胡國仕，祝　紅，易曉燕，胡艷芬(昭通市第一人民醫(yī)院藥劑科，云南 昭通　657000)

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臨床藥師參與1例陣發(fā)性房顫的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

胡國仕*，祝紅，易曉燕，胡艷芬(昭通市第一人民醫(yī)院藥劑科，云南 昭通657000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.046

摘要目的：探討臨床藥師如何對(duì)陣發(fā)性房顫患者規(guī)范化抗凝治療實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法：回顧臨床藥師從疾病及藥物相互作用等方面進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，參與1例陣發(fā)性房顫患者的華法林抗凝治療過程。結(jié)果：經(jīng)臨床藥師對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化抗凝治療，建議醫(yī)師在使用華法林治療期間監(jiān)護(hù)藥物相互作用，調(diào)整華法林抗凝方案，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到了目標(biāo)抗凝范圍，患者在抗凝期間未發(fā)生嚴(yán)重的出血或血栓栓塞等不良事件。結(jié)論：臨床藥師對(duì)房顫患者抗凝治療實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，向臨床提供個(gè)體化方案，可保障患者用藥安全，充分體現(xiàn)臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的重要作用。

關(guān)鍵詞陣發(fā)性房顫； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)； 抗凝治療

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Patient with Paroxysmal Atrial Fibrillation

HU Guoshi, ZHU Hong, YI Xiaoyan, HU Yanfen(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Zhaotong, Yunnan Zhaotong 657000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the clinical pharmacists’ practice in pharmaceutical care for one patient with paroxysmal atrial fibrillation.METHODS: The clinical pharmacists participated in the anticoagulant therapy with warfarin for the patient with paroxysmal atrial fibrillation through the retrospective analysis on diseases and drug interations, combined with the characteristics of pharmacokinetics and pharmacodynamics. RESULTS: After the individualized anticoagulant therapy by the clinical pharmacists, the clinicians were suggested to monitor the drug interations during the treatment process, anticoagulant therapy regimen had been adjusted, the international normalized ratio turned to the normal range. There were no severe bleeding or thromboembolism or any other adverse events in patients during anticoagulant therapy. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists provide pharmaceutical care for the patient with paroxysmal atrial fibrillation and give individualized regimen for the clinic, can ensure the medication safety in patients, and fully demonstrate the important role of clinical pharmacists in the treatment group.

KEYWORDSParoxysmal atrial fibrillation; Pharmaceutical care; Anticoagulant therapy

房顫是臨床最常見的心律失常之一，在所有住院心律失?；颊咧兴嫉谋壤s為1/3[1]。近年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫的發(fā)病率呈增長趨勢。并發(fā)血栓栓塞性疾病是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最常見的表現(xiàn)類型。加強(qiáng)血栓栓塞并發(fā)癥(特別是卒中)的預(yù)防對(duì)于改善患者預(yù)后進(jìn)而減輕與之相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。華法林作為最先應(yīng)用于臨床的口服抗凝藥物，仍然是長期抗凝治療患者的最常用藥物，在房顫患者缺血性并發(fā)癥的預(yù)防中一直發(fā)揮著重要作用。但國內(nèi)大多臨床醫(yī)師對(duì)于華法林的應(yīng)用存在很多顧慮和誤區(qū)，如，怎樣選擇適應(yīng)證、劑量的選擇與調(diào)整、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)異常升高的處理、如何處理與抗血小板藥物的聯(lián)用、圍術(shù)期的處理以及平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)等，導(dǎo)致華法林在臨床中使用率和治療療效較低[1]。心血管內(nèi)科臨床藥師參與心血管科日常查房、病例討論，全程為患者提供藥學(xué)服務(wù)極有必要?，F(xiàn)通過1例全程接受藥學(xué)服務(wù)的陣發(fā)性房顫病例，探討房顫患者的規(guī)范化抗凝治療。

