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·綜述·

阿奇霉素治療感染性疾病的臨床療效評(píng)價(jià)

胡掌珠1*，吳謹(jǐn)2 #，張健2，汪勝峰2，郭琴2，陳俊2(1.麻城市衛(wèi)生監(jiān)督局醫(yī)療監(jiān)督科，湖北 麻城438300； 2.麻城市人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 麻城438300)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.047

近年來(lái)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物開(kāi)發(fā)出一些新品種，其抗菌活性強(qiáng)，組織、細(xì)胞內(nèi)濃度高且半衰期長(zhǎng)，并具有良好的抗菌藥物后效應(yīng)，對(duì)臨床常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性球菌、部分革蘭陰性桿菌有較好的效果，對(duì)非典型致病菌(軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體)等亦具有良好的療效，已成為臨床上治療感染性疾病不可或缺的藥物。阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，在臨床上應(yīng)用十分廣泛，為指導(dǎo)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用阿奇霉素，本文查閱了近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)阿奇霉素合理使用相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)國(guó)內(nèi)部分阿奇霉素在臨床上應(yīng)用的療效，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及其安全性進(jìn)行了如下綜述。

1阿奇霉素的臨床療效評(píng)價(jià)

1.1治療細(xì)菌性感染的療效

阿奇霉素的體外抗菌作用表明，其對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌等的抗菌作用與羅紅霉素、紅霉素相似或略強(qiáng)(最低抑菌濃度<0.06 mg/L)[1-2]，且與紅霉素的作用機(jī)制不同。當(dāng)阿奇霉素體外濃度達(dá)到0.25 mg/L時(shí)，對(duì)肺炎鏈球菌及化膿性鏈球菌顯示較強(qiáng)的殺菌作用。此外，阿奇霉素對(duì)部分革蘭陰性菌(如大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸桿菌、奈瑟氏淋球菌等)也顯示良好的抗菌作用。對(duì)3種第2代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的藥敏研究結(jié)果顯示，1 056株臨床分離的致病菌(革蘭陽(yáng)性菌菌569株，革蘭陰性菌487株)，對(duì)阿奇霉素的平均敏感率為94.7%，高于羅紅霉素(86.4%)和克拉霉素(90.3%)。由此可見(jiàn)，阿奇霉素不僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有效，對(duì)部分革蘭陰性菌也有作用，且大劑量時(shí)表現(xiàn)為殺菌作用[1-2]。因此，臨床主要將阿奇霉素用于呼吸道感染的治療，也用于治療皮膚軟組織、泌尿生殖道、胃腸道等部位的細(xì)菌感染。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究結(jié)果顯示，阿奇霉素的平均治愈率為91.0%，平均細(xì)菌清除率為86.2%，且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌菌和對(duì)革蘭陰性菌感染均有效[4-7]。張國(guó)祥等[4]報(bào)道阿奇霉素治療老年下呼吸道細(xì)菌感染35例，患者口服阿奇霉素0.5 g/d，1日1次，治療7 d后，患者的痊愈率為45.7%，顯效率為45.7%，總有效率為91.4%；細(xì)菌性清除率96.0%，包括革蘭陰性菌10株，革蘭陽(yáng)性菌13株，細(xì)菌清除22株，替換1株。

崔友國(guó)等[7]將97例小兒支原體肺炎患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中應(yīng)用阿奇霉素序貫療法治療的試驗(yàn)組的有效率為100.0%，明顯高于對(duì)照組患兒的84.3%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎能夠顯著提高臨床治療效果。

馮雷等[8]應(yīng)用阿奇霉素0.5 g/d，口服、1日3次，治療開(kāi)放性創(chuàng)傷感染性傷口122例，并與氧氟沙星0.18 g，口服、1日3次，治療118例進(jìn)行比較，2組患者均常規(guī)積極進(jìn)行清創(chuàng)及縫合，抗菌藥物療程均為3～5 d。結(jié)果顯示，2組患者的傷口治療有效率無(wú)顯著差別(總有效率分別為98.4%、97.5%)，但阿奇霉素組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于氧氟沙星組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊澤英等[9]應(yīng)用阿奇霉素治療60例慢性前列腺炎患者(細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性42例)，有效率為100.0%，治愈率為60.0%，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率為76.0%，提示阿奇霉素在前列腺組織中可達(dá)到有效濃度，治療細(xì)菌性前列腺炎有效。但因其治愈率不高，不宜作為一線藥物。

