楊蕓蕓

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谝暪δ軝z測(cè)研究進(jìn)展

楊蕓蕓

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥之一，其預(yù)后不良，早期診斷和治療能明顯延緩病情的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜功能改變要早于眼底形態(tài)學(xué)變化，本文總結(jié)了該病早期在視力、對(duì)比敏感度、色覺(jué)、光敏感度及視網(wǎng)膜電生理上的變化，為糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查提供依據(jù)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；視功能；電生理；對(duì)比敏感度；視野

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病并發(fā)癥在眼部的表現(xiàn)，屬于嚴(yán)重的致盲性眼病。隨著我國(guó)工業(yè)化水平的提高及人口老齡化的加劇，糖尿病患者總數(shù)正以每年至少增加100萬(wàn)的速度發(fā)展著，研究發(fā)現(xiàn)，DR與糖尿病的病程存在明顯相關(guān)性，糖尿病3年、5年、10年、15年病程的發(fā)病率分別為8%、25%、60%、80%〔1〕。過(guò)去許多研究表明DR患者視網(wǎng)膜功能的改變要早于眼底形態(tài)學(xué)的變化，許多糖尿病患者在眼底照相和熒光素眼底血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況下就已經(jīng)出現(xiàn)了對(duì)比敏感度、中心視野、色覺(jué)和視網(wǎng)膜電圖的異常，表明糖尿病對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)層存在直接影響，并不一定出現(xiàn)在血-視網(wǎng)膜屏障破壞之后〔2〕。因此，對(duì)糖尿病患者早期視網(wǎng)膜功能的篩查更具敏感性及現(xiàn)實(shí)意義。

1 檢測(cè)內(nèi)容

1.1 視力檢查

DR患者視力明顯下降出現(xiàn)在視網(wǎng)膜出血波黃斑、玻璃體積血、繼發(fā)新生血管性青光眼、白內(nèi)障、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫和黃斑前纖維化等情況下。有報(bào)道指出，DR患者視力喪失程度可由視網(wǎng)膜變化范圍和部位決定，病程越長(zhǎng)、血糖控制水平越不理想的患者，其視力減退的程度也越明顯，這在一定程度上反應(yīng)了患者視網(wǎng)膜功能的變化。然而視力僅能反應(yīng)黃斑區(qū)對(duì)高對(duì)比小目標(biāo)的分辨功能，當(dāng)出血、棉絮樣白斑及硬性滲出等病變未侵及黃斑區(qū)時(shí)，患者的視力可長(zhǎng)期不受影響。因此僅依靠傳統(tǒng)的視力檢查來(lái)衡量患者的視功能狀況，有著不可避免的局限性。對(duì)于病變輕微，眼底沒(méi)有改變或僅有輕微改變，視力較好（均在1.0以上）的患者，在臨床上常被忽視。

1.2 對(duì)比敏感度（contrast sensitivity，CS）

視網(wǎng)膜視覺(jué)對(duì)比敏感度指視覺(jué)系統(tǒng)在平均亮度下能辨別出不同空間頻率物體或區(qū)域最小亮度差的能力，視覺(jué)對(duì)比敏感度=1:對(duì)比度閾值，閾值越高，敏感度越低，辨別邊界模糊物體的能力越弱，反之亦然。DR患者早期CS的下降可以出現(xiàn)在視力下降之前〔3〕，且DR各期下降的程度不一，CS一定程度上反應(yīng)了視網(wǎng)膜功能的變化。然而DR患者早期CS降低的機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)人認(rèn)為與高血糖引起的視網(wǎng)膜內(nèi)液體異常蓄積、視網(wǎng)膜缺氧、視網(wǎng)膜功能異常密切相關(guān)。對(duì)比敏感度函數(shù)（contrast sensitivity function，CSF）的變化常被用來(lái)反映對(duì)比敏感度的檢查結(jié)果，表現(xiàn)不同空間頻率上的CS的變化，通常分低、中、高三個(gè)區(qū)域來(lái)表示，其中低頻區(qū)主要是反映視覺(jué)對(duì)比度情況，高頻區(qū)反映視敏度情況，而中頻區(qū)則較為集中地反映了視覺(jué)對(duì)比度和中心視力綜合情況。這與人類視覺(jué)系統(tǒng)活動(dòng)主要依賴于CSF的中頻區(qū)有關(guān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究也證明，中頻區(qū)對(duì)比敏感度的高低直接與中心視功能的質(zhì)量有密切關(guān)系。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，DR患者無(wú)論在高頻、中頻還是低頻區(qū)，視覺(jué)對(duì)比敏感度都有所下降〔4-6〕，這一表現(xiàn)在中、高頻區(qū)更明顯，尤其是增殖前期的患者〔7〕，而低頻區(qū)的反應(yīng)并不一致，并且雙眼CSF曲線并不對(duì)稱；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，

