錢新宇 潘月龍

●綜 述

惡性黑色素瘤免疫治療現(xiàn)狀

錢新宇 潘月龍

惡性黑色素瘤是一種具有高度侵襲性的腫瘤類型，早期就容易通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移，總體5年生存率低于10%，晚期惡性黑色素瘤5年生存率僅為5%左右，屬于最難有效治療的惡性腫瘤之一。與其惡劣的生物學(xué)行為似乎有些相悖的是惡性黑色素瘤往往表現(xiàn)出較好的抗原性和免疫原性[1-2]，例如：黑色素瘤的原發(fā)部位常常出現(xiàn)強(qiáng)烈的淋巴細(xì)胞浸潤，進(jìn)而導(dǎo)致部分甚至完全的腫瘤緩解；白癜風(fēng)的出現(xiàn)是黑色素瘤患者預(yù)后良好的標(biāo)志[3]；免疫治療在惡性黑色素瘤的長期治療實(shí)踐中取得了肯定療效[4-5]?；谶@些特性，惡性黑色素瘤被認(rèn)為是免疫原性腫瘤的最佳代表，同時，免疫治療也被認(rèn)為是惡性黑色素瘤治療的基石。隨著易普利單抗（Ipilimumab）和納武單抗（Nivolumab）等免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物在臨床試驗(yàn)中的巨大成功，惡性黑色素瘤的免疫治療越來越受人關(guān)注，甚至引發(fā)了整個腫瘤領(lǐng)域的免疫治療熱潮。本文擬對近年來惡性黑色素瘤免疫治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供一定的幫助。

1 細(xì)胞因子

目前應(yīng)用于惡性黑色素瘤臨床治療的細(xì)胞因子主要包括IL-2和IFN兩類，屬于細(xì)胞免疫系統(tǒng)分泌的小分子蛋白。IL-2是輔助型T淋巴細(xì)胞活化產(chǎn)生的細(xì)胞因子，其作用主要表現(xiàn)在刺激自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖和活化，并增強(qiáng)其抗腫瘤活性。大劑量IL-2（HD IL-2）被認(rèn)為是首個用于黑色素瘤的免疫療法，美國FDA于1998年批準(zhǔn)其用于不可切除的惡性黑色素瘤。所謂HD IL-2療法是指IL-2 600 000～720 000U/ kg，靜脈給藥，1次/8h，共14次，予治療的d1～5給藥，休息6～9d開始第2個療程。文獻(xiàn)表明HD IL-2總有效率為12%～21%，其中完全緩解（CR）約為6%，CR患者往往可獲得長期緩解，約50%患者持續(xù)緩解時間長達(dá)5年，提示部分CR的患者具有可治愈性[4]。盡管該方案充分發(fā)揮了IL-2的抗腫瘤作用，但也存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要包括嚴(yán)重低血壓、肺水腫、因全身水腫導(dǎo)致的體重增加和腎功能不全、缺氧、心律失常、疲勞等[6]。腫瘤免疫治療學(xué)會（SITC）推薦大劑量IL-2為體力狀態(tài)（performance status，PS）評分好且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的BRAF野生型的Ⅳ期黑色素瘤的一線治療[7]。從國內(nèi)的臨床實(shí)踐來看，極少有惡性黑色素瘤的患者采用HD IL-2療法。主要是受制于中國人的體質(zhì)及前面提到的嚴(yán)重的不良反應(yīng)，特別是嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏綜合征，其極度兇險(xiǎn)性以及處置要求的相對專業(yè)性導(dǎo)致病死率很高，阻礙了HD IL-2療法的臨床應(yīng)用。另外，越來越多的研究提示，HD IL-2療法所獲得的CR患者長期生存并非其特有的，有可能是免疫治療共同的特征，再加上新的較低不良反應(yīng)的免疫治療藥物和方法的問世，HD IL-2療法在惡性黑色素瘤的治療上的地位有可能被進(jìn)一步削弱。黑色素瘤患者的遺傳背景會影響到IL-2的療效，近期文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)母細(xì)胞瘤鼠肉瘤病毒（NRAS）突變患者預(yù)測IL-2治療將獲得更好的效果[8]?；蚍中秃筮x擇性地應(yīng)用IL-2治療，進(jìn)一步提高有效率、減少治療相關(guān)性死亡，將是IL-2在黑色素瘤治療領(lǐng)域擺脫窘境，重新確立地位的可能選擇。