崔洪等[10]在比較靜脈注射阿奇霉素與靜脈注射紅霉素治療急性細(xì)菌感染的臨床評(píng)價(jià)中得出，阿奇霉素治療呼吸道、泌尿道、皮膚感染的總有效率為94.1%,高于紅霉素的86.7%；細(xì)菌清除率為100.0%，也明顯高于紅霉素的76.9%。因阿奇霉素在療程和用藥量方面均遠(yuǎn)低于紅霉素，故不良反應(yīng)的發(fā)生率較紅霉素少。

1.2治療非典型病原體感染的療效

1.2.1治療肺炎支原體感染：肺炎支原體作為呼吸道感染的非典型致病菌，是兒童時(shí)期肺炎的常見(jiàn)病原體之一。國(guó)內(nèi)有關(guān)治療支原體的報(bào)道，均為兒童患者，給藥方案涉及連續(xù)給藥、序貫療法或間斷療法[11-14]。連續(xù)給藥方法：(1)靜脈連續(xù)給藥7 d，用量為10 mg/kg，該法治療率為100.0%；(2)阿奇霉素口服25～30 mg/(kg·d)，1日1次，治愈率為98.0%。序貫療法：靜脈滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)(首劑加倍)，給藥3 d，繼而轉(zhuǎn)換為阿奇霉素干糖漿口服10 mg/(kg·d)，療程為3 d，該法為治愈率97.0%。間斷療法：(1)靜脈滴注阿奇霉素，10 mg/(kg·d)，給藥3 d，停藥4 d后繼續(xù)給予阿奇霉素10 mg/(kg·d)，服3 d停藥4 d為一個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程。該方法為治愈率100.0%；(2)阿奇霉素5～10 mg/(kg·d)，口服，給藥3 d，停藥4 d，再用藥3 d，該法治愈率為90.9%。魏春麗[15]為探討阿奇霉素治療支原體肺炎的合適療程，對(duì)43例患兒分別采取連續(xù)治療和間斷治療，結(jié)果顯示，連續(xù)用藥組患兒癥狀消失時(shí)間短于間斷給藥組，但2組的給藥時(shí)間及不良反應(yīng)無(wú)明顯差別。

由上述報(bào)道可見(jiàn)，阿奇霉素?zé)o論口服、序貫療法或間斷療法治療兒童支原體肺炎均顯示出極佳的療效。后期改為口服制劑的序貫療法提示阿奇霉素口服劑型抗菌活性較好，間斷療法可以為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，可以在保證抗菌療效的前提下減少用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。阿奇霉素具有可以口服的優(yōu)勢(shì)，其體內(nèi)半衰期為41～75 h，并具有抗菌藥物后效應(yīng)，可采用間斷給藥，較之紅霉素在兒童的依從性和耐受性較好。序貫療法可減少患者靜脈給藥次數(shù)和劑量，特別是能減少門(mén)診患者靜脈輸液比例，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士工作量，節(jié)約有效的醫(yī)療資源。序貫療法后期的口服給藥方式能減少患者靜脈給藥帶來(lái)的靜脈穿刺次數(shù)，口服給藥方式帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)因素較少，患者的不適感較輕，安全且易操作，患者依從性更高，更有利于治療療程的完成。由于間斷療法僅見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明書(shū)中均采用連續(xù)7 d的給藥方案，建議生產(chǎn)廠家進(jìn)行間斷療法相關(guān)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)研究，對(duì)此種給藥方案做深入探討，如間斷療法后期患者感染部位仍能達(dá)到有效抗菌濃度，建議將此種給藥方式寫(xiě)進(jìn)說(shuō)明書(shū)中。

1.2.2治療其它部位感染：阿奇霉素的穿透力強(qiáng)，可在支原體、衣原體等病原體內(nèi)達(dá)到有效濃度，因此，臨床常用于治療這些病原體所致的感染。張麗[16]應(yīng)用阿奇霉素治療性病后慢性前列腺炎患者，其中16例沙眼衣原體感染者的病原體清除率為93.8%，13例解脲支原體感染者的清除率為92.3%，總有效率為90.0%。黃瑛[17]應(yīng)用阿奇霉素治療50例非淋菌性尿道炎，治愈率為74%，治療的總有效率為94%；且不良反應(yīng)比較少，復(fù)發(fā)率比較低。此外，阿奇霉素治療沙眼的療效也已得到臨床研究的確認(rèn)。體外試驗(yàn)和動(dòng)物模型研究結(jié)果表明，阿奇霉素對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)(包括氯喹諾耐藥瘧原蟲(chóng))有效。