1病例資料

某患者，女性，60歲，因“高血壓病20年、心悸3年，加重2個(gè)月”入院?；颊?0年前因頭暈至昭通市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)就診，診斷為“高血壓病2級(jí)，高危組”，一直服用“羅布麻降壓片、厄貝沙坦片和酒石酸美托洛爾片”降壓治療，血壓(收縮壓/舒張壓)控制在130～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸，每次持續(xù)10 min左右，最多時(shí)1日發(fā)作4～5次，無突發(fā)突止感，至我院就診，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示“陣發(fā)性房顫”，予“華法林鈉片1 mg/次”抗凝治療，出院后一直服用上述藥物。2個(gè)月前患者自覺晨起時(shí)頭暈、心悸明顯，伴有胸悶，外院心電圖示：異位節(jié)律-心房纖顫，心室率107次/min。入院診斷：高血壓病2級(jí)、極高危組，心臟擴(kuò)大，陣發(fā)性房顫，心功能Ⅰ級(jí)。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1入院時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院后，患者未訴特殊不適，入院查體：體溫(T)36.3 ℃，脈搏(P)56 次/min，呼吸(R)20 次/min，血壓132/80 mmHg，心界向左下擴(kuò)大，心率60 次/min，律不齊。入院初始，給予纈沙坦片、氨氯地平片降壓，華法林鈉片抗凝，注射用燈盞花素活血治療。

入院時(shí)給予患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)為：在給予華法林治療前，首先根據(jù)《2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)治療指南》對(duì)患者進(jìn)行房顫危險(xiǎn)分層和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。房顫患者血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分(CHA2DS2-VASc)系統(tǒng)目前評(píng)分為2分，有使用華法林指征；房顫出血評(píng)分(HAS-BLED)系統(tǒng)評(píng)分為1分，屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，繼續(xù)給予華法林(1 mg/次)抗凝治療，同時(shí)急查INR為2.48，在華法林最佳的抗凝強(qiáng)度范圍(INR為2-3)內(nèi)[12]。

入院后第2日，患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示甘油三酯(TG)升高，TG 2.38 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.03 mmol/L，加用氟伐他汀(40 mg/次，每晚)調(diào)脂治療?；颊弋?dāng)日自行加服華法林3 mg，急查當(dāng)日INR為2.16。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(1)當(dāng)TG≥2.26 mmol/L時(shí)，應(yīng)采取藥物干預(yù)，藥物的選擇取決于LDL-C是否達(dá)標(biāo)。對(duì)于單純TG升高且未服用華法林患者，首選非諾貝特治療?？紤]非諾貝特增強(qiáng)華法林作用為高度可能[1]，但氟伐他汀可能增強(qiáng)華法林的抗凝作用[11]，臨床藥師建議給予患者氟伐他汀降脂治療期間注意監(jiān)測患者的INR。(2)華法林治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)，囑患者不可隨意增減藥物劑量。

2.2治療中期的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院第3日，患者因有房顫，未行食道調(diào)搏檢查，心率忽快忽慢，動(dòng)態(tài)二合一檢查無相關(guān)心動(dòng)過緩癥狀，目前病竇綜合征暫不能排外，經(jīng)治療組討論后建議安裝心臟起搏器，以便較好進(jìn)行藥物治療，當(dāng)日停用華法林，行術(shù)前準(zhǔn)備。

入院第7日，予行植入心臟起搏器治療。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(1)患者既往無黑朦、暈厥史，入院時(shí)心率慢，為56 次/min，心動(dòng)過緩時(shí)，不同部位心房肌復(fù)極的離散度加大，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。患者房顫病史長，其近期治療目的可選擇控制心室率加抗凝治療?？紤]發(fā)生房顫時(shí)控制心室率的藥物可減緩心率，故予患者完善動(dòng)態(tài)二合一檢查了解竇房結(jié)功能，明確有無病竇綜合征?；颊邽殛嚢l(fā)性房顫，行食道調(diào)搏檢查可能誘發(fā)房顫，故暫不考慮；而一次性動(dòng)態(tài)心電圖未記錄到明確心動(dòng)過緩的癥狀，考慮患者年齡較大，需長期服用控制心室率的藥物治療，為保障藥物治療的安全性，臨床治療組決定行安裝心臟起搏器治療。(2)患者入院時(shí)評(píng)估為卒中高?；颊?，需抗凝治療。考慮患者自服藥以來華法林用藥劑量不大，已予術(shù)前停用華法林4 d，手術(shù)前1 d急查INR為1.49，引起出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，若予低分子肝素或肝素橋接治療，引起出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床藥師與醫(yī)師討論，建議出血低風(fēng)險(xiǎn)患者圍術(shù)期不停用華法林，可降低因中斷華法林抗凝所帶來的高栓塞風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)前停藥，術(shù)后應(yīng)盡快將INR調(diào)整到目標(biāo)水平(INR為2～3)，否則有發(fā)生血栓形成的可能。