IFN具有多種生物學(xué)活性。應(yīng)用于黑色素瘤治療的主要是IFN-α，特別是IFN-α2b。其主要通過抗增殖、誘導(dǎo)分化，修飾腫瘤細(xì)胞抗原、促進(jìn)機(jī)體識別相關(guān)抗原和清除腫瘤細(xì)胞，以及抗血管生成等作用達(dá)到治療效果。中低劑量的IFN已被證實(shí)對惡性黑色素瘤無明確治療價值，不能提高患者無病生存率、無復(fù)發(fā)生存率和總生存率。只有大劑量IFN（HDI）治療可延長黑色素瘤切除術(shù)后高危患者的無復(fù)發(fā)生存時間，提高總生存率。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦HDI（2 000 wiu/m2d1～5×4周，1 000wiu/m2tiw×48周）為惡性黑色素瘤高?；颊咝g(shù)后輔助治療方案，中國黑色素瘤診治指南同時推薦了中國患者治療經(jīng)驗(yàn)：1 500wiu/m2d1～5× 4周，900wiu tiw×48周，治療強(qiáng)度下調(diào)，使其具有更好的耐受性，但較國外標(biāo)準(zhǔn)劑量療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，5年新型長效干擾素α2b（Peg-IFN-α2b）方案也已經(jīng)被批準(zhǔn)用于Ⅲ期惡性黑色素瘤術(shù)后輔助治療，相比HDI更易耐受，療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但HDI治療對晚期惡性黑色素瘤缺乏療效，不推薦用于進(jìn)展期黑色素瘤治療。不僅如此，近期KellyM.McMasters等[9]一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照Ⅲ期研究發(fā)現(xiàn)僅單個前哨淋巴結(jié)（SLN）陽性的患者，無法從HDI輔助治療中獲益，而對于病理及免疫組化陰性但RT-PCR陽性的患者，淋巴結(jié)清掃術(shù)（CLND）及CLND＋HDI均無法延長總生存期，提示HDI輔助治療的獲益人群可能比較有限，結(jié)合HDI較高的不良反應(yīng)發(fā)生率（3級毒性反應(yīng)67%），指南的推薦存在進(jìn)一步優(yōu)化的可能。但是由于Ipilimumab在黑色素瘤輔助治療上表現(xiàn)出的較高的藥物相關(guān)性死亡，HDI的地位目前還不可動搖。

2 疫苗

腫瘤疫苗旨在通過激發(fā)腫瘤特異性T淋巴結(jié)細(xì)胞來增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)識別與殺傷腫瘤細(xì)胞能力。主要分為腫瘤抗原疫苗和細(xì)胞疫苗兩大類。該領(lǐng)域最成功的典型非Sipuleucel-T莫屬，它是全球第一個被FDA批準(zhǔn)的腫瘤疫苗，2010年4月批準(zhǔn)用于治療無癥狀或癥狀輕微的轉(zhuǎn)移性去勢治療無效的前列腺癌。Kantoff等[10]在臨床研究中，將512例對去勢治療無效的晚期轉(zhuǎn)移性前列腺患者隨機(jī)分成兩組，一組患者接受Sipuleucel-T治療，另一組接受安慰劑。結(jié)果提示：與安慰劑組相比治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對下降了22%（P=0.03），中位總生存期（overall survival，OS）延長了4.1個月（25.8個月vs21.7個月），這一結(jié)果極大鼓舞了腫瘤疫苗治療研究。

但是，疫苗治療在黑色素瘤治療領(lǐng)域卻沒有獲得突破性進(jìn)展。2010年報(bào)道了一種針對腫瘤-睪丸、MAGE-A3抗原的蛋白疫苗——特異性腫瘤免疫治療（ASCI），其在針對不能手術(shù)切除的Ⅲ期或Ⅳ期惡性黑色素瘤患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中顯示了良好的前景[11]，但在之后的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中均未能獲得陽性結(jié)果，無法顯著延長黑色瘤患者的無進(jìn)展生存期，是否能讓黑色瘤患者的某個亞群受益尚需期待進(jìn)一步研究結(jié)果。另外一個治療黑色素瘤的腫瘤疫苗藥物Allovectin的Ⅲ期臨床研究也因未能達(dá)到其預(yù)期目標(biāo)而宣告失敗?？偟膩碚f，黑色素瘤疫苗治療尚需時日。