2阿奇霉素治療感染性疾病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

有關(guān)阿奇霉素經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的報(bào)道并不多，勞英[5]在對(duì)3種紅霉素衍物類(lèi)抗菌藥物治療呼吸道感染的成本-效果分析中提示，阿奇霉素組成本-效果比為0.81，琥乙紅霉素組為1.80，羅紅霉素組為2.05。由此可見(jiàn)，產(chǎn)生單位所需的成本，阿奇霉素最低。以阿奇霉素為參照，分析成本-效果比，琥乙紅霉素成本增加，效果反而降低；羅紅霉素每增加一個(gè)單位，則需花費(fèi)100.76元，故阿奇霉素治療呼吸道感染的成本最低。另外一項(xiàng)3種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療解脲支原體感染的成本-效果分析表明，阿奇霉素治療此類(lèi)感染的成本較羅紅霉素高，而較克拉霉素低。

麻城市人民醫(yī)院2012—2014年170例下呼吸道感染患者分為4組，對(duì)患者口服抗菌藥物進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可見(jiàn)，A組患者使用阿莫西林/克拉維酸鉀0.625 g，1日3次，連用5 d；B組患者使用阿奇霉素500 mg，1日1次，連用5 d；C組患者給予頭孢丙烯500 mg，1日2次，連用5 d；D組患者給予氧氟沙星，首日400 mg，1日2次，次日至第5日100 mg，1日2次。結(jié)果提示，A組患者的成本-效果比為3.41(300.0/88.0)，B組為3.58(328.00/91.5)，C組為3.99(357.00/89.5)，D組為2.46(224.76/91.4)。此4種不同類(lèi)型的口服抗菌藥物的總有效率無(wú)明顯差異，成本-效果比亦無(wú)顯著差別，不良反應(yīng)均較輕。阿奇霉素的特點(diǎn)是每日僅需服1次，但是不良反應(yīng)較阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢丙烯略多。

3阿奇霉素臨床應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)

阿奇霉素總的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.4%～12.0%，較紅霉素低(紅霉素不良反應(yīng)發(fā)生率>30.0%)，主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng)(3.3%～9.6%)，其次為皮疹(0.8%～3.8%)，少見(jiàn)、罕見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為假癱性重癥肌無(wú)力、聽(tīng)力下降或喪失、白細(xì)胞減少癥、中毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積、哮喘等[8-9，18-20]。

金琳湘等[20]對(duì)小劑量阿奇霉素長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性進(jìn)行了探討，若應(yīng)用阿奇霉素0.25 g，1日1次、口服，療程6周，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.5%，主要表現(xiàn)為消化道癥狀(7.9%～13.3%)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(2.6%)，與應(yīng)用阿莫西林的對(duì)照組(11.3%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4結(jié)論

從上述文獻(xiàn)資料中可見(jiàn)，阿奇霉素可用于多個(gè)部位感染性疾病，適用于呼吸道、開(kāi)創(chuàng)性傷口、皮膚及軟組織、泌尿生殖道等部分造成的感染，對(duì)于抗菌藥物難以達(dá)到有效濃度的部位(如前列腺)亦能到達(dá)足夠有效抗菌濃度。其對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)(包括氯喹諾耐藥瘧原蟲(chóng))也有效，治療臨床常見(jiàn)感染性疾病時(shí)，阿奇霉素組與同類(lèi)藥物相比，其成本-效果比更低，尤其在治療解脲支原體等非典型病原菌造成的感染方面更能體現(xiàn)其良好的成本-效果比；間斷療法可以減少住院時(shí)間，由此減少不良反應(yīng)發(fā)生率和患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

綜上所述，阿奇霉素作為一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)較少的特點(diǎn)，且具有口服劑型適合用于序貫療法，1日1次的給藥方式可提高患者的用藥依從性，特別適用于肺炎支原體感染率增高的社區(qū)獲得性肺炎患者和青少年社區(qū)獲得性肺炎患者。

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(收稿日期：2015-06-05)

中圖分類(lèi)號(hào)R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)02-0276-03

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥事管理、臨床藥學(xué)。E-mail:313068787@qq.com

*主治醫(yī)師。研究方向：衛(wèi)生管理，醫(yī)院管理。E-mail: 442718467@qq.com