2.3治療后期藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院第8日，患者因不能明確房顫持續(xù)發(fā)作的時(shí)間，又因剛行手術(shù)治療，當(dāng)日暫不宜用華法林抗凝治療，為避免復(fù)律發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，暫予控制心室率治療，當(dāng)日加用富馬酸比索洛爾片(2.5 mg/次)。入院第9日恢復(fù)華法林(1 mg/次)抗凝治療。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：臨床常用于控制心室率的藥物有β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣拮抗藥、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如，胺碘酮等。有時(shí)需要聯(lián)合用藥才能將心室率控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，洋地黃類藥物與β受體阻斷劑或鈣拮抗藥是臨床常用的聯(lián)合用藥方式[2，14]。β受體阻斷劑可減緩心率，患者術(shù)前心率忽快忽慢，未予控制心室率藥物。術(shù)后因有起搏器保護(hù)作用，給予選擇性β1受體阻斷劑控制心室率治療，避免出現(xiàn)反應(yīng)性氣道疾病。此外，臨床藥師提醒，患者同時(shí)給予纈沙坦(40 mg/次、每晚)、氨氯地平片(2.5 mg/次、每晚)和比索洛爾(2.5 mg/次、1日1次)治療，應(yīng)注意監(jiān)測血壓，避免血壓波動(dòng)過大。

入院第10日，患者心電圖提示為竇性心律，已自行轉(zhuǎn)為竇律，予胺碘酮片(200 mg/次、1日3次)繼續(xù)維持竇性心率治療。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：臨床常用于維持竇性心律的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、β受體阻斷劑等，胺碘酮屬能轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物，對(duì)伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物[2，13]?？紤]胺碘酮能增強(qiáng)華法林的抗凝作用，臨床藥師不建議患者將胺碘酮作為維持竇率的長期治療藥物。β受體阻斷劑雖不能轉(zhuǎn)復(fù)，但減慢心室率的同時(shí)還可減輕房顫復(fù)發(fā)時(shí)的癥狀，且患者能自行轉(zhuǎn)復(fù)，同時(shí)有心臟起搏器保護(hù)，故予β受體阻斷劑維持竇性心率治療即可。住院期間，患者予胺碘酮治療時(shí)需注意復(fù)查肺功能、肝功能、甲狀腺功能及凝血功能(INR為2-3)。

入院第13日，患者病情平穩(wěn)，查體：P 61 次/min， 血壓135/90 mmHg，心界向左下擴(kuò)大，心率70次/min，律不齊。復(fù)查當(dāng)日INR為2.36。心電圖示為竇性心律。準(zhǔn)予出院。

2.4用藥教育

患者因“高血壓病20年、心悸3年，加重2個(gè)月”入院。診斷：高血壓病2級(jí)、極高危組、心臟擴(kuò)大、陣發(fā)性房顫、心功能Ⅰ級(jí)。入院后給予降壓、抗栓、控制心室率、降脂、活血等治療后，患者總體癥狀好轉(zhuǎn)出院。

臨床藥師建議：(1)定期到心內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診復(fù)診，復(fù)查心電圖、心臟超聲、血生化、血常規(guī)等相關(guān)檢查，及時(shí)處理異常情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生；(2)堅(jiān)持遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不得擅自增減藥物，若發(fā)現(xiàn)多服、漏服或需服用其他藥物，應(yīng)咨詢醫(yī)師或藥師進(jìn)行調(diào)整；(3)保持健康生活方式和生活習(xí)慣，均衡營養(yǎng)膳食，限制糖、鹽、脂肪攝入，起居有規(guī)律，保證充足的睡眠，不能操勞、過度興奮、激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；(4)學(xué)會(huì)自我管理，每日定時(shí)監(jiān)測并記錄血壓和心率，如有異常及時(shí)告知醫(yī)師。

3討論

3.1合并用藥與華法林的相互作用

在臨床實(shí)踐中，華法林的作用易受年齡、飲食、個(gè)體差異、合并疾病及合并用藥等多種因素影響，導(dǎo)致出血并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師、藥師關(guān)注。

華法林是S-和R-對(duì)映體的消旋混合物，作用機(jī)制是通過抑制維生素K 依賴性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用，其S-華法林的抗凝作用是R-華法林的5倍，S-和R-對(duì)映體在肝內(nèi)的代謝酶分別是肝藥酶CYP同工酶CYP2C9 和CYP1A2[1]。