3 溶瘤病毒（Talimogene laherparepvec，T-VEC）

T-VEC在惡性黑色素瘤治療領(lǐng)域的突破被認(rèn)為是2015年度腫瘤免疫治療十大進(jìn)展之一。T-VEC由1型單純孢疹病毒（HSV-1）經(jīng)過程改造而獲得的。其作用機(jī)制主要通過特異性感染腫瘤細(xì)胞，并在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，導(dǎo)致宿主腫瘤細(xì)胞溶解和死亡。與此同時，死亡細(xì)胞釋放出的大量病毒顆粒產(chǎn)生級聯(lián)效應(yīng)，放大溶瘤效果。腫瘤細(xì)胞的崩解，釋放出腫瘤源性抗原和GM-CSF入血，誘導(dǎo)全身的抗腫瘤免疫反應(yīng)，增強(qiáng)疫苗的抗腫瘤效果。OPTiM等[12]研究共招募了436例發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或有不可切除區(qū)域的黑色素瘤患者，其中295例患者接受T-VEC治療，141例患者接受GM-CSF治療。研究的主要終點(diǎn)是持續(xù)緩解率（DRR），即從最初12個月內(nèi)開始持續(xù)時間超過6個月的CR率+部分緩解（PR）率；次要終點(diǎn)包括總生存和總緩解率。臨床研究結(jié)果顯示T-VEC組DRR顯著高于GM-CSF組（16.3%vs 2.1%，P＜0.001）。其中，在持續(xù)緩解的患者中，29.1%的患者獲得持續(xù)CR，其余患者獲得持續(xù)PR。T-Vec組有更高的總緩解率（26.4%vs 5.7%，P＜0.001）?？傮w上來看，T-VEC組中共有32例（10.8%）患者獲得CR，而GM-CSF組中CR患者僅有1例（＜1%）。OS分別為23.3個月和18.9個月（HR=0.79，P=0.051），雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已經(jīng)體現(xiàn)了一定的趨勢性特征。2015年10月27日，F(xiàn)DA根據(jù)該項(xiàng)研究結(jié)果批準(zhǔn)了T-VEC（Imlygic）用于首次手術(shù)后復(fù)發(fā)的黑色素瘤患者不可切除的皮膚、皮下和淋巴結(jié)病灶的局部治療。這是首個獲得FDA批準(zhǔn)的溶瘤病毒類治療藥物。T-VEC最常見的不良反應(yīng)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及流感樣癥狀等，但總體不良反應(yīng)可控。研究者同時指出由于該治療藥物使用的是活的基因修飾的單純皰疹病毒，存在感染皰疹病毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此禁用于孕婦和免疫受損的患者。T-VEC顯著的臨床療效為惡性黑色素瘤的免疫治療開辟了一片全新的天地，期待其與其它藥物或治療手段的聯(lián)合應(yīng)用能獲得更佳的臨床試驗(yàn)結(jié)果。

