李連青，胡繼嶺，王智強

(黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江 七臺河 154600)

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)并發(fā)乳糜瘺的臨床研究

李連青，胡繼嶺，王智強

(黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院腫瘤外科，黑龍江 七臺河 154600)

目的：探討甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)并發(fā)乳糜瘺的發(fā)生原因、治療方式、臨床表現(xiàn)及防治策略. 方法：選取2013-05/2015-11黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院收治的行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)并發(fā)乳糜瘺患者15例作為研究對象，對患者資料進行回顧性分析. 結(jié)果：①術(shù)后早期出現(xiàn)乳糜瘺患者13例，引流量<500 mL. ②13例患者采用保守治療后，得到治愈，治愈率為86.67%，其他患者經(jīng)過二次手術(shù)后治愈. ③術(shù)后1～3 d 15例患者發(fā)生乳糜瘺，引流量>100 mL/d，其中引流量2000～3000 mL/d患者2例；住院時間為10～16(平均13.2±2.1)d；手術(shù)均無不良反應(yīng)發(fā)生；6個月后對患者進行隨訪，患者全部生存. 結(jié)論：乳糜瘺多發(fā)生在右側(cè)與解剖因素有關(guān)，手術(shù)者對甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)的解剖熟悉及仔細程度是預(yù)防乳糜瘺發(fā)生的關(guān)鍵.

淋巴結(jié)清除術(shù)；甲狀腺癌；乳糜瘺

0 引言

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年該病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，該病常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]. 甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)的一種并發(fā)癥為乳糜瘺，發(fā)生率較低，一般為1%～2%. 本研究選取黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院并發(fā)乳糜瘺15例患者作為研究對象，探討并發(fā)乳糜瘺的發(fā)生原因、治療方式、臨床表現(xiàn)及防治策略，現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-05/2015-11黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院收治的行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)并發(fā)乳糜瘺患者15例作為研究對象，所選患者均無術(shù)前放療治療. 其中男7例、女8例；年齡30～65(平均38.5±4.2)歲，其中乳糜瘺左側(cè)6例、右側(cè)9例；濾泡狀腺癌5例、甲狀腺乳頭狀腺癌10例；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴重11例，1例手術(shù)過程中淋巴管擴張增粗. 10例行頸淋巴結(jié)清除術(shù)、4例行根治術(shù). 甲狀腺瘤局部切除之后行手術(shù)患者6例.

1.2 方法 本研究均給予15例患者保守治療方式，對患者的治療原則為引流、堵漏，患者均臥床休息. 在對患者的治療過程中首先要保證引流的通暢性，盡量延長患者引流的時間，使患者引流充分，幫助患者愈合創(chuàng)面包裹. 若患者在引流過程中出現(xiàn)引流管堵塞或者患者創(chuàng)面皮膚發(fā)紅、水腫等，醫(yī)護人員需立即將患者引流管拔出，并將創(chuàng)面風(fēng)險拆除，將碘仿紗條塞入創(chuàng)面，進行加壓包扎[2].

2 結(jié)果

術(shù)后早期出現(xiàn)乳糜瘺患者13例，引流量<500 mL. 13例患者采用保守治療后，得到治愈，治愈率為86.67%，其他患者經(jīng)過二次手術(shù)后治愈. 術(shù)后1～3 d 15例患者發(fā)生乳糜瘺，引流量>100 mL/d，其中引流量2000～3000 mL/d患者2例. 住院時間為10～16(平均13.2±2.1)d. 手術(shù)均無不良反應(yīng)發(fā)生. 6個月后對患者進行隨訪，患者全部生存.

3 討論

乳糜瘺臨床上治療方法有手術(shù)和保守治療兩種[3]. 其中保守治療又被分為單純局部壓迫和持續(xù)負壓引流加局部壓迫，此方法適用于乳糜液丟失量<500 mL/d的患者. 手術(shù)治療是指將患者頸部縫線拆開，對患者瘺口進行觀察，之后進行貫穿縫扎，可用于保守治療者和乳糜液丟失量>500 mL/d者. 乳糜瘺可因水電解質(zhì)失衡、血容量減少或者低血容量休克，造成患者死亡.

