陳會(huì)娟 郭琳 陳英

對(duì)比劑對(duì)NYHA心功能分級(jí)不同患者腎功能的影響

陳會(huì)娟 郭琳 陳英

目的研究對(duì)比劑對(duì)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)不同患者腎功能的影響。方法

對(duì)比劑；腎功能；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心功能分級(jí)

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展,冠心病的發(fā)病率不斷增高,目前冠心病常用的微創(chuàng)治療PCI技術(shù)已相當(dāng)成熟,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),已成為治療冠心病的主要方法。隨著技術(shù)的發(fā)展,治療中的總結(jié),術(shù)中所用對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響日漸受到大家的關(guān)注。CIN已成為使用對(duì)比劑后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有研究報(bào)道,對(duì)高危人群,如糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心功能不全的患者PCI術(shù)后,CIN的發(fā)生率可高達(dá)20%～50%［1］,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能衰竭危及生命,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,影響患者的預(yù)后等。目前CIN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,多數(shù)研究認(rèn)為是多因素共同參與的結(jié)果,合并高危因素的患者,CIN的發(fā)病率明顯升高。本研究主要觀察NYHA心功能分級(jí)不同的患者,應(yīng)用對(duì)比劑優(yōu)維顯370行PCI術(shù)后腎功能狀態(tài)的變化情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6～12月鄭州市第七人民醫(yī)院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病,冠脈造影結(jié)果顯示單支或以上血管狹窄>80%,需擇期行PCI的208例患者為觀察對(duì)象。排除腎功能不全、對(duì)比劑過(guò)敏、急性心肌梗死、肝功能不全、糖尿病胰島素治療、循環(huán)不穩(wěn)定、不依從者等。其中男145例(69.71%),女63例(30.29%),平均年齡(59.24±7.51)歲。根據(jù)NYHA的心功能分級(jí),將患者分為Ⅰ組(心功能Ⅰ級(jí),53例)、Ⅱ組(心功能Ⅱ級(jí),68例)、Ⅲ組(心功能Ⅲ級(jí),47例)和Ⅳ組(心功能Ⅳ級(jí),40例)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前夜給予拜阿司匹林片300 mg、氯吡格雷(波立維)300 mg頓服,采用Judkins方法,經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置管,進(jìn)行PCI術(shù)；對(duì)比劑選用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯370)。對(duì)術(shù)前腎功能異常的患者,常規(guī)術(shù)前6～12 h的水化補(bǔ)液治療,以1ml/(kg·h)速度靜脈輸注生理鹽水溶液,且維持至PCI術(shù)后6～12 h,對(duì)NYHA心功能Ⅲ級(jí)以上的患者,水化補(bǔ)液劑量要減半。

1.3 觀察指標(biāo) 比較四組患者術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后48～72 h內(nèi)的Scr,根據(jù)血肌酐水平計(jì)算GFR和Ccr。比較四組CIN發(fā)生率。PCI術(shù)后48～72 h內(nèi),Scr絕對(duì)值上升>44.2 μmol/l (0.5 mg/dl),或較基線上升>25%［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前,四組患者Scr、GFR及Ccr比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后Scr、GFR、Ccr與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ組術(shù)后與術(shù)前比較,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨NYHA心功能分級(jí)的增高,即心功能狀態(tài)的下降,Scr逐漸升高,而GFR及Ccr逐漸減低。Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后CIN的發(fā)生率分別為12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ組的1.88%、2.94%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組患者術(shù)前、術(shù)后腎功能狀態(tài)比較［±s,n(%)］

注：與術(shù)前比較,aP<0.05；與Ⅰ組比較,bP<0.05；與Ⅱ組比較,cP<0.05

術(shù)前術(shù)后組別 例數(shù)Scr(μmol/L) GFR［ml/(min·1.73 m2)］ Ccr(ml/min) Scr(μmol/L) GFR［ml/(min·1.73 m2)］ Ccr(ml/min)CINⅠ組 53 75.63±15.45 92.47±22.32 92.43±21.43 75.45±16.33 94.37±20.56 92.76±21.21 1(1.88)Ⅱ組 68 77.56±14.98 90.77±20.17 89.31±20.29 74.09±12.47 92.92±19.20 89.31±20.29 2(2.94)Ⅲ組 47 76.76±15.46 90.52±23.63 79.86±23.76 82.10±15.46a 82.33±19.33a 73.86±1.02a 6(12.77)bcⅣ組 40 74.30±17.27 91.22±24.00 75.18±21.63 88.28±18.36a 80.38±18.77a 65.18±21.63a 7(17.50)bc