4 過繼性細(xì)胞免疫治療（adoptive cell therapy，ACT）

4.1 腫瘤浸潤T淋巴細(xì)胞 (tumor infiltrating lymphocytes，TIL） TIL是從腫瘤組織分離得到的，經(jīng)過細(xì)胞因子比如IL-2誘導(dǎo)可體外培養(yǎng)并大量擴(kuò)增的淋巴細(xì)胞。目前幾乎所有有關(guān)TIL治療的研究都在關(guān)注黑色素瘤，其在黑色素瘤的療效令人矚目。1986年Rosenberg等[13]在Science發(fā)表的研究，開創(chuàng)性使用自體TIL聯(lián)合環(huán)磷酰胺在小鼠模型中可使黑素瘤轉(zhuǎn)移灶消退。1988年Rosenberg等[14]報(bào)道了TIL治療人類轉(zhuǎn)移性黑色素瘤療效。首先是通過靜脈使用環(huán)磷酰胺預(yù)先清除患者的淋巴細(xì)胞，再進(jìn)行TIL靜脈回輸，同時聯(lián)合IL-2，以促進(jìn)抗腫瘤T細(xì)胞存活和擴(kuò)增。該研究共入組20例轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，12例患者達(dá)到了PR或CR。2008年該研究團(tuán)隊(duì)采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合氟達(dá)拉濱清除體內(nèi)的免疫細(xì)胞，然后將體外擴(kuò)增TIL回輸，獲得了51.4%的緩解率，平均緩解期達(dá)11.5個月[15]。2011年該研究團(tuán)隊(duì)采用全身照射（total body irradition，TBI）聯(lián)合化療（環(huán)磷酰胺+氟達(dá)拉濱）的方法徹底清除患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞然進(jìn)行TIL回輸，結(jié)果顯示，化療+TIL組43例黑色素瘤患者客觀緩解率（objective response rate，ORR）為49%，化療+2Gy TBI+TIL組25例黑色素瘤患者ORR為52%，化療+12Gy TBI+TIL組25例黑色素瘤患者ORR為72%；3組的CR率分別為12%、20%、40%[16]。這是迄今為止報(bào)道的療效最顯著的過繼免疫治療方法。但在接受12Gy TBI組中約1/3的患者會出現(xiàn)血栓性微血管病變的并發(fā)癥，發(fā)生時間多在接受治療后的4～12個月[17]。該不良反應(yīng)也應(yīng)引起關(guān)注。有研究顯示，TIL在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤治療中的ORR為50%，CR約20%，當(dāng)然，由于TIL細(xì)胞制備的特殊性，深入該領(lǐng)域的研究團(tuán)隊(duì)相對較少，該領(lǐng)域內(nèi)的研究尚缺乏令人信服的設(shè)計(jì)合理的大樣本多中心隨機(jī)臨床研究，但是這并不妨礙有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去做更多有益的嘗試。最新臨床研究還提示：肢端、黏膜或BRAF突變的患者更能通過TIL治療獲益，既往使用過免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者療效欠佳。

4.2 基因修飾的T細(xì)胞 T細(xì)胞受體（TCR）基因修飾的T細(xì)胞和嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）是當(dāng)前過繼性細(xì)胞免疫中兩大最新的技術(shù)。

TCR基因修飾的T細(xì)胞是將運(yùn)用基因轉(zhuǎn)染技術(shù)構(gòu)建好的腫瘤抗原特異性TCR，通過病毒載體等方法轉(zhuǎn)入T細(xì)胞，體外大量擴(kuò)增后回輸患者，進(jìn)而發(fā)揮特異性的抗腫瘤效應(yīng)。目前研究較多的靶抗原有：紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1（New York oesophageal squamous cell carcinoma-1，NY-ESO-1）、T細(xì)胞識別的黑素瘤抗原1（melanoma antigen recognized by T cells 1，MART-1）、黑素瘤抗原A3（melanoma antigen A3，MAGE-A3）和糖蛋白100（glycoprotein 100，gp100）等。第1個針對NYESO-1基因采用TCR基因修飾治療惡性黑色素瘤的臨床試驗(yàn)結(jié)果于2011年發(fā)表在Journal of Clinical Oncology上。該試驗(yàn)入組了11例黑色素瘤患者，其中5例黑色素瘤患者在治療后癥狀改善，2例CR且持續(xù)時間1年以上，顯示了良好的應(yīng)用前景[18]。需要指出的是該方法受制于能否獲得可特異性識別腫瘤抗原的TCR，既與實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平相關(guān)，也與腫瘤本身抗原表達(dá)情況相關(guān)，因此很難在黑色素瘤患者群中廣泛開展。