DR患者CSF下降的水平還與患眼黃斑受累程度、患者發(fā)病年齡存在正相關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，DR越重，則CS損害越明顯。

1.3 色覺(jué)

色覺(jué)反映了不同波長(zhǎng)或光譜組成的光作用于視覺(jué)系統(tǒng)所產(chǎn)生的主觀感覺(jué)。由于感受色覺(jué)的功能細(xì)胞主要是視網(wǎng)膜錐細(xì)胞，因此，顏色分辨能力僅能出現(xiàn)在明視條件下，而暗視條件下不能分辨顏色，只有亮度的差別。目前多數(shù)報(bào)道證實(shí)背景期DR患者均有不同程度的色覺(jué)損害，在藍(lán)-黃色覺(jué)異常上表現(xiàn)突出〔8〕，其原因可能與感受藍(lán)/黃刺激的神經(jīng)細(xì)胞以及傳遞藍(lán)/黃對(duì)比信息的神經(jīng)纖維較少有關(guān)，當(dāng)視網(wǎng)膜缺血損傷時(shí)，這部分神經(jīng)細(xì)胞功能受損表現(xiàn)的更敏感。對(duì)比早期DR患者的ERG反應(yīng)與色覺(jué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：紅光ERG的振蕩電位更易受到損傷。臨床上色覺(jué)檢查常被應(yīng)用于青光眼、視神經(jīng)炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病的診斷中，與對(duì)比敏感度檢查的結(jié)果相似，DR患者色覺(jué)損害程度與糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)也存在正相關(guān)，同時(shí)與發(fā)病年齡密切相關(guān)，對(duì)病情的診斷及隨訪有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 中心視野及光敏感度

DR患者視野檢查反映了視網(wǎng)膜光敏度的改變，可以準(zhǔn)確表現(xiàn)出DR的發(fā)展變化，可作為早期DR重要的輔助檢查指標(biāo)之一。有資料表明，糖尿病患者在沒(méi)有可見(jiàn)的視網(wǎng)膜病變時(shí)即可出現(xiàn)中心視野的異常，視網(wǎng)膜光敏感度的下降與血-視網(wǎng)膜屏障有無(wú)滲漏并不相關(guān)〔9〕。當(dāng)微血管循環(huán)障礙發(fā)生時(shí)，視網(wǎng)膜的輕微損傷即能表現(xiàn)出明顯的視野缺損。Stavrou EP發(fā)現(xiàn)非靜態(tài)閃光視野測(cè)量可以在DR早期發(fā)現(xiàn)視野閥值的明顯下降，并且中心30度白/白視野檢測(cè)和藍(lán)/黃視野檢測(cè)的平均偏差均顯著增加，平均光敏感度顯著下降，具有高靈敏度和重要的提示作用〔10-12〕。RemkyA等報(bào)道糖尿病患者與正常對(duì)照組在視覺(jué)敏感度方面存在明顯差異，短波長(zhǎng)自動(dòng)視野計(jì)閾值明顯降低，而且下降程度與眼底病變的嚴(yán)重性密切相關(guān)。劉罡等〔13〕報(bào)道糖尿病患者視野缺損多呈團(tuán)塊狀，點(diǎn)狀或片狀，且這些團(tuán)片狀暗區(qū)并不沿視神經(jīng)纖維走行分布；患者的中心視野缺損首先或主要出現(xiàn)在中周部（20°~30°），10°以內(nèi)改變相對(duì)較少。這些缺損所對(duì)應(yīng)的視野區(qū)光敏感度下降，用于直觀指明視網(wǎng)膜損傷的區(qū)域，甚至出現(xiàn)在眼底改變之前，對(duì)熒光素過(guò)敏或有嚴(yán)重心腦血管病不能行熒光素眼底血管造影檢查的患者來(lái)說(shuō)，有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)其毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)域，指導(dǎo)眼底視網(wǎng)膜光凝治療。

