷，臨床上對于應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物抗感染治療后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱的病例應(yīng)警惕藥物熱的可能。

3.4用藥教育

臨床藥師的工作，除了關(guān)注藥物本身之外，更應(yīng)關(guān)注患者。在臨床中與患者面對面交流，主動詢問用藥史及藥物不良反應(yīng)等情況，用患者能夠接受的方式進行用藥教育，包括藥物的服用方法、服用時間、服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、需要定期監(jiān)測的指標及日常需注意事項等，以幫助患者理解用藥的目的，提高用藥的依從性，發(fā)揮藥物治療的最大效果，還可增強醫(yī)護人員對臨床藥師的信任度。

參考文獻

[1]鄭曉嫻．氟康唑不良反應(yīng)及預(yù)防[J]．抗感染藥學(xué)，2007，4(1):35-39.

[2]莊啟州．氟康唑不良反應(yīng)文獻分析[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30(11):1530-1532.

[3]楊連娟，朱紅梅，溫海.口服氟康唑致固定性藥疹1例[J].中國真菌學(xué)雜志，2014，9(1):34-35.

[4]吳欣雅，肖桂榮，徐珽.氟康唑注射液致腹脹1例[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2015，30(1)：191．

[5]謝志宏.口服氟康唑引起藥疹及肝功能異常2例[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志，1996，10(6):38l-382．

[6]李開珍，卜艷麗.氟康唑所致肝損害文獻概述[J].中國藥物濫用防治雜志，2014，20(6)：358．

[7]吳妙燕,呂迅羽,何梅鳳.氟康唑不良反應(yīng)的文獻分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011,6(12):34-36.

[8]趙志剛，潘華．氟康唑引起精神癥狀1例報告[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志，1995(1):19-20．

[9]謝志進,王彥川,王濤,等.氟康唑致精神障礙[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(5):361.

[10]Hanson MA.Drug fever. remember to consider it in diagnosis[J].Postgrad Med，1991，89(5):167-170，173.

[11]Roush MK,Nelson KM.Understanding drug-induced febrile reactions[J].Am Pharm,1993(10):39-42.

[12]Johnson DH，Cunha BA．Training feedforward networks with the marquardt algorithm.[J].IEEE Trans Neural Netw，1994，5(6):989-993.

[13]蘇長海，王星．藥物熱概述[J]．中國藥師，2011,14(3):422-424.

[14]李雪梅.抗生素致藥物熱47例分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(2):204.

[15]陳灝，任振義．β-內(nèi)酰胺類抗生素致藥物熱的臨床特征[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2008,37(3):76-78.

[16]王玲，張寶輝.頭孢哌酮舒巴坦鈉致藥物熱3例[J]．實用全科醫(yī)學(xué)，2008,6(1):76-78.

(收稿日期：2015-07-22)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)02-0265-02

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:taoxr2010@sina.cn