CAR-T技術(shù)是近年來發(fā)展非常迅速的一種過繼性細(xì)胞免疫治療技術(shù)，在血液腫瘤中已經(jīng)獲得了令人矚目的成功。該技術(shù)是將能識別某種腫瘤抗原的抗體的抗原結(jié)合部與CD3ζ或FcεRIγ的胞內(nèi)部分在體外偶聯(lián)為一個嵌合蛋白，通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的方法轉(zhuǎn)染患者的T細(xì)胞，使其表達(dá)嵌合抗原受體，激活其抗原特異性識別能力。目前，CAR的信號域已從第一代的單一信號分子發(fā)展為包含CD28、4-1BB等共刺激分子的多信號結(jié)構(gòu)域（第2、3代），并且在進(jìn)一步發(fā)展中。雖然CAR-T治療在血液系統(tǒng)腫瘤中顯示了良好的應(yīng)用前景，但在實(shí)體瘤中，CAR-T的進(jìn)展仍然十分有限，該技術(shù)同樣面臨腫瘤特異性抗原選擇的復(fù)雜問題，在黑色瘤中的研究大多也處于臨床前研究階段，以NY-ESO-1抗原為靶點(diǎn)的CAR-T在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中觀察到了一定的療效[19]，期待更有說服力的臨床研究結(jié)果。另外，在CAR-T的治療過程中，也出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子風(fēng)暴，表現(xiàn)為低血壓、呼吸困難、譫妄、神經(jīng)毒性等，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡，或者需要重癥監(jiān)護(hù)，應(yīng)引起重視。

5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)療法是一類通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性來提高抗腫瘤免疫反應(yīng)的治療方法。所謂的免疫檢查點(diǎn)其實(shí)是免疫系統(tǒng)中的抑制性通路，它們本來的作用是為了避免自身過度免疫，但在腫瘤患者中免疫檢查點(diǎn)卻與腫瘤的免疫逃逸息息相關(guān)。免疫檢查點(diǎn)通路由配體/受體相互作用來調(diào)控，因此與此相關(guān)的蛋白均可成功免疫檢查點(diǎn)抑制劑的潛在靶點(diǎn)。細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）是第1個應(yīng)用于臨床的T細(xì)胞免疫檢查點(diǎn)，其次是程序性死亡受體1（programmed death 1，PD-1）與其配體PD-L1。近年來以CTLA-4單抗和PD-1/PDL1單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在黑色素免疫治療領(lǐng)域取得了令人鼓舞的研究成果，顯示了強(qiáng)大的抗腫瘤效應(yīng)，體現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。

CTLA-4主要表達(dá)于T細(xì)胞表面，是其活性的負(fù)性調(diào)節(jié)蛋白。CTLA-4單抗的作用機(jī)制是特異性地結(jié)合CTLA-4，阻斷其與B7的相互作用，恢復(fù)CD28/B7共刺激信號，從而恢復(fù)T細(xì)胞的免疫活性。目前常見的CTLA-4單抗主要有Ipilimumab和Tremelimumab。

Ipilimumab已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)在一線、一線聯(lián)合化療、二線治療進(jìn)展期黑色素瘤中具有明確療效，能顯著延長患者的總生存期，Tremelimumab也取得了相似的臨床研究結(jié)果。一項(xiàng)隨機(jī)對照Ⅲ期入組了502例初治的進(jìn)展期惡性黑色素瘤患者，隨機(jī)分入Ipilimumab+氮烯咪胺組（250例）和Ipilimumab+安慰劑組（252例）。臨床試驗(yàn)結(jié)果提示：兩組5年生存率分別為18.2%、8.8%（P=0.002）。生存曲線平臺都出現(xiàn)在治療的第3年。該研究結(jié)果表明Ipilimumab可使晚期黑色素瘤長期獲益[20]。正因?yàn)槠湓谇笆鲱I(lǐng)域的良好表現(xiàn)，Ipilimumab在黑色素瘤輔助治療中的臨床研究被報(bào)以很大的期望。Ⅲ期臨床結(jié)果顯示[21]：與安慰劑相比，Ipilimumab可將Ⅲ期或可手術(shù)的Ⅳ期惡性黑色素瘤患者的無復(fù)發(fā)生存率（RFS）提高近9個月（26.1個月vs 17.1個月）；3年RFS為46.5%，與HDI相比提高了4.5%。2015年10月，美國FDA批準(zhǔn)Ipilimumab用于治療Ⅲ期的皮膚黑色素瘤患者的術(shù)后輔助治療,成為近20年來黑色素瘤患者輔助治療的首個新治療方法。但是該臨床研究中Ipilimumab表現(xiàn)出了較大的不良反應(yīng)，過高的藥物相關(guān)性致死事件是輔助治療的患者無法完全接受的，因此，Ipilimumab想要完全取代HDI成為惡性黑色素瘤術(shù)后輔助治療的最佳選擇仍有很長的路要走。