1.5 多焦視網(wǎng)膜電圖

一直以來(lái)，視覺(jué)電生理檢查都被視作專門用來(lái)測(cè)定視功能的檢查，主要包括視網(wǎng)膜電圖（electroretinography，ERG）、眼電圖（elecro-oculogram，EOG）以及視誘發(fā)皮層電位（visual evoked cortical potential，VECP）。其中，ERG作為評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜功能的依據(jù)之一能客觀反應(yīng)視網(wǎng)膜細(xì)胞的電生理活動(dòng)。相較于傳統(tǒng)的全視野視網(wǎng)膜電圖對(duì)微小的病灶不敏感，不能對(duì)病灶進(jìn)行定位，以及局部視網(wǎng)膜電圖只能測(cè)試少量區(qū)域，不能在較短時(shí)間內(nèi)測(cè)試大量小區(qū)域的弊端，由Sutter等人研制的多焦視網(wǎng)膜電圖技術(shù)（multifocal electroretiongram，mfERG）有其獨(dú)特的優(yōu)越性，同時(shí)，該技術(shù)還能分別提取視網(wǎng)膜內(nèi)外層的反應(yīng)。大部分學(xué)者認(rèn)為多焦視網(wǎng)膜電圖的一、二階反應(yīng)分別代表了視網(wǎng)膜外層細(xì)胞及視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞的功能，其中，Kernel反應(yīng)的振幅和峰時(shí)是觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立指標(biāo)，對(duì)于DR的早期診斷具有極其重要的價(jià)值。Kernel反應(yīng)異常表明早期DR的內(nèi)外層視網(wǎng)膜功能均已受到損害。

1.5.1 潛伏期的變化：研究發(fā)現(xiàn)，mfERG各波的振幅異常出現(xiàn)于視網(wǎng)膜病變的早期，而潛伏期的改變則更早、更明顯。Greenstein等〔14〕的研究結(jié)果顯示，即使在一些眼底檢查正常的部位，視網(wǎng)膜光敏感度可下降，而mfERG振幅正常、潛伏期出現(xiàn)延長(zhǎng)，主要以P1波的潛伏期延長(zhǎng)為特征〔15〕，特別是在一些有微血管瘤或局部水腫的部位，mfERG潛伏期顯著延長(zhǎng)，尤其反應(yīng)在一階函數(shù)核〔16〕；鄰近部位視網(wǎng)膜mfERG潛伏期輕度延長(zhǎng)；在沒(méi)有發(fā)生視網(wǎng)膜病變的部位，mfERG振幅可正常而潛伏期已出現(xiàn)延長(zhǎng)，由此可見(jiàn)，對(duì)于早期DR患者視網(wǎng)膜功能的判斷，mfERG的潛伏期意義明顯大于振幅〔17〕。但國(guó)內(nèi)余敏忠〔18〕得出不同的結(jié)論，他發(fā)現(xiàn)早期背景期DR患者（Ⅰ~Ⅱ級(jí)）mfERG振幅即有降低，而潛伏期與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異。

1.5.2 振蕩電位的變化：振蕩電位（oscillatory potentials，OPs）是mfERG的高頻部分，起源于視網(wǎng)膜中層，對(duì)于表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管性病變尤其是出現(xiàn)循環(huán)障礙時(shí)的變化具有優(yōu)越性。Kurtenbach A等〔19〕的研究發(fā)現(xiàn)DR患者在眼底未出現(xiàn)變化時(shí)，其一階和二階函數(shù)核反應(yīng)中部分OPs的峰時(shí)就已經(jīng)比正常組明顯延遲，而振幅沒(méi)有明顯變化；于強(qiáng)等人對(duì)增殖前期視網(wǎng)膜后極部的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)區(qū)域P1波和OPs的振幅明顯降低，尤其是OPs的降低程度更大，衰減更多，即使對(duì)于一些視力正常的DR患者，中央?yún)^(qū)域的反應(yīng)振幅也要低于正常值〔20-21〕。說(shuō)明OPs波對(duì)于視網(wǎng)膜早期病變的敏感性。

