趙霞 李雙農(nóng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與缺血性眼病的相關(guān)性研究

趙霞1李雙農(nóng)2

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床上較為常見的一種疾病，其發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，大量研究已經(jīng)證實(shí)OSAHS可導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病。近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)OSAHS與缺血性眼病相關(guān)。缺血性眼?。↖OP）是眼缺血的總稱，為眼科常見病、多發(fā)病，主要包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈/靜脈阻塞、非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及眼缺血綜合癥等。本文就OSAHS與IOP的相關(guān)性予以綜述。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；前部缺血性視神經(jīng)病變；眼缺血

隨著人們對(duì)健康的關(guān)注度增加及眼科醫(yī)師診療水平的提高，發(fā)現(xiàn)缺血性眼病有逐年增加和低齡化趨勢。因此缺血性眼病在臨床上引起廣泛關(guān)注與重視，成為近年來眼科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。目前關(guān)于缺血性眼病的研究有了一定進(jìn)展，但尚無滿意治療方法，故進(jìn)一步探討缺血性眼病發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其預(yù)防及治療提供理論依據(jù)有重要臨床意義。近年來，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識(shí)到阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與缺血性眼病有關(guān)。現(xiàn)就二者之間的相關(guān)性研究作一綜述。

1 概述

1.1 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，SAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和/或低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。其中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hyponea Syndrome，OSAHS）是SAHS最常見的臨床類型，占80%~90%〔1〕。OSAHS在臨床上極為常見，可見于各年齡段，在一般人群中女性發(fā)病率約為2%，男性發(fā)病率約為4%，而在糖尿病、高血壓病患者中其發(fā)病率高達(dá)30%～40%〔2〕；在兒童中發(fā)病率約為3%〔3〕。研究已證實(shí)OSAHS是許多系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素，如內(nèi)分泌系統(tǒng)〔4〕、心血管系統(tǒng)〔5〕、腦血管系統(tǒng)〔6〕，其中心腦血管系統(tǒng)疾病最常見，因此正確認(rèn)識(shí)及在臨床上早期診斷該疾病十分重要。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS與眼科相關(guān)的疾病主要有青光眼〔7〕、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變〔8〕、非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變〔9〕、視盤水腫〔10〕及眼瞼松弛綜合征〔11〕等。

1.2 缺血性眼病

缺血性眼病（Ischemic Ophthalmopathy，IOP）是眼缺血的總稱，為眼科常見病、多發(fā)病，以視功能障礙為首發(fā)癥狀，主要包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈/靜脈阻塞、非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變及眼缺血綜合征等。近年來關(guān)于缺血性眼病的研究雖然取得了一定的進(jìn)步，但其具體病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，且目前尚無有效治療方法，一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康。而且在眼部發(fā)生IOP時(shí)，腦血管系統(tǒng)已可能存在缺血性病灶，如王敏等〔11〕通過病例對(duì)照發(fā)現(xiàn)，34例IOP患者行MRI檢查，24例（24/30，占70.59%）患者有缺血性腦卒中，而對(duì)照組僅有5例（5/34，占14.71%），兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 OSAHS與缺血性眼病

2.1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見影響視力的視網(wǎng)膜血管疾病，其患

病率隨著年齡的增加而增加〔13〕。在臨床上主要表現(xiàn)為突然無痛性視力下降，伴典型的眼底改變：視網(wǎng)膜靜脈血管走形迂曲、視網(wǎng)膜表面出血、棉絨斑、視盤水腫和黃斑水腫等。RVO影響視力預(yù)后最常見的因素是其常見并發(fā)癥，如黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管形成、玻璃體出血及新生血管性青光眼；目前主要通過激光、玻璃體腔注藥等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用來減少其并發(fā)癥〔14〕，但各種治療方法都存在一定缺陷，為此如何進(jìn)一步從病因治療顯得尤為重要。除此經(jīng)典危險(xiǎn)因素高血壓病、糖尿病、頸動(dòng)脈硬化外，目前高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂綜合征等已逐漸被報(bào)道。