PD-1也主要表達(dá)于T細(xì)胞表面，也可表達(dá)于B細(xì)胞及單核細(xì)胞表面，是一種抑制性受體，其配體為PDL1和PD-L2（B7-H1和B7-H2）。與配體結(jié)合活化后，可導(dǎo)致T細(xì)胞失能、耗竭或死亡。PD-1單抗可通過特異性阻斷者PD-1的活化，恢復(fù)患者T細(xì)胞活性發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)。

Nivolumab是美國施貴寶公司研發(fā)的IgG4單克隆抗體，2014年獲批用于治療晚期不可切除的黑色素瘤患者，是全球首個獲批的PD-1抑制劑。2014年ASCO會議上Hodi教授報(bào)道了Ⅰ期臨床研究（BMS-936558）數(shù)據(jù)，對于未接受過Ipilimumab治療的晚期黑色素瘤患者，ORR達(dá)28%，中位無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）9.7個月，中位OS為20.3個月，1、2、3年生存率分別為63%、48%和42%。亞組分析發(fā)現(xiàn)Nivolumab療效與腫瘤組織PD-L1表達(dá)相關(guān)，PD-L1陽性患者中位PFS約9.1個月，顯著高于陰性患者的1.9個月，提示腫瘤組織PD-L1的表達(dá)可能是預(yù)測療效指標(biāo)。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為免疫介導(dǎo)腸炎、肝炎、甲狀腺功能異常等，Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示其免疫相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率約為14%，較Ipilimumab25.2%的歷史數(shù)據(jù)明顯減輕，其中3～4級不良反應(yīng)發(fā)生率約5%[22]。在剛剛結(jié)束的2016年the American Association for Cancer Reseach（AACR）大會上Hodi教授報(bào)道了該臨床試驗(yàn)長期隨訪的生存數(shù)據(jù)，該研究是目前PD-1治療試驗(yàn)中隨訪時間最長的研究，4年和5年總生存率分別為35%、34%。生存曲線平臺都出現(xiàn)在治療的3～4年，此時即使停止治療，治療反應(yīng)仍持續(xù)存在。因此，持續(xù)治療反應(yīng)是免疫治療最驚艷的結(jié)果，與靶向和化療短時間耐藥截然不同，免疫系統(tǒng)對腫瘤的治療作用具有記憶效應(yīng)，且不會產(chǎn)生耐藥性，使人們看到腫瘤治愈的希望。

Pembrolizumab是另外一種PD-1高親和力的IgG4單克隆抗體。最新研究報(bào)道KEYNOTE-001試驗(yàn)655例晚期黑色素瘤患者接受Pembrolizumab治療長期隨訪結(jié)果，Pembrolizumab表明對晚期惡性黑色素瘤總體有效率可達(dá)33%，CR達(dá)6%，12個月的PFS率為35%，中位OS為23個月，1年和2年生存率分別為66%、49%。與Nivolumab相似，較Ipilimumab提高約20%，較標(biāo)準(zhǔn)化療藥物DTIC提高約40%。研究還提示Pembrolizumab越早使用可能獲得更大受益，一線使用CR高達(dá)13.5%，ORR高達(dá)45.1%，12個月的PFS為52%，中位 OS為31個月，1年和2年生存率分別為73%、60%。該試驗(yàn)結(jié)果確立了Pembrolizumab在一線治療中的地位[23]。與Nivolumab相似，Pembrolizumab的療效也與患者腫瘤組織PD-L1表達(dá)密切相關(guān)，陽性表達(dá)是良好的療效預(yù)測指標(biāo)，但與BRAF突變狀況無明顯相關(guān)性。因此，對于BRAF突變狀況不明PD-L1陽性的晚期惡性黑色素瘤患者Pembrolizumab可作為首選藥物。Pembrolizumab 3～4級不良反應(yīng)發(fā)生率約 14%，與Nivolumab相似，主要表現(xiàn)為結(jié)腸炎（7%）和肝炎（3%）等，但仍相對可控。