3 討論

CIN是指在使用對(duì)比劑后,出現(xiàn)不能以其他原因解釋的急性腎功能損害,目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：應(yīng)用對(duì)比劑后48～72 h內(nèi),Scr絕對(duì)值上升>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl),或較基線上升>25%［2］。應(yīng)用對(duì)比劑后迅速出現(xiàn)急性腎損害,Scr 常于術(shù)后 1～2 d升高,3～5 d達(dá)峰值,7～10 d可恢復(fù)至基線,多數(shù)患者術(shù)后腎功能可恢復(fù)正常,但仍有25%～30%的患者遺留慢性腎功能損害,甚至腎功能衰竭［3］。隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的發(fā)展,對(duì)比劑的廣泛應(yīng)用,伴隨而至的CIN已成為PCI術(shù)后的一個(gè)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)展為急性腎功能衰竭將嚴(yán)重影響患者今后的生活質(zhì)量。對(duì)比劑引發(fā)急性腎損傷的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確,目前傾向于多種因素共同作用的結(jié)果,主要是由于對(duì)比劑引起了腎血管收縮導(dǎo)致的腎髓質(zhì)缺血,腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變,及對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用造成的［4］。合并有慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高齡(>75歲)、糖尿病等,CIN的發(fā)生明顯增加,Rich 等［5］研究發(fā)現(xiàn)：CIN 發(fā)生率與存在的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目相關(guān),同時(shí)存在 4 個(gè)危險(xiǎn)因素,幾乎均發(fā)生急性腎損害。目前根據(jù)臨床常用的NYHA心功能分級(jí),予以CIN的危險(xiǎn)分層,易于更好的識(shí)別高?；颊?及時(shí)采取預(yù)防措施,如水化、減少損壞腎功能藥物應(yīng)用、改善腎功能、選擇合適的對(duì)比劑、減少對(duì)比劑用量、輔助心功能、維持穩(wěn)定的循環(huán)灌注等。

本研究結(jié)果顯示,Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后Scr、GFR、Ccr與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ組術(shù)后與術(shù)前比較,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨NYHA心功能分級(jí)的增高,即心功能狀態(tài)的下降,Scr逐漸升高,而GFR及Ccr逐漸減低。Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后CIN的發(fā)生率分別為12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ組的1.88%、2.94%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心功能不全的患者,有效心排血量不能滿足的機(jī)體需要,機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)減少腹腔臟器血流,腎血管收縮,腎血流的下降,術(shù)前可能存在代償期的腎功能不全,應(yīng)用對(duì)比劑后,可能會(huì)產(chǎn)生以下影響：容量負(fù)荷可能導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重,心功能進(jìn)一步下降；對(duì)比劑對(duì)腎小管、腎小球的直接損害,導(dǎo)致腎功能下降；對(duì)比劑炎性刺激,相應(yīng)的炎性因子的釋放對(duì)腎臟造成損害等。有研究顯示［3］,無(wú)基礎(chǔ)腎臟病變的心力衰竭患者,已經(jīng)存在腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的代償期的腎功能異常；心力衰竭的嚴(yán)重程度,與腎功能損傷呈正相關(guān)。所以心腎交互影響,心功能、腎功能的減退相關(guān)。

CIN是繼灌注不足、腎毒性藥物引起院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三位主要原因,占醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%。多數(shù)高齡的冠心病患者合并心功能不全,而心功能不全是CIN的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,本研究顯示NYHAⅢ級(jí)以上的患者,PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率可高達(dá)15%,值得重視。通過(guò)術(shù)前簡(jiǎn)單易行的NYHA心功能分級(jí),識(shí)別高?；颊?術(shù)前做好預(yù)防措施,取得最佳的治療效果。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.094

2016-06-24］

450000 鄭州市第七人民醫(yī)院 ICU

208例確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病,冠脈造影結(jié)果顯示單支或以上血管狹窄>80%,需擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)患者,根據(jù)NYHA的心功能分級(jí),將患者分為Ⅰ組(心功能Ⅰ級(jí),53例)、Ⅱ組(心功能Ⅱ級(jí),68例)、Ⅲ組(心功能Ⅲ級(jí)， 47例)和Ⅳ組(心功能Ⅳ級(jí),40例)。四組患者均進(jìn)行PCI術(shù),對(duì)比劑選用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯370)。觀察對(duì)比劑優(yōu)維顯370對(duì)四組心功能患者的腎功能基本參數(shù)的影響。結(jié)果術(shù)前,四組患者血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)及肌酐清除率(Ccr)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后Scr、GFR、Ccr與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ組術(shù)后與術(shù)前比較,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨NYHA心功能分級(jí)的增高,即心功能狀態(tài)的下降,Scr逐漸升高,而GFR及Ccr逐漸減低。Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)生率分別為12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ組的1.88%、2.94%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論心功能NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者,PCI術(shù)后的腎功能明顯下降,CIN的發(fā)生率明顯增高。