3.1 乳糜瘺的發(fā)生原因 ①胸導(dǎo)管的解剖變異：乳糜瘺多發(fā)在右側(cè)，右淋巴導(dǎo)管和胸導(dǎo)管解剖過程可能造成患者在手術(shù)過程中損傷. ②頸部淋巴轉(zhuǎn)移：患者頸部淋巴轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴群的頸內(nèi)靜脈中、下群. ③飲食與淋巴流量的關(guān)系：正常成年人在大量攝入脂肪類食物后，胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴流量>200 mL/h. ④其它因素：患者肥胖及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方式等均與并發(fā)乳糜瘺有關(guān)[4].

3.2 甲狀腺癌頸淋巴清除術(shù)后乳糜瘺的臨床表現(xiàn) 由于頸淋巴結(jié)清除術(shù)的創(chuàng)傷面積比較大，患者在采用此手術(shù)后常伴有淋巴和血性液體滲透出來[5]. 在對患者實施手術(shù)后一般安置2根負壓引流管，在患者術(shù)后24 h引流出血性液量為100 mL，在48 h后引流液逐漸減少后可將引流管拔出. 如果術(shù)后患者滲出液比較多，并且血性顏色逐漸變?yōu)辄S色或粉紅色，在此時可以考慮患者術(shù)后并發(fā)乳糜瘺的可能[6].

3.3 甲狀腺癌頸淋巴清除術(shù)后乳糜瘺的預(yù)防 ①醫(yī)師熟練掌握頸部解剖，在操作過程中要仔細，操作應(yīng)細致(頸靜脈夾角處應(yīng)避免銳性分離)，動作要輕柔，防止過度的牽拉. ②將患者甲狀腺組織切除的量越多越好，全切甲狀腺是最好的方式，能有效預(yù)防殘留腺體復(fù)發(fā). ③在對患者實施手術(shù)過程中采用蚊式血管鉗鉗夾頸內(nèi)靜脈下段、鎖骨上區(qū)，在有必要的時候使用細線結(jié)扎[7]. ④在手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)纖細管狀物應(yīng)該逐鉗結(jié)扎，手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)乳糜瘺口應(yīng)盡可能將其結(jié)扎，必要時將周圍組織一起縫扎. ⑤在對患者實施甲狀腺癌頸淋巴清除術(shù)后，需仔細檢查是否出現(xiàn)局部淋巴滲液，患者應(yīng)該屏氣在手術(shù)結(jié)束時，進行加壓檢查，查看創(chuàng)面是否徹底止血. ⑥在手術(shù)結(jié)束后要對患者做到充分的引流，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，患者手術(shù)后常規(guī)禁食2 d，之后攝入清淡流質(zhì)食物[8].

綜上所述，乳糜瘺左側(cè)發(fā)生率較大與解剖因素有關(guān)，手術(shù)者對甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)的解剖熟悉及仔細程度是預(yù)防乳糜瘺發(fā)生的關(guān)鍵.

[1] 林海平,顧乃敏,鄭孝東. 頸淋巴清除術(shù)后乳糜瘺12例分析[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,10(2):159.

[2] 張同成,陸振一,陳 達,等. 甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)并發(fā)乳糜瘺的臨床分析[J]. 中華腫瘤防治雜志,2010,17(3):240.

[3] 孫韶龍,高 峰,吳 鑫,等. 甲狀腺癌頸廓清術(shù)后乳糜瘺的治療體會[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(9):2056-2057.

[4] 陳文學(xué). 標(biāo)準根治術(shù)與改良根治術(shù)對甲狀腺癌的效果觀察[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,2(9):67-68.

[5] 王龍龍,李海霞,連金山. 改良 Macfer 切口在甲狀腺癌功能性頸清中的合理性及臨床應(yīng)用[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,2(4):78-80.

[6] 金勇妍,周海燕. 甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜胸3例的護理[J]. 護理與康復(fù),2014,13(1):92-93.

[7] 張植涵. 甲狀腺癌的臨床治療研究[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,2(2):101-102.

[8] 林秀安,劉 暢. 甲狀腺癌頸淋巴清掃術(shù)并發(fā)乳糜瘺的防治[J]. 中國腫瘤外科雜志,2015,7(5):299-301.

2095-6894(2016)09-21-02

2016-07-28;接受日期:2016-08-13

李連青. 本科,副主任醫(yī)師. 研究方向:甲狀腺癌頸淋巴結(jié). Tel:0464-8669167 E-mail:zlkxllq@126.com

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