PD-L1單抗的作用機(jī)制是特異性與PD-L1結(jié)合，阻斷其與PD-1的相互作用，進(jìn)而抑制PD-1活化，提高T細(xì)胞活性。臨床結(jié)果提示PD-L1單抗BMS-936559和MPDL3280A在晚期黑色素瘤中ORR分別為17%和26%。由于PD-1存在兩個功能配體：PD-L1和PD-L2，所以僅拮抗PD-L1可能無法完全阻斷PD-1的活化，這就解釋了為什么PD-L1單抗的臨床療效遠(yuǎn)不及PD-1單抗顯著。當(dāng)然，其不良反應(yīng)的發(fā)生率約9%，相應(yīng)降低。因不良反應(yīng)相對較低，有研究者將PD-L1單抗與多個分子靶向藥物比如BRAF抑制劑、MEK抑制劑等聯(lián)合使用，相關(guān)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

CTLA-4單抗和PD-1單抗那個效果更好？一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)[24]解答了這個問題，該試驗(yàn)入組834例晚期黑色素瘤患者，按照1∶1∶1隨機(jī)分為3組：Pembrolizum－ab每2周方案組、Pembrolizumab每3周方案組和Ipilimumab方案組。主要終點(diǎn)是無進(jìn)展生存期和總體生存期。研究結(jié)果顯示，6個月無進(jìn)展生存率分別為47.3%、46.4%和26.5%；12個月總生存率分別為74.1%、74.1%和58.2%；反應(yīng)率分別為33.7%、32.9%和11.9%，3個指標(biāo)在Pembrolizumab方案較Ipilimumab方案均獲得陽性結(jié)果，P＜0.001。3～5級治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率在Pembrolizumab組較低（分別為13.3%，10.1%），Ipilimumab組19.9%，說明Pembrolizumab在療效上優(yōu)于Ipilimumab，且不良反應(yīng)更低。

雖然單一免疫檢查點(diǎn)抑制劑在惡性黑色素瘤治療領(lǐng)域已經(jīng)取得了突破性進(jìn)展，但療效仍然不十分令人滿意。某些研究者將針對不同免疫檢查點(diǎn)的兩種抑制劑聯(lián)用，希望能取得更好的治療效果。一項(xiàng)晚期黑色素瘤一線治療的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示[25]：Ipilimumab+ Nivolumab組，Ipilimumab+安慰劑組按照2∶1比例入組，ORR分別為61%、11%，CR分別為22%、0。值得關(guān)注的是，22%的患者在Ipilimumab和Nivolumab聯(lián)合治療后腫瘤CR，這樣的結(jié)果已經(jīng)較以往單獨(dú)使用的療效有了明顯的提高。但不可忽視的是，聯(lián)合用藥帶來的嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其3～4級藥物相關(guān)性不良反應(yīng)率高達(dá)54%，較單藥（24%）明顯增高。隨后的臨床試驗(yàn)又進(jìn)一步證實(shí)，Ipilimumab+Nivolumab聯(lián)合治療優(yōu)于兩個單抗單用。結(jié)果提示：Ipilimumab+Nivolumab聯(lián)合組、Ipilimumab組、Nivolumab組的PFS分別為11.5、2.9、6.9個月。亞組分析，PD-L1陽性的患者，聯(lián)合組的PFS是14個月；PD-L1陰性的患者中，聯(lián)合組的PFS是11.2個月，Opdivo組是5.3個月；3～4級藥物相關(guān)性不良反應(yīng)率3組分別為55.0%、27.3%、16.3%[26]。因此，聯(lián)合用藥療效與風(fēng)險(xiǎn)并存，如何使用還需結(jié)合臨床實(shí)際情況，因地制宜，因人而異。

此外，還有眾多針對不同免疫檢查點(diǎn)的抑制劑正在進(jìn)行臨床前或者早期的臨床研究，例如針對CD40、CD137、OX40、LGA-3、TIM-3等的抑制劑，總的來說取得了一定療效，具有一定前景，但還沒有涌現(xiàn)出類似CTLA-4、PD-1/PD-L1這樣療效確切的靶點(diǎn)。

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2016-04-19）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省科技廳公益項(xiàng)目（2014C33119），杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20130633B07），杭州市衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2013A02）

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