近來國外文獻(xiàn)報(bào)道OSAHS與RVO之間有關(guān)聯(lián)。Leroux Ies Jardins G等〔15〕于2009年報(bào)道3例RVO患者同時(shí)患有OSAHS，第一次提出RVO與OSAHS之間存在關(guān)聯(lián)，他們認(rèn)為RVO的發(fā)生可能是繼發(fā)于OSAHS引起的夜間低氧血癥和顱內(nèi)壓升高引起的視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙所致。Glacet-Bernard A1等〔16〕觀察63例RVO患者，對(duì)其中30例有OSAHS高危因素的患者進(jìn)一步行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG），發(fā)現(xiàn)23例（23/30，77%）患有OSAHS。作者假設(shè)其余33例患者均無OSAHS，其患病率37%（23/63）仍顯著高于一般人群的2%～7%，據(jù)此推測OSAHS可能是RVO發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素或?qū)е翿VO發(fā)生的一個(gè)誘發(fā)因素，尤其是對(duì)于患有心血管疾病的老年患者。Kun-Ta Chou等〔17〕通過臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)研究資料庫從1997年到2007年對(duì)35634例患者（5965例OSAHS患者與29669例對(duì)照組）進(jìn)行回顧非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列研究，平均隨訪3.72年后發(fā)現(xiàn)52例（0.15%）患者發(fā)生RVO，其中OSAHS組13例（0.22%），對(duì)照組39例（0.13%），經(jīng)Kaplan-Meier分析認(rèn)為患有OSAHS的患者RVO的發(fā)生率為對(duì)照組的1.94倍。研究認(rèn)為OSAHS可能是RVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy，NAION）是指供應(yīng)視盤篩板前區(qū)、篩板區(qū)及篩板后區(qū)的睫狀后動(dòng)脈血管的小分支發(fā)生缺血，使得相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)發(fā)生急性水腫所導(dǎo)致的一種常見視神經(jīng)疾病，臨床以視力突然減退、視野缺損和視盤水腫為特征〔18〕。本病多見于中老年人，是一種發(fā)病急、可累及雙眼、視功能損害較重的眼病。NAION主要治療目的是使視盤組織水腫迅速消退，改善缺血狀態(tài)，如應(yīng)用擴(kuò)血管及營養(yǎng)神經(jīng)藥物、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行對(duì)癥支持治療，但最終一般難以獲得滿意治療效果。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括局部因素，如小視盤、視杯狹窄等局部視盤解剖的生理異?！?9〕和全身因素，如高血壓病、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄等。隨著對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)，國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為OSAHS可能與NAION的發(fā)生發(fā)展有一定聯(lián)系。

Mojon DS等〔20〕通過對(duì)17例NAION患者及17例年齡和性別相匹配的對(duì)照人群進(jìn)行PSG檢測發(fā)現(xiàn)，12例（12/17，占71%）NAION患者患有OSAHS，而對(duì)照組僅有3例，猜想OSAHS與NAION的發(fā)生有一定聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)大約75% NAION患者在睡醒時(shí)出現(xiàn)視力減退，用OSAHS與NAION的關(guān)系能夠更為合理的解釋這種現(xiàn)象。Palombi K等〔21〕對(duì)27例確診為NAION患者行PSG檢測發(fā)現(xiàn)24例（24/27，89%）患者為OSAHS，而且較常見危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病患病率更高，認(rèn)為OSAHS與NAION的發(fā)生相關(guān)，應(yīng)當(dāng)在此人群中進(jìn)行篩查。對(duì)于NAION患者來說，至少應(yīng)通過填寫1份有關(guān)OSAHS的調(diào)查表來進(jìn)行系統(tǒng)的睡眠評(píng)估。Aptel F等〔22〕對(duì)89位NAION患者行多導(dǎo)睡眠檢測，發(fā)現(xiàn)67位患者為OSAHS（67/89，占75%），由此提出OSAHS在NAION患者中普遍存在，對(duì)于NAION患者應(yīng)考慮進(jìn)行PSG檢測，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患有重度OSAHS患者如不進(jìn)行治療，另一只眼患NAION的風(fēng)險(xiǎn)較普通人增加。Yong Wu等〔9〕通過meta分析認(rèn)為之前研究證實(shí)OSAHS可能為NAION患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)二者之間的聯(lián)系。

2.3 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（Retianl Artery Occlusion，RAO）是眼科急癥之一，多表現(xiàn)為突然的無痛性急劇視力下降，甚至無光感，致盲率很高。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前主要通過前房穿刺、高壓氧療及溶栓等方法治療，但尚缺乏療效確切的治療方法。尚未見報(bào)道研究OSAHS與RAO之間的關(guān)系。

2.4 眼缺血綜合征

眼缺血綜合征（Ocular Ischemic Syndrome，OIS）是頸動(dòng)脈阻塞或狹窄所致的眼供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為視力喪失、眼眶疼痛、視野缺損、眼前后節(jié)缺血綜合征等，目前治療主要針對(duì)病因及對(duì)癥〔23〕。也尚未見報(bào)道研究OSAHS與OIS之間的關(guān)系。

3 發(fā)病機(jī)制

目前OSAHS引起IOP的機(jī)制尚未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為，OSAHS導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病理改變的主要機(jī)制是慢性間歇性缺氧〔24〕。

3.1 內(nèi)皮細(xì)胞

慢性間歇性缺氧（chronic intermittent hypoxia，CIH）可以促進(jìn)活性氧（reactive oxygen species，ROS）和誘導(dǎo)氧化應(yīng)激形成，氧化應(yīng)激能直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異?！?5〕，而且OSAHS嚴(yán)重程度與內(nèi)皮功能異常相關(guān)〔26〕。血管內(nèi)皮細(xì)胞是重要的生理屏障，具有調(diào)節(jié)血管舒縮、血小板聚集、新生血管生長等功能。血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管舒張和收縮物質(zhì)的失平衡，容易造成內(nèi)皮下膠原的暴露、脂質(zhì)沉積，是引起血管疾病發(fā)生的重要過程〔27〕。

3.2 紅細(xì)胞

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道OSAHS可引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多〔28〕。紅細(xì)胞增多是機(jī)體對(duì)于缺氧的正常代償反應(yīng)，但過度增生的紅細(xì)胞將導(dǎo)致血液粘滯度顯著增加，血液呈高凝狀態(tài)，使血管性疾病發(fā)生率增高。相反也有文獻(xiàn)報(bào)道OSAHS可能不是引

起紅細(xì)胞增多的危險(xiǎn)因素，Solmaz S等〔29〕通過對(duì)335名確診為OSAHS的患者進(jìn)行研究認(rèn)為OSAHS與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多無明顯關(guān)系。

3.3 血小板

也有研究發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中，血小板的物理特性、功能狀態(tài)都有改變，并且隨著OSAHS程度的加重，血小板激活和分泌炎性因子的能力均增加〔30〕。研究已證實(shí)血小板與血粘度有關(guān)，二者的功能異常與血栓性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。Toraldo D M等〔31〕認(rèn)為OSAHS是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心血管疾病的發(fā)生率與死亡率有關(guān)，而最近血粘度在其中的影響已成為研究熱點(diǎn)。

總之，OSAHS正受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，正確認(rèn)識(shí)OSAHS可能對(duì)減少血管性疾病的發(fā)生有一定的意義。雖然目前已有研究顯示OSAHS與IOP存在相關(guān)性，但多數(shù)研究是在小樣本上進(jìn)行的，OSAHS是否為IOP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還存在爭議，而且對(duì)OSAHS早期進(jìn)行治療是否有助于IOP患者視力的恢復(fù)或減少另一眼的發(fā)病率報(bào)道較少，Behbehani R等〔32〕回顧分析108例NAION患者，其中3例合并有OSAHS的患者在接受持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治療過程中發(fā)生NAION，認(rèn)為CPAP在預(yù)防OSAHS患者發(fā)生NAION的作用尚需要大樣本研究。

綜上所述，IOP的發(fā)病機(jī)制及OSAHS對(duì)IOP的影響有待進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，仍需多中心大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究深入探討兩者的關(guān)系，爭取對(duì)IOP做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，以減少其致盲機(jī)會(huì)，得到更好的預(yù)后。

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Relationship between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and ischemic ophthalmopathy

ZHAO Xia,LI Shuangnong. Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,Shanxi Province,China

Obstructive sleep apnea hyponea syndrome is a common disorder in clinic.Its incidence is presenting an increasing trend.A large number of studies have demonstrated that there is a close correlation between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and many system diseases.In recent years,the relation between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and ischemic ophthalmopathy has been reported,such as retinal vein occlusion，nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy.In this paper we reviewed the relationship between obstructive sleep apnea hyponea syndrome and ischemic ophthalmopathy．

obstructive sleep apnea hyponea syndrome（OSAHS）;retinal vein occlusion;anterior ischemic optic neuropathy;ocular ischemia

R774.6

A

1002-4379（2016）01-0058-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.016

1山西醫(yī)科大學(xué)，太原030001

2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院眼科，太原030032

李雙農(nóng)，E-mail：lshuangnong@163.com