胺碘酮與華法林合用時(shí)，胺碘酮及其活性代謝產(chǎn)物脫乙基胺碘酮通過抑制代謝酶活性，使華法林的代謝受到抑制，尤其是抑制CYP2C9活性，導(dǎo)致血中S-華法林濃度增高。胺碘酮還可通過非選擇性降低華法林清除率，使S-和R-華法林的血藥濃度均顯著增加，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)時(shí)間明顯延長。有研究進(jìn)一步證實(shí)，胺碘酮的活性代謝產(chǎn)物脫乙基胺碘酮是CYP2C9 活性的主要抑制劑，在增強(qiáng)華法林抗凝作用中發(fā)揮重要作用[4]。Sanoski CA等[5]對(duì)43例華法林和胺碘酮聯(lián)用患者進(jìn)行了1年的觀察，結(jié)果顯示2藥相互作用的高峰出現(xiàn)在第7周，華法林平均最大降幅為44%。胺碘酮每日維持劑量為400、300、200、100 mg時(shí)，華法林每日劑量降幅分別約為40%、35%、30%和25%。胺碘酮影響華法林的穩(wěn)定抗凝效果，且與胺碘酮的維持劑量呈顯著相關(guān)性。因此，胺碘酮與華法林一起合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)胺碘酮的給藥劑量和療程，個(gè)體化監(jiān)測INR以調(diào)整華法林劑量，避免華法林血藥濃度過高而引發(fā)出血性不良反應(yīng)。

他汀類藥除具有調(diào)脂作用外，越來越多的證據(jù)顯示其可減少房顫的發(fā)生、維持和復(fù)發(fā)[15]，臨床常用的包括阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，主要通過肝臟代謝發(fā)揮作用。阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀通過CYP450同工酶CYP3A4代謝，氟伐他汀主要通過CYP2C9代謝，普伐他汀則不通過肝藥酶CYP代謝[6]。他汀類藥影響華法林抗凝的作用機(jī)制尚未完全闡明，可能因一些特定他汀類藥，如氟伐他汀對(duì)CYP 酶的競爭作用而影響華法林的代謝，從而增加華法林的活性，使得華法林的抗凝作用增強(qiáng)。因此，他汀類藥與華法林合用時(shí)加強(qiáng)INR的監(jiān)測是非常必要的。

3.2起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗凝治療

目前，國外指南在對(duì)需長期服用華法林的患者行介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)時(shí)，圍術(shù)期的用藥建議與行外科手術(shù)時(shí)圍術(shù)期的用藥建議相似[2-3]：術(shù)前3～5 d停藥，隨后采取使用治療劑量的低分子肝素皮下注射或靜脈給予普通肝素作為橋接治療，使患者術(shù)前INR恢復(fù)到1.5左右。而越來越多的證據(jù)表明，在心臟置人裝置圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林是安全的[10]，不良事件發(fā)生率較低。韓智紅等[7]研究結(jié)果顯示，不停用華法林，使圍術(shù)期INR維持在1.7左右，未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前，一些學(xué)者認(rèn)為圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林抗凝治療的安全性在于，起搏器的置入部位在胸肌筋膜以上，此處血管較少，只要術(shù)中止血徹底，則較少發(fā)生滲血[7]。對(duì)于規(guī)律抗凝治療的患者，在起搏器置入術(shù)中把握植入技術(shù)要點(diǎn)，而不必停用華法林，避免了因中斷抗凝治療帶來的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且肝素的應(yīng)用可增加住院時(shí)間，易引起出血并發(fā)癥。

4結(jié)論

腦卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死、致殘的主要原因，合理的抗凝治療對(duì)于改善房顫患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。雖然國內(nèi)、外相關(guān)指南均建議為高危房顫患者進(jìn)行血栓預(yù)防治療，但迄今多數(shù)患者并未得到相應(yīng)處理。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)著力加強(qiáng)房顫患者的規(guī)范化抗凝治療，以降低血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性[8，16]。作為臨床藥師，在臨床工作中不僅要熟練掌握必需的藥物學(xué)知識(shí)，更要緊密結(jié)合臨床，發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，從多角度、深層次分析制訂最優(yōu)的藥物治療方案，適時(shí)調(diào)整方案達(dá)到個(gè)體化治療。

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(收稿日期：2015-08-07)

中圖分類號(hào)R979.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)02-0273-03

*主管中藥師。研究方向：綜合藥學(xué)。E-mail：1251993167@qq.com