1.5.3 反應(yīng)密度的變化：早期DR的mfERG即出現(xiàn)顳上象限反應(yīng)密度的下降，這與早期血-視網(wǎng)膜屏障區(qū)域及血管瘤出現(xiàn)的位置有關(guān)，晚期整個(gè)后極部mfERG反應(yīng)密度下降；未發(fā)生DR的糖尿病患者即有mfERG P1波反應(yīng)密度的降低，異常率為60%，莊華等〔22〕發(fā)現(xiàn)DRⅢ期較DRⅡ期患者P1波的反應(yīng)密度在環(huán)1、2、3顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且這種改變與DR分期有著極顯著的相關(guān)性，與視野指數(shù)（平均缺失，MD）呈顯著負(fù)相關(guān)〔23〕，說(shuō)明P1波反應(yīng)密度是診斷早期DR的敏感指標(biāo)，能預(yù)測(cè)DR的發(fā)生、判斷病情的嚴(yán)重程度。另有一些研究證明黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度的變化可影響mERG的反應(yīng)密度〔24〕，而與振幅沒(méi)有相關(guān)性。

1.6 背向散射積分成像

背向散射積分（integrated backscatter，IBS）是利用超聲診

斷儀對(duì)來(lái)源于組織微結(jié)構(gòu)的背向散射信號(hào)進(jìn)行成像量化，利用生物組織微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化來(lái)反映組織病理特性的一個(gè)超聲組織定征參數(shù)。DR患者的視網(wǎng)膜微血管病變及神經(jīng)細(xì)胞改變可直接影響IBS的數(shù)值，造成數(shù)值的增大。劉聰?shù)取?5〕研究表明，隨著糖尿病患者視網(wǎng)膜病變程度的加重，IBS值增加，IBS%增加，并分析其病理基礎(chǔ)為糖尿病視網(wǎng)膜微循環(huán)的病變，改變了視網(wǎng)膜的散射特性，導(dǎo)致IBS值增高，而且與DR的進(jìn)展程度呈正相關(guān)。IBS技術(shù)在多普勒半定量判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)字化的分析，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀、定量的特征，可以不受屈光間質(zhì)混濁的干擾，為臨床早期診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變提供了一種新的技術(shù)手段。

2 展望

總之，視覺(jué)系統(tǒng)是由一系列獨(dú)立的神經(jīng)通道組成的，每一個(gè)視通道只對(duì)某一部分外界目標(biāo)具有敏感性，視力檢查僅測(cè)試了其中一個(gè)通道的功能，只表明CSF曲線上最后一點(diǎn)的情況，而CSF能夠敏感、準(zhǔn)確、定量地全面檢測(cè)視功能情況，且操作簡(jiǎn)單，結(jié)果相對(duì)敏感，但檢查結(jié)果相對(duì)單一。大量數(shù)據(jù)表明，DR患者色覺(jué)、光敏感度及ERG的變化要早于眼底變化，與其他視網(wǎng)膜功能檢查比較，mERG能精確、敏感、快速地測(cè)定后極部視網(wǎng)膜23°范圍內(nèi)的視功能，可重復(fù)性高、異常率高、敏感性強(qiáng)、客觀，不受年齡、理解力、智力及反應(yīng)快慢的影響，且測(cè)試時(shí)間相對(duì)較短，易于接受，在早期DR的診斷上具有重要價(jià)值。背向散射積分技術(shù)作為超聲檢查的延伸，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，為視網(wǎng)膜功能的檢查提供了一種簡(jiǎn)單快捷又行之有效的方法。基于DR是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，其對(duì)視功能的影響與DR分期呈正相關(guān)，且DR患者的預(yù)后與初診時(shí)視功能的情況有密切聯(lián)系，因此，臨床上積極開(kāi)展早期糖尿病患者視功能檢查，及早地診斷和干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)早治療顯得尤為必要，以期最大限度的改善患者視功能，提高后期生活質(zhì)量。

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Research progress of visual function evaluation in patients with early-stage diabetiec retinopathy

Diabetic retinopathy（DR）is one of the most serious ocular disease complicated by diabetes,which has poor prognosis, and early diagnosis and treatment can significantly slow the progress of the disease.The study found that changes of visual function in DR happened earlier than morphological changes of fundus.This paper summarized early signs in vision,contrast sensitivity,color vision, light sensitivity and electrophysiology of the disease to provide basis for early screening for it.

diabetic retinopathy;visual function;electrophysiology;contrast sensitivity;visual field

R774.1；R587.1

A

1002-4379（2016）01-0055-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.015

南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029

楊蕓蕓，E-mail：1017784951@qq.com

Y ANG Yunyu